Клінічні рекомендації CDC щодо ведення пацієнтів, інфікованих вірусом папіломи людини

Проблема папіломавірусної інфекції давно викликає стурбованість спеціалістів, які займаються лікуванням осіб із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. І не тільки у зв'язку із практично цілковитим інфікуванням населення в усіх куточках нашої планети та трудоємкістю лікування з приводу генітальних бородавок.

Насамперед це пов'язано зі встановленням фактів впливу окремих типів вірусу папіломи людини (ВПЛ) на розвиток деяких видів внутрішньоепітеліальних неоплазій. Нині відомо, що у понад 60% жінок з аногенітальними бородавками наявна цервікальна внутрішньоепітеліальна неоплазія в субклінічній формі. Це становить значну загрозу, оскільки вважається, що проникнення ВПЛ у зону перехідного епітелію є фактором ризику розвитку раку шийки матки.

Саме тому ми пропонуємо сьогодні увазі читачів частину нової настанови з надання допомоги особам із захворюваннями, що передаються статевим шляхом (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006), Центру з контролю за захворюваністю і профілактики Сполучених Штатів Америки (CDC) з інфікування ВПЛ.

Заснований у 1946 році, CDC сьогодні є одним з 13 підрозділів Департаменту охорони здоров'я і сфери послуг (Department of Health and Human Services) уряду США. Одним із напрямів діяльності CDC є розробка клінічних рекомендацій щодо ведення пацієнтів з різними захворюваннями.

Попередня редакція цих клінічних рекомендацій датована 2002 роком. За цей період було накопичено багато новітніх даних, отриманих у авторитетних дослідженнях, запроваджено нові фармакологічні засоби та схеми лікування, вдосконалено підходи до діагностики. Тому експерти (а для роботи над рекомендаціями були залучені провідні спеціалісти) виконали відповідну корекцію документа. Сподіваємось, що прагматична спрямованість цього документа стане у нагоді усім медичним працівникам, які надають допомогу хворим з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та ВПЛ зокрема.

Серед 100 існуючих видів ВПЛ понад 30 можуть бути причиною ураження геніталій. Більшість інфекцій, зумовлених ВПЛ, мають безсимптомний, прихований або субклінічний перебіг. Генітальне інфікування ВПЛ, як правило, минає безслідно, а безсимптомний перебіг відзначають набагато частіше, ніж виникають зміни шийки матки або видимі генітальні бородавки.

Генітальна інфекція може бути причиною розвитку генітальних бородавок, які звичайно асоціюються із ВПЛ 6 або 11 типу. Інші ВПЛ, здатні інфікувати аногенітальну зону, наприклад 16, 18, 31, 33 і 35 типу, дуже часто асоціюються із цервікальною неоплазією.

Інфекція, пов'язана з вірусом папіломи людини

Діагностика

Остаточний діагноз щодо інфікування ВПЛ встановлюється на підставі виявлення вірусної нуклеїнової кислоти (ДНК або РНК) чи протеїнів капсиду. Ідентифікація за допомогою діагностичних тестів вірусної ДНК різноманітних типів ВПЛ у матеріалі зіскрябку тканини шийки матки є доступним і доцільним методом для відбору жінок із атиповими сквамозними клітинами невідомого призначення (ASC-US), а також для скринінгу жінок віком >30 років із проведенням тесту за Папаніколау. Особам, у яких виявлено ВПЛ у будь-якому з цих тестів, необхідно роз'яснити, що ВПЛ може існувати у будь-якої людини, часто інфекція може передаватися від партнера і в багатьох випадках самостійно минати. У разі позитивного результату тесту за Папаніколау або позитивного результату біопсії показане подальше обстеження для виявлення ВПЛ. Проведення скринінгу жінок або чоловіків на наявність ВПЛ без супутнього роз'яснення, що цей тест необхідний насамперед для виявлення раку шийки матки, не рекомендується.

Лікування

У разі відсутності генітальних бородавок або цервікальної сквамозної інтраепітеліальної висипки не рекомендується проводити лікування з приводу інфекції, зумовленої ВПЛ, діагностованої за допомогою лише колоноскопії, біопсії, методу обробки шийки матки оцтовою кислотою або лабораторних тестів. Генітальна інфекція, зумовлена ВПЛ, часто минає самостійно без будь-якого лікування, доведено ефективна терапія цієї патології на сьогодні відсутня. Ведення хворого при наявності у нього сквамозної інтраепітеліальної висипки повинно грунтуватися на проведенні гістопатологічного обстеження.

Генітальні бородавки

Діагностика

Виявлення ВПЛ 6 або 11 типу дуже часто передує появі або відзначається разом із генітальними бородавками, проте застосування лабораторних тестів для встановлення діагнозу «генітальні бородавки» не рекомендується.

Розташованим на слизовій оболонці генітальним бородавкам, як правило, властивий плоский або папілярний ріст або ріст на ніжці. Діагноз «генітальні бородавки» встановлюється при огляді і в разі необхідності може бути підтверджений за допомогою біопсії. Хоча потреба в ній виникає лише в окремих випадках, таких як невизначеність діагнозу, наявність висипань, що не піддаються звичайній терапії, загострення хвороби під час лікування, терапія в особи зі скомпрометованим імунітетом або в разі наявності певних патологічних змін бородавок (пігментації, ущільнення, спаяності з прилеглими тканинами, кровоточивості або ульцерації). Нині відсутні дані про використання тестів на виявлення нуклеїнових кислот ВПЛ для рутинної діагностики або ведення осіб із видимими генітальними бородавками.

Нанесення 3-5-процентного розчину оцтової кислоти звичайно призводить до зміни забарвлення інфікованої ВПЛ ділянки слизової оболонки у білуватий колір. Проте тест з оцтовою кислотою є неспецифічним для інфекції, зумовленої ВПЛ, крім того, його специфічність і чутливість не достатньо доведена. Тому рутинне використання цього тесту для діагностики інфекції, зумовленої ВПЛ, не рекомендується.

Крім звичайної локалізації на поверхні геніталій (пенісі, вульві, мошонці), промежині і шкірі періанальної ділянки, генітальні бородавки можуть розташовуватися і на шийці матки, у вагіні, уретрі, анусі й ротовій порожнині. Інтраанальні бородавки виявляють переважно у пацієнтів, які практикують анальний секс. Вони відрізняються від періанальних бородавок у чоловіків і жінок, які не мали анальних статевих контактів. Крім того, ВПЛ 6 і 11 типу може асоціюватися із виникненням бородавок на кон'юнктиві, слизовій носа, ротової порожнини і гортані. Генітальні бородавки звичайно є безсимптомними, проте залежно від розмірів і локалізації можуть бути болісними, уразливими або супроводжуватись свербежем.

ВПЛ 16, 18, 31, 33 і 35 типу іноді виявляють при наявності видимих генітальних бородавок, він також може асоціюватися із зовнішньою генітальною (вульви, пеніса і анальною) сквамозною інтраепітеліальною неоплазією. ВПЛ цих типів також може асоціюватись із вагінальною, анальною та цервікальною інтраепітеліальною неоплазією, а також аногенітальною й багатьма іншими видами сквамозноцелюлярної карциноми голови та шиї. Пацієнти із видимими генітальними бородавками, як правило, інфіковані одночасно ВПЛ багатьох різних типів.

Лікування

Первинним завданням лікування при видимих генітальних бородавках є їх видалення. Таке лікування у багатьох пацієнтів може індукувати появу періодів без висипань. Якщо видимі генітальні бородавки не були видалені, подальші результати можуть бути різними: самостійне зникнення, відсутність будь-яких змін, збільшення розмірів або кількості утворень. Видалення бородавок може зменшити вираженість клінічних проявів, проте не зумовлює елімінації вірусу. За існуючими на сьогодні даними сучасні підходи до терапії генітальних бородавок можуть зменшити здатність ВПЛ до поширення, але напевно, не забезпечують його ерадикації. Також не відомо, чи може зменшення ДНК ВПЛ після лікування впливати на передачу вірусу взагалі. Даних, які б свідчили про зв'язок між існуванням генітальних бородавок або їх лікуванням і розвитком раку шийки матки, не достатньо.

Схеми терапії

Лікування при генітальних бородавках повинно грунтуватися на преференціях пацієнта, наявних ресурсах медичного закладу і досвіді лікаря. Відомостей про вищу ефективність будь-якого доступного на сьогодні підходу до лікування порівняно з іншими немає, так само як не існує єдиної лікувальної методики, однаково підходящої для всіх пацієнтів. Потрібно заохочувати лікарів використовувати окремі алгоритми, розроблені та апробовані для досягнення найкращих результатів лікування. У зв'язку із невпевненістю щодо можливості за допомогою лікування впливати на передачу ВПЛ у майбутньому й імовірності спонтанного зникнення висипки, прийнятною альтернативою для деяких пацієнтів є проведення лікування із подальшим очікуванням спонтанного розрішення.

Більшість пацієнтів мають <10 генітальних бородавок, загальна площа яких становить 0,5-1,0 см2. Ці бородавки піддаються різним методикам лікування. Факторами, які можуть впливати на вибір терапії, є розмір, кількість, анатомічне розташування, морфологія, преференції пацієнта, вартість лікування, зручність, побічні ефекти та досвід лікаря. Факторами, які можуть впливати на ефективність терапії, є наявність імуносупресії та прихильність пацієнта до лікування. Більшість з них потребує проведення курсу лікування, а не однократного втручання. Як правило, бородавки, які локалізуються на вологих або інтертригінозних поверхнях, краще відповідають на лікування, ніж при утвореннях на сухих поверхнях.

Методику лікування необхідно змінити, якщо стан пацієнта істотно не змінюється. Перебіг при більшості генітальних бородавок змінюється наприкінці третього місяця лікування. Відповідь на терапію і побічні ефекти слід оцінювати протягом усього курсу лікування.

У разі належного лікування ускладнення, як правило, розвиваються рідко. Пацієнтів необхідно попереджати про можливу гіпо- або гіперпігментацію після абляційної терапії. Не завжди, але все ж можливе формування гіпо- або гіпертрофічного рубця, особливо у випадках, коли часу на загоєння між сеансами терапії не достатньо. Зрідка лікування може спричинити тяжкий больовий синдром, т. зв. вульводинії, аналодинії чи гіперестезії або у випадку ректальних бородавок – біль під час дефекації чи розвиток нориць.

Кріотерапія зумовлює руйнування бородавок шляхом термічно індукованого цитолізу. Медичні працівники повинні бути підготовленими для проведення такої терапії, оскільки недостатнє втручання може бути малоефективним, а надмірне – спричинити появу ускладнень. Унаслідок аплікації рідкого азоту після виникнення некрозу нерідко відзначають появу больового синдрому, а також можливе утворення пухирця. Використання місцевої анестезії за допомогою топічних засобів або ін'єкцій анестетиків може полегшити лікування в разі розташування бородавок на багатьох ділянках або на значній поверхні шкіри.

Переваги хірургічного лікування в тому, що можна видалити усі бородавки за один візит. Проте така терапія потребує постійної клінічної практики, наявності додаткового обладнання та більш тривалого часу на прийом пацієнта.

Після місцевої анестезії видимі генітальні бородавки можна видаляти електрокаутером, що усуває потребу в додатковому гемостазі. Процедуру потрібно проводити під контролем глибини діатермокоагуляції для попередження утворення рубця. Альтернативою цьому методу може бути поверхневе (тангенціальне) вирізання бородавок за допомогою ножиць, скальпеля або кюретки. Оскільки більшість бородавок характеризується екзофітним ростом, ця процедура може призводити до появи рани, яка захоплює лише поверхневі шари дерми. Гемостазу можна досягти за допомогою діатермокоагуляції або хімічних засобів, таких як розчин алюмінію хлориду. У більшості випадків, якщо хірургічне втручання проводиться належним чином, ніколи не виникає потреби у зшиванні країв рани. Хірургічне лікування доцільно проводити у пацієнтів із множинними бородавками або ураженням великих ділянок шкіри. Вуглецево-діоксидний лазер і хірургічні методи можуть мати переваги у лікуванні широких бородавок або в разі інтрауретральної локалізації утворень, а також частково у пацієнтів із резистентністю до інших видів лікування.

Досі для терапії при генітальних бородавках використовували натуральні або рекомбінантні інтерферони. Ці препарати застосовували системно (підшкірно або внутрішньом'язово) або шляхом введення безпосередньо у бородавку. Системне введення інтерферону з метою лікування при бородавках виявилось неефективним.

Ефективність видалення бородавок і попередження їх рецидиву за допомогою введення інтерферону безпосередньо у бородавку порівнянна з такою інших методів лікування. Введення інтерферону у бородавку призводить до печіння, болю й ульцерації у місці ін'єкції. Інтерферон імовірно є ефективним завдяки своїй противірусній і/або імуностимулювальній дії. Інтерферон не рекомендують застосовувати як терапію першої лінії у зв'язку із незручністю введення, необхідністю частих візитів до лікаря й високою частотою системних побічних ефектів.

У зв'язку з тим що всі доступні підходи до лікування мають певні недоліки, багато клінік використовують комбіновану терапію (одночасне використання двох або більше методик залежно від виду бородавок). Дані, які б свідчили про переваги комбінованої терапії, відсутні, і багато спеціалістів вважають, що використання більш ніж одного методу лікування призводить до збільшення кількості побічних ефектів.

Рекомендації пацієнтам

Генітальна інфекція, зумовлена вірусом папіломи людини

Навчання і надання рекомендацій життєво необхідні при веденні осіб із генітальними бородавками. Пацієнти можуть отримувати інформацію з навчальних матеріалів (наприклад, листівок) шляхом консультацій по телефону або на веб-сайтах (www.ashastd.org; www.cdc.gov/std/hpv).

Під час консультації необхідно підкреслити такі важливі моменти.

• Генітальна інфекція, зумовлена ВПЛ, дуже часто наявна у дорослих, що ведуть активне статеве життя. Більшість із них контактують із ВПЛ протягом усього життя, та ніколи не дізнаються про це, бо інфекція, як правило, має безсимптомний перебіг і минає самостійно.
• Генітальна інфекція, зумовлена ВПЛ, може передаватися статевим шляхом. Інкубаційний період (час від потрапляння вірусу в організм людини до прояву хвороби) різний за тривалістю, тому визначити час і джерело інфікування часто важко. До встановлення діагнозу статеві партнери, як правило, інфікують один одного, хоча симптоми захворювання можуть і не проявлятися.
• Немає тестів, рекомендованих для діагностики інфекції, зумовленої ВПЛ, у статевих партнерів. Захворювання зазвичай передається статевому партнеру, але як правило минає самостійно.

Генітальні бородавки

• Розвиток генітальних бородавок спричинюють специфічні типи ВПЛ, що відрізняються від типів, які викликають аногенітальний рак.
• Особи, які є носіями ВПЛ типів, що здатні спричиняти розвиток генітальних бородавок, можуть не мати ніяких проявів цієї інфекції. Причини, з яких в одних пацієнтів генітальна інфекція, зумовлена ВПЛ, призводить до появи бородавок, а у інших – ні, поки що не з'ясовані. Можливо, це залежить від особливостей імунітету.
• Перебіг генітальних бородавок звичайно м'який, але, як правило, через кілька місяців після лікування виникає рецидив. Лікування генітальних бородавок може зменшити вираженість інфекції, зумовленої ВПЛ, але вплив терапії на ризик передачі ВПЛ статевим партнерам не вивчений. Тривалість періоду після лікування, протягом якого пацієнт може передавати вірус іншим партнерам, також не визначено.
• Презервативи можуть знижувати ризик ВПЛ-асоційованих хвороб, таких як генітальні бородавки і рак шийки матки. Постійне використання презервативів може знижувати ризик зараження ВПЛ. Інфекція, зумовлена ВПЛ, може уражати ділянки, не захищені презервативом (мошонку, вульву або періанальну ділянку).
• Наявність генітальних бородавок не є показанням до проведення тестів на виявлення ВПЛ, а також для більш частого проведення тесту за Папаніколау чи кольпоскопії.
• Проведення тестів на виявлення ВПЛ не показане партнерам осіб із генітальними бородавками.

Спостереження

Після видалення видимих генітальних бородавок доцільне подальше спостереження пацієнта. Хворі повинні бути обізнані з ознаками та особливостями рецидиву, який часто виникає протягом 3 місяців після лікування. У зв'язку з утрудненим виявленням деяких зовнішніх генітальних бородавок пацієнтів із утвореннями такої локалізації рекомендовано повторно оглянути через 3 місяці після лікування. Ранні контрольні візити також можуть бути корисними для тих пацієнтів, у яких задокументовано відсутність бородавок, для їх спостереження або своєчасного усунення ускладнень лікування, а також для використання додаткової можливості навчання і надання рекомендацій. Жінок необхідно інструктувати про необхідність регулярно проходити скринінговий тест за Папаніколау, як і всім пацієнткам без такої патології.

Ведення статевих партнерів

Потреби обстежувати статевих партнерів хворих із генітальними бородавками немає, оскільки відсутні дані про вплив реінфекції на розвиток рецидивів бородавок. Крім того, лікування генітальних бородавок лише з метою запобігання майбутній передачі ВПЛ не може бути рекомендованим у зв'язку з тим, що на даний час не визначено вплив лікування на зниження можливості подальшого інфікування. Проте для статевих партнерів хворих із генітальними бородавками доцільно провести обстеження для виявлення генітальних бородавок та інших ІПСШ. Проведення консультацій статевих партнерів надає медичному працівнику можливості інформувати пацієнтів про те, що: інфекція, зумовлена ВПЛ, є дуже поширеною, існує можливість її передачі статевому партнеру; для жінок корисним є супутнє обстеження на наявність інших ІПСШ і проведення скринінгового тесту за Папаніколау. Жінкам, які мають статеві стосунки з чоловіками, що хворіють на генітальні бородавки, потрібно нагадувати про доцільність цитологічного скринінгу раку шийки матки. Це рекомендують і всім жінкам, що ведуть активне статеве життя.

Особливі випадки

Вагітність

У зв'язку з інтенсифікацією росту бородавок та їх підвищеною крихкістю під час вагітності багато спеціалістів вважають за необхідне видаляти ці утворення. ВПЛ 6 і 11 типу можуть бути причиною респіраторного папіломатозу у дітей, в т. ч. новонароджених. Шлях передачі інфекції поки що не зрозумілий (трансплацентарний або перинатальний). Невідомо, чи може кесарів розтин попередити розвиток респіраторного папіломатозу у дітей. Тому проводити цей вид втручання винятково для попередження передачі ВПЛ новонародженим не потрібно. Кесарів розтин показаний жінкам із генітальними бородавками, які зумовлюють обструкцію родового каналу і якщо вагінальне розродження може спричинити інтенсивну кровотечу з травмованих бородавок. Вагітних із генітальними бородавками слід повідомити про низький ризик появи рецидивуючого респіраторного папіломатозу в дітей. На сьогодні відсутні контрольовані дослідження, які б свідчили на користь кесаревого розтину для попередження цього стану.

ВІЛ-інфекція

Сьогодні немає даних відносно відмінностей між веденням хворих із генітальними бородавками в разі наявності у них супутньої ВІЛ-інфекції. Проте особи зі спричиненою ВІЛ або іншими факторами імуносупресією можуть мати більші й численніші бородавки, ніж особи з нормальним імунітетом. До того ж ці утворення у таких пацієнтів характеризуються поганою чутливістю до лікування та здатністю до більш частого рецидивування. Сквамозна целюлярна карцинома, яка виникає з генітальних бородавок і подібна до них, частіше відзначається серед осіб з імуносупресією, що вимагає проведення біопсії для підтвердження діагнозу.

У зв'язку з підвищенням частоти випадків анального раку у ВІЛ-інфікованих гомосексуалістів спеціалісти рекомендують проводити у цій популяції скринінг на наявність сквамозної інтраепітеліальної висипки за допомогою біопсії. Накопичення досвіду щодо природи анальної інтраепітеліальної неоплазії, визначення надійних 2 скринінгу, безпечних і ефективних методів лікування, а також місця такого скринінгу в системі надання допомоги цим хворим могло б виправдати його проведення. Але до отримання додаткових даних щодо скринінгу сквамозної інтраепітеліальної висипки проведення його не може бути рекомендованим.

Підготував Костянтин Зуєв