Сепсис глазами врача-практика

Сепсис – одна из наиболее серьезных проблем современной интенсивной терапии. И насколько сложным и тяжелым является это заболевание, настолько же много вопросов возникает у врачей, сталкивающихся с необходимостью его правильной диагностики и лечения.

тематический номер: ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

А так как согласно известному изречению критерием истины служит именно практика, эти насущные вопросы мы решили адресовать специалисту, который вот уже многие годы каждый день консультирует и лечит самых тяжелых больных с сепсисом. Сегодня наш собеседник – директор Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса, Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук Леонид Аполлонович Харченко.

– Украинский медицинский центр интенсивной терапии сепсиса работает с 2000 года, и за это время его сотрудниками накоплен значительный опыт в диагностике и лечении сепсиса, есть собственные научные наработки. Расскажите, пожалуйста, об этом.

– Действительно, официально наш Центр получил это название в 2000 году, когда согласно Приказу МЗ Украины № 24 уже существовавший на базе клинической больницы № 3 г. Киева Республиканский научно-практический реанимационный противосептический центр был переименован в Украинский медицинский центр интенсивной терапии сепсиса. Но де-факто наш Центр функционирует уже более 18 лет. Сегодня мы имеем серьезную диагностическую и лечебную базу – отделение интенсивной терапии насчитывает 24 койки (первоначально их было только 6) и имеет достаточные возможности для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи пациентам с сепсисом, а также больным с лихорадкой неясного генеза, которым с целью установления правильного диагноза необходимо проводить углубленную дифференциальную диагностику.

Особо хочу подчеркнуть важность именно дифференциальной диагностики, которая при подозрении на сепсис имеет решающее значение для дальнейшей судьбы больного. Основным клиническим признаком сепсиса, как известно, является длительная, сохраняющаяся неделями лихорадка выше 38 °С. Поэтому первый вопрос, на который обязан ответить врач, сталкивающийся с такими пациентами, – имеет ли лихорадка у больного бактериальный генез, то есть свидетельствует о сепсисе, или же она неинфекционного происхождения. В последнем случае назначать сразу антибактериальные препараты, а затем последовательно заменять их на другие абсолютно бессмысленно, поскольку это наносит пациенту только вред, при этом драгоценное время оказывается упущенным. И подобная ситуация не столь уж редка во врачебной практике: по нашим данным, у около 20% пациентов, поступающих в Центр с подозрением на сепсис, в процессе проведения дифференциальной диагностики выявляют совсем другие, неинфекционные причины длительной лихорадки. Такие больные поступают из всех регионов Украины, где их долго и безуспешно лечат антибактериальными препаратами эмпирически, только на основании наличия высокой температуры как симптома, не подтвердив диагноз сепсиса.

Наблюдая такого больного, врач должен задуматься: если у больного бактериальная инфекция, почему нет эффекта от назначения антибиотика в течение 72 часов? Следовательно, нужно думать о том, что где-то есть недренированный очаг инфекции или же необходим антибиотик с другим спектром действия, а при его неэффективности стоит принять во внимание и другие возможные причины лихорадки. Врач должен помнить: сепсиса без очага не бывает, а значит, надо настойчиво его искать.

– Каковы наиболее часто встречающиеся «клинические маски» сепсиса, о которых должны помнить врачи, проводя дифференциальную диагностику?

– Прежде всего, это системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования и гематологические заболевания. При этом «львиную долю» в структуре причин лихорадки неинфекционного генеза, обусловливающих ошибочное установление диагноза «сепсис», конечно же, занимают системные заболевания соединительной ткани. Иногда таким больным вообще не удается установить точный диагноз даже после проведения практически всех возможных диагностических обследований и консультаций авторитетных специалистов. В таких ситуациях зачастую приходится назначать терапию глюкокортикостероидными гормонами ex juvantibus.

Помнится случай, когда после анализа всех выписок из истории болезни мы пришли к выводу о неинфекционной природе лихорадки и сразу же отменили все антибиотики больному, непрерывно принимавшему их в течение 5 месяцев (!), получив впоследствии прекрасный клинический эффект от назначения глюкокортикостероидов. В течение месяца пациенту проводилась углубленная дифференциальная диагностика, включая проведение специальных лабораторных тестов, повторных стернальных пункций с цитохимическими исследованиями и др., однако и сегодня, по прошествии трех лет точный диагноз так и не был установлен...

– Какими современными возможностями диагностики сепсиса сегодня располагают клиницисты?

– В настоящее время основным инструментом диагностики сепсиса остается клиническое мышление врача, его умение проанализировать и сопоставить данные анамнеза, клиники и результатов лабораторно-инструментального обследования. Конечно же, есть основополагающие клинические критерии (длительная лихорадка, изменения лейкоцитарной формулы, тахикардия, тахипноэ), наличие которых позволяет заподозрить этот диагноз, но четких, патогномоничных диагностических критериев и анализов, позволяющих однозначно разграничить сепсис и другие заболевания с подобной клиникой, сейчас не существует. Так, примерно у половины больных с сепсисом и инфекционным эндокардитом, верифицированным при эхокардиографии, даже неоднократные посевы крови на стерильность не позволяют высеять возбудитель и лабораторно подтвердить наличие бактериемии...

Одной из новых вспомогательных методик в диагностике сепсиса стала возможность определять в крови больных прокальцитонин – прогормон кальцитонина, концентрация которого повышается при тяжелых бактериальных инфекциях и коррелирует с динамикой тяжести их течения. По современным представлениям, прокальцитонин является высокоспецифичным маркером бактериальных инфекций, свидетельствующим о воспалительном процессе инфекционного происхождения. В одной из лабораторий Киева уже есть возможность определять содержание прокальцитонина в крови, и это существенно помогает нам при проведении дифференциальной диагностики и мониторинга эффективности лечения. Вместе с тем хочу сразу предостеречь врачей: полагаться в диагностике только на данные этого анализа, как, впрочем, и любого другого, нельзя – нужно обязательно анализировать клиническую картину в целом!

– Представим себе конкретную клиническую ситуацию – терапевт в стационаре подозревает у больного наличие сепсиса. Каков диагностический минимум исследований, который он должен провести для уточнения диагноза?

– Это доступные всем общеклинические исследования, и прежде всего – качественно проведенный развернутый анализ крови с формулой, выполняемый неоднократно (желательно каждый день) и оцениваемый в динамике, а также общий анализ мочи, позволяющий заподозрить локализацию источника сепсиса в мочевыводящих путях. Кроме того, больному обязательно нужно сделать рентгенографию органов грудной полости. Это три обязательных исследования, которые при условии качественного их выполнения грамотному врачу подскажут очень многое. До начала антибактериальной терапии должны быть взяты как минимум два образца гемокультуры для анализа крови на стерильность. После этого весь дальнейший диагностический поиск должен быть направлен на обязательное установление источника инфекции и определение ее возбудителя – для этого нужно задействовать тот арсенал дополнительных методов обследования, который необходим врачу в конкретной клинической ситуации (УЗИ, компьютерная томография, пункция предполагаемого абсцесса и др.). Для дальнейшего успешного лечения сепсиса необходимо найти очаг, дренировать его, провести бактериологическое исследование его содержимого (гноя, мокроты, пунктата плевральной полости, мочи и др.) с определением чувствительности высеянных микроорганизмов к антибиотикам и предпринять незамедлительную антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия с последующей коррекцией назначений через 48-72 часа. Все эти современные принципы диагностики и лечения сепсиса изложены в Рекомендациях по ведению пациентов с сепсисом и септическим шоком, принятых экспертами 11 авторитетных международных научных обществ в 2004 г. (Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock), которыми мы руководствуемся и сегодня.

Под коррекцией назначений подразумевается смена ранее эмпирически назначенного антибиотика с наиболее широким спектром действия на препарат «прицельного действия», осуществляемая после получения из баклаборатории данных о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам, или же обоснованное продолжение изначально избранной тактики антибиотикотерапии. Такой подход, получивший название деэскалационной антибиотикотерапии, целесообразен не только с клинической, но и с фармакоэкономической точки зрения, ведь он позволяет сэкономить как бюджетные средства, так и средства самого пациента. После смены антибиотика через 72 часа необходимо повторно оценить клиническую эффективность лечения – динамику состояния больного, данных лабораторных исследований – и снова проанализировать адекватность антибиотикотерапии. Бывают ситуации, когда чувствительность возбудителя in vivo ниже, чем in vitro, изменяется состав микрофлоры в очаге и др. Поэтому вести больного с сепсисом клиницист должен в теснейшем сотрудничестве с врачом баклаборатории.

И конечно же, помимо адекватной антибиотикотерапии, лечение сепсиса предусматривает поддержание жизненно важных показателей гемодинамики, дыхания, функции почек и др. В этой связи для практических врачей представляет интерес тот факт, что в 2004 году в упомянутые Рекомендации по ведению пациентов с сепсисом впервые было внесено положение о целесообразности внутривенного применения у пациентов с септическим шоком глюкокортикостероидных гормонов в суточной дозе до 300 мг по гидрокортизону.

– Если проанализировать структуру сепсиса по его источникам, какие из них превалируют у больных в настоящее время?

– В наш центр, как правило, поступают наиболее тяжелые больные, которым в других лечебных учреждениях не смогли поставить диагноз либо, диагностировав сепсис, не выявили его источник. Могу с уверенностью сказать, что в настоящее время среди часто встречающихся, но своевременно не диагностируемых источников сепсиса превалирует инфекционный эндокардит. Ежегодно в нашем Центре проходят лечение более 100 таких пациентов. При этом порой нам приходится сталкиваться с действительно вопиющими, показательными случаями.

Так, недавно в одной из областей Западной Украины к нам поступил пациент в крайне тяжелом состоянии с лихорадкой при температуре тела 39-40 °С, которая длилась 1,5 месяца, и признаками менингоэнцефалита. После обследования и многочисленных консультаций в стационаре по месту жительства ему установили диагноз «ревматический порок сердца» и все это время лечили абсолютно неадекватно. При проведении эхокардиографии был верифицирован инфекционный эндокардит с разрушением структур митрального клапана. Исход этого случая трагичен – несмотря на незамедлительно назначенную адекватную антибиотикотерапию, у пациента произошел отрыв клапана, развилась эмболия сосудов головного мозга, и в настоящее время он парализован. В то же время при инфекционном эндокардите своевременно назначенное адекватное лечение дает возможность сохранить клапанные структуры и в ряде случаев даже избежать оперативного вмешательства.

Существенно возросла в последнее время и частота ангиогенного сепсиса, что связано с ростом распространенности инъекционной наркомании. У таких больных, как правило, изначально диагностируют пневмонию, хотя параллельно у большинства из них развивается инфекционный эндокардит, который требует раннего проведения эхокардиографии и назначения адекватной терапии. Под адекватной терапией инфекционного эндокардита подразумевается назначение достаточных доз антибиотиков в достаточной экспозиции, то есть непрерывное назначение антибактериальных препаратов в течение 30-45 дней, даже при условии нормализации температуры тела на 3-4-й день. К сожалению, зачастую врачи этим принципом пренебрегают и отменяют антибиотики гораздо раньше, в то время как клапанные структуры при этом продолжают разрушаться...

– Завершая нашу беседу, хотелось бы узнать, какие первоочередные задачи по улучшению диагностики и лечения пациентов с сепсисом стоят перед сотрудниками Центра сейчас?

– Министерством здравоохранения Украины на наш Центр возложены обязанности по проведению в отделениях интенсивной терапии (реанимации) Украины микробиологического мониторинга и определения чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам. Сегодня мы проводим эту сложнейшую работу, в которой очень многое зависит от «человеческого фактора», сотрудничаем с 12 областными больницами из разных регионов страны, предоставляя им диски для определения чувствительности к антибиотикам и питательные среды. Предварительные данные этих исследований уже есть, впереди – более детальный анализ. Я считаю, что каждому врачу следует стремиться к этому, чтобы знать «микробиологический паспорт» своего отделения и использовать эти данные для оптимизации назначения антибиотиков с учетом чувствительности к ним конкретных микроорганизмов, характерных для определенного контингента больных в определенном учреждении. Мы готовы помогать в этом всем, а также оказывать коллегам любую необходимую консультативную помощь. Обратиться к специалистам Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса коллеги могут, позвонив по телефону (044) 512-77-11.

Подготовила Елена Барсукова