Эфективность Аритмила при фибриляции предсердий в восстановлении синусового ритма (укр)

На сьогодні проблема превентивного антиаритмічного лікування фібриляції передсердь (ФП) має значну актуальність. Щоб вирішити цю проблему, дослідникам треба відповісти на ряд основних запитань: яким антиаритмічним препаратам (ААП) необхідно віддавати

На сьогодні проблема превентивного антиаритмічного лікування фібриляції передсердь (ФП) має значну актуальність. Щоб вирішити цю проблему, дослідникам треба відповісти на ряд основних запитань: яким антиаритмічним препаратам (ААП) необхідно віддавати перевагу в кожному конкретному випадку при тривалому антиаритмічному лікуванні? Які з них найбільш безпечні? Вирішення цих питань дасть можливість уникнути емпіричного підходу до підбору тривалої антиаритмічної терапії (ААТ) ФП, підвищить ефективність превентивного лікування.

При тривалому превентивному лікуванні ФП слід пам’ятати, що:

1. ефективність лікування визначається зниженням частоти, тривалості та важкості рецидивів;
2. ААП можуть попереджувати рецидиви ФП, але більшість з них мають не однакову ефективність;
3. призначення ААП повинно бути індивідуальним і базуватися на безпечності застосування.

Таке перенесення уваги з антиаритмічної на аритмогенну дію ААП відразу привернуло погляди дослідників до аміодарону — препарату з мінімальним аритмогенним ефектом. Ціла серія досліджень, проведених упродовж останніх років, продемонструвала безпечність застосування аміодарону при серцевій недостатності (СН) та інфаркті міокарда (ІМ). Було доведено, що препарат суттєво зменшує ризик раптової смерті. У 1997 році опубліковано аналіз 13 рандомізованих контрольованих досліджень ефективності профілактичного прийому аміодарону у хворих з перенесеним ІМ (8 досліджень) та з СН (5 досліджень).

Метааналіз цього дослідження грунтувався на оцінці індивідуальних даних 6553 пацієнтів. Із них 89% хворих, охоплених аналізом, перенесли ІМ. В усіх дослідженнях аміодарон застосовували в помірних дозах — від 150 до 400 мг/добу (здебільшого — 200 мг/добу). Згідно з результатами аналізу, аміодарон знижував частоту аритмічної/раптової смерті на 29%, загальна смертність у цілому вірогідно зменшилась на 13% (р=0,03). Не було відмічено різниці в ефективності аміодарону у хворих із СН та тих, які перенесли ІМ. Автори метааналізу зробили такий висновок: профілактичне застосування аміодарону знижує частоту аритмічної/раптової смерті в пацієнтів із підвищеним ризиком, які перенесли ІМ чи мають СН, та призводить до зниження загальної смертності на 13%.

Отже, є переконливі докази здатності аміодарону зменшувати частоту раптової смерті та загальну смертність. Тому аміодарон — препарат вибору у хворих, які перенесли ІМ при застійній СН саме тому, що в них він зменшує ризик раптової смерті (S. Levy, 1994; B.N. Singh, 1997; E.N. Prystowsky, 1998).

Враховуючи це, метою нашого дослідження було вивчення антиаритмічної ефективності та безпеки застосування вітчизняного препарату Аритміл (аміодарону гідрохлорид виробництва Борщагівського хімфармзаводу, Україна) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС), ускладнену частими рецидивами ФП.

Матеріали і методи дослідження

Нами проведено обстеження та лiкування 20 хворих на IХС (постінфарктний та дифузний кардіосклероз, стенокардія напруження І-ІІІ ФК) та гіпертонічну хворобу (ГХ), ускладнену персистуючою ФП або частими нападами ФП у пацієнтів віком 44-68 рокiв. Діагноз ФП встановлювали на основі скарг, анамнезу, клінічних ознак і електрокардіографічних даних: відсутність зубця Р, наявність f-хвиль, різна тривалість інтервалу R-R, електрична альтернація зубця R. Частими вважалися напади, які виникали 1-3 рази на місяць (Ю. Ю. Бредікіс, 1984). У розробку не включали хворих із гострим ІМ, нестабільними формами стенокардії, кардіоміопатіями, вадами серця, з ознаками СН ІІБ-ІІІ стадій за класифікацією Стражеска-Василенка з доповненнями Українського наукового товариства кардіологів (2001). Усiх хворих госпiталiзовано до кардіологічного відділення № 2 МКЛ № 1 м. Вінниці (база кафедри госпiтальної терапiї № 2 Вінницького національного медичного унiверситету iм. М. I. Пирогова). У дослідження увійшли тiльки тi хворi, які отримували Аритміл у загальноприйнятих дозах.

Усі хворі підлягали ретельному клінічному, інструментальному та лабораторному дослід-женню. Проводилось ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження та Холтерівське моніторування ЕКГ з аналізом варіабельності серцевого ритму до та після (через 2 місяця) призначеного лікування.

Прояви стенокардії напруження, ускладненої персистуючою формою ФП, спостерігались у 7 (35%) хворих, у 6 (30%) був діагностований постінфарктний кардіосклероз. Дифузний кар-діосклероз спостерігали у 14 (70%) пацієнтів. ІХС у поєднанні з ГХ визначалась у 13 (65%) хворих. Вiдомо, що виникнення ФП призводить до розвитку або збiльшення ознак хронiчної серцевої недостатностi (ХСН). Серед обстежених хворих у 12 (60%) пацієнтів визначалась ХСН І стадії, у 8 (40%) — ХСН ІІА стадії.

Серед обстежених хворих було 16 чоловiків та 4 жiнки. Їх вiк у середньому становив 52,75±0,74 роки.

У 7 (35%) обстежених хворих була виявлена екстрасистолiчна аритмiя, у 3 (15%) — порушення провідності по одній із ніжок пучка Гiса. Частіше вказані порушення серцевого ритму та провід-ності спостерігались у хворих, які перенесли ІМ. Наявність таких порушень серцевого ритму та провідності враховували при прогнозуванні розвитку проаритмогенних ефектів на фоні проведеної антиаритмічної терапії.

Для визначення стану центральної та внутрішньосерцевої гемодинаміки реєстрували ЕхоКГ в М- та В-режимах. ЕхоКГ-дослідження проводили згiдно із загальноприйнятою методикою М. М. Мухарлямова і співавт. (1987).

Для превентивної антиаритмічної терапії ми використовували Аритміл (перший прийом — 200 мг, другий — 400 мг, третій — 400 мг) шляхом прискореного насичення організму препаратом у 20 хворих у дозі 1000 мг/добу протягом 5 днів, потім 600 мг/добу — 5 днів, потім 400 мг/добу 5 днів, підтримуюча доза для тривалого прийому становила 200 мг/добу (з перервою кожного тижня на 2 дні).

Результати дослідження та їх обговорення

У 14 (70%) обстежених спостерігалося суттєве збільшення кінцевого систолічного (КСР) та кінцевого діастолічного (КДР) розмірів лівого шлуночка (ЛШ). У 6 (30%) хворих КСР та КДР були в межах норми. Практично в усіх хворих визначалось достовірне збільшення розміру лівого передсердя (ЛП) (табл. 1). У 16 (80%) спостерігалося зниження фракції викиду (ФВ), 14 (70%) хворих — збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ). Таким чином, у більшості обстежених визначали концентричне, ексцентричне та змішане ремоделювання серця та порушення внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки.

Динаміка показників ЕхоКГ-дослідження після проведеного лікування представлена в таблиці 1.

Усі обстежені, крім антиаритмічної терапії, для лікування основного захворювання отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), пролонговані нітрати, діуретики, антиагрегант аспірин у середньотерапевтичних дозах, препарати, які покращують коронарний кровообіг, гемодинамічні зміни та метаболічні процеси в міокарді.

Позитивний ефект — відновлення і стійку стабілізацію синусового ритму — ми отримали у 16 (80%) хворих. У 4 (20%) хворих антиаритмічне лікування Аритмілом було неефективним. Відсутність нормалізації ритму серця ми спостерігали у хворих зі значними морфологічними змінами міокарда, про що свідчили наявність перенесеного ІМ, поєднання ІХС з ГХ, збільшення розміру ЛП, КСР, КДР лівого шлуночка, ММЛШ.

В обстежених хворих після проведеного лікування визначалось недостовірне покращення внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки за даними ЕхоКГ-дослідження. Це проявлялося несуттєвим зменшенням КДР, розміру ЛП, збільшенням ФВ (p>0,05) унаслідок стабілізації синусового ритму. Недостовірність отриманих нами результатів, можливо, можна пояснити нетривалим терміном спостереження за хворими.

Відомо, що відновлення синусового ритму у хворих на ІХС із нападами ФП призводить до позитивних змін центральної та периферічної гемодинаміки, покращує коронарний та церебральний кровообіг. Це сприяє поліпшенню загального і клінічного стану хворих, підвищенню їх працездатності та якості життя (М. С. Кушаковский, 1992; В. И. Денисюк, 1997, 1999).

Здебільшого (91,3%) після стабілізації синусового ритму визначали покращення суб’єктивного стану, що характеризувалося зникненням нападів серцебиття, перебоїв у роботі серця, загального дискомфорту та зменшенням частоти нападів стенокардії.

У більшості хворих прояви ХСН прогресували в період пароксизму ФП, поряд з цим зменшення ознак серцевої декомпенсації після утримання синусового ритму спостерігалось у 14 (70%) хворих. У (20%) обстежених хворих зменшення ознак ХСН не спостерігалося внаслідок збереження частих нападів ФП, що призвело до дестабілізації функціонального стану лівого шлуночка. Ці хворі мали в анамнезі перенесений ІМ та поєднання перенесеного ІМ з ГХ.

Зменшення симптомів ІХС після збереження синусового ритму спостерігалось у 13 (65%) хворих. Воно супроводжувалось зменшенням частоти виникнення нападів стенокардії або їх повним зникненням, нормалізацією патологічних змін сегменту ST на ЕКГ. У 4 (20%) хворих після проведеного лікування стабілізація перебігу ІХС не спостерігалась, оскільки часті напади ФП, як правило, призводили до погіршення коронарного кровообігу. Отже, прогресування ІХС відбувається за рахунок частих нападів аритмії, а стабілізація синусового ритму призводила до покращення перебігу захворювання.

У таблиці 2 наведено показники добового моніторування ЕКГ до та після проведеного лікування. Як видно із наведених даних, у результаті проведеного лікування достовірно зменшувалися середня ЧСС у пасивний період, кількість надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол (p<0,05), що свідчить про високу антиаритмічну ефективність Аритмілу.

Нами також проводилось вивчення варіабельності ритму серця (ВРС), що ілюструє таблиця 3. Дані таблиці 3 свідчать про те, що у хворих до лікування спостерігалась активація симпатичної нервової системи. Після проведеного лікування виявлено статистично достовірне збільшення спектральних показників LF, LF/HF та зменшення HF (p<0,05), що свідчить про активацію парасимпатичної нервової системи. Крім того, у цих хворих спостерігалося достовірне збільшення показника балансу різних відділів вегетативної нервової системи та показників варіаційної пульсометрії (ІН, АМо), p<0,05. Тобто, після проведеного лікуваня визначалося зниження загальної ВРС за добу здебільшого за рахунок зменшення тонусу симпатичної нервової системи, що, у свою чергу, підвищувало частку парасимпатичної нервової системи в загальному спектрі.

Висновки

1. Синусовий ритм при ФП у хворих на ІХС під впливом ААП ІІІ класу Аритмілу, застосованому перорально в прискореному насиченні організму препаратом (1000 мг/добу протягом 5-7 днів), спостерігався у 80% пацієнтів.
2. У переважної більшості хворих на ІХС, ускладнену частими нападами ФП (91,3%), після стабілізації синусового ритму визначалося поліпшення клінічного суб’єктивного статусу, зникнення або зменшення ознак ХСН, клінічних симптомів порушення мозкового кровообігу та стабілізація перебігу ІХС.
3. В обстежених хворих після проведеного лікування визначалося недостовірне покращення внутрішньосерцевої та центральної гемодинаміки за даними ЕхоКГ. Це проявлялось несуттєвим зменшенням КДР, розміру ЛП, збільшенням ФВ, що стало наслідком стабілізації синусового ритму.
4. У хворих на ІХС, ускладнену персистуючою ФП, у результаті проведеного лікування достовірно зменшувались середня ЧСС у пасивний період, кількість надшлуночкових та шлуночкових екстрасистол.
5. Проведене лікування призводило до покращення вегетативної функції серця, зниження загальної ВРС за добу здебільшого за рахунок зменшення тонусу симпатичної нервової системи, що, у свою чергу, підвищувало активність парасимпатичної нервової системи в загальному спектрі.
6. Отримані дані свідчать про те, що Аритміл є ефективним антиаритмічним препаратом у профілактиці й лікуванні персистуючої та часто рецидивуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ІХС.

Література

1. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Ягенський А.В. та ін. Фібриляція передсердь: сучасна класифікація, принципи ведення хворих/ Метод. рекомендації. К., Четверта хвиля, 2001, 32 с.
2. Бредикис Ю.Ю. Тахикардитические нарушения ритма сердца: роль и возможности хирурга // Кардиология, 1984, т. 24, № 12, с. 5-11.
3. Денисюк В.И. Аритмии сердца, резистентные к лечению. Винница,1997, 262 с.
4. Денисюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы и перспективы на рубеже XX-XXI веков. Винница, Логос, 1999, 520 с.
5. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге ХХІ века. СПб, Ижевск, М., 1998, 413 с.
6. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров А.В. Динамика ремоделирования левых отделов сердца у больных, получивших эффективное противорецидивное лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий // Кардиология, 1998, №2, с. 35-42.
7. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. СПбЮ., ИКФ «Фолиант», 1998, 640 с.
8. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. и др. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей в 2 т., М., 1987, т.1, 326 с.
9. Levy S. Amiodarone as a first-line drug in the treatment of atrial fibrillation: the protagonist viewpoint // Cardiovasc. Drugs Ther.- 1994.- Vol. 5, № 5.- Р. 769-771.
10. Prystowsky E.N. Resprectives and controversies in atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. — 1998.- Vol. 82, № 4А.- P. 31-61.
11. Singh B.N. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic role and how to follow a patient on chronic therapy // Clin. Cardiol.- 1997.- Vol. 20, № 7.- P. 608-618.

Читайте также

Аритмии. Давайте разберемся Ишемическая болезнь сердца: сердце, тебе не хочется покоя? Липразид — новый отечественный антигипертензивный препарат Антигистаминные препараты — основа лечения аллергических заболеваний