XII Международный конгресс по инфекционным болезням

С 15 по 18 июня 2006 года в г. Лиссабоне (Португалия) прошел XII Международный конгресс по инфекционным болезням (IСID). Более 2500 участников из ста стран мира обсуждали на конгрессе актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний, которые ежегодно уносят на планете около 17 млн жизней.

Конгресс по инфекционным болезням проводится ежегодно под эгидой Международного общества по инфекционным болезням, организованного в 1996 году. В настоящее время его активными участниками являются специалисты из более чем ста стран мира.

Выступая на церемонии открытия конгресса, президент общества по инфекционным болезням Kerin Kristiansen (Австралия) отметила, что форум дает уникальную возможность клиницистам и микробиологам обменяться опытом, получить новую информацию и наметить основные шаги в борьбе с такими инфекциями, как туберкулез, ВИЧ/СПИД, SARS, малярия и птичий грипп, которые в настоящий момент представляют собой реальную угрозу для человечества.

В ходе симпозиумов, проведенных во время конгресса, большое внимание было уделено вопросам диагностики и лечения септического шока, инфекций, вызванных метициллин-резистентным стрептококком, развития резистентности к антибиотикам, вакцинации и эпидемиологии инфекционных болезней.

Следует отметить, что ожидания участников конгресса в полной мере оправдались – на первое же пленарное заседание собралось наибольшее количество слушателей, так как с лекцией «От социальной природы к инфекционному заболеванию, язва и открытие Helicobacter pylori» выступил лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины 2005 года австралийский профессор Барри Маршалл.

Немного истории...

Открытие в начале 80-х годов ХХ столетия еще неизвестными учеными Helicobacter pylori по достоинству было оценено только спустя 20 лет. Первое сообщение, опубликованное Барри Маршаллом и Робином Уорреном в 1983 году в журнале The Lancet «Неидентифицированные изогнутые бактерии в эпителии желудка при хроническом активном гастрите» вызвало у большинства ученых скептическое отношение. Их утверждение, что в кислой среде желудка могут обитать бактерии, вызывающие гастрит и язвенную болезнь, противоречило существовавшим тогда представлениям и догмам. Только спустя несколько лет это открытие всерьез всколыхнуло мировую научную общественность, кардинально изменило их отношение к язвенной болезни желудка: от социальной природы к инфекционному заболеванию.

Все началось с того, что в 1979 году патоморфолог Робин Уоррен, работавший в госпитале Роял Перт (Австралия), выполняя рутинное исследование биопсийного материала, обнаружил в 50% гистологических препаратов антрального отдела желудка маленькие изогнутые бактерии. Присутствие этих микроорганизмов проявлялось воспалительной реакцией слизистой оболочки. Другие патоморфологи этих бактерий не находили. Впрочем, сама мысль о том, что в стерильной среде желудка могут жить микроорганизмы, казалась в то время фантастической.

Открытие профессора Уоррена заинтересовало молодого ученого, младшего научного сотрудника университета Западной Австралии Барри Маршалла, который спустя некоторое время выделил и культивировал неизвестный микроорганизм H. pylori.

Совместную работу ученые начали с того, что стали изучать клинические проявления заболевания у 25 пациентов, у которых была выделена H. pylori. Оказалось, что не у всех обследованных были диагностированы гастрит, язва или рак. Это не давало ученым возможности установить достоверную связь между микроорганизмом и патологией желудка. Лишь после проведения слепого исследования ста пациентов (1982) с участием независимого эндоскописта удалось подтвердить предполагаемую связь.

Первая попытка опубликовать результаты исследования не увенчалась успехом, так как доклад не был принят на одном из конгрессов, как им пояснили, «в связи с большим количеством присланных публикаций». В 1983 году они опубликовали статью в журнале The Lancet, в которой подтверждали связь H. pylori с язвенной болезнью, но статья не нашла должного отклика у медицинской общественности. В том же году Барри Маршалл обнаружил, что бактерия in vitro чувствительна к висмуту и метронидазолу. Проведя курс лечения этими препаратами у 11 пациентов с язвенной болезнью желудка, он добился эрадикации возбудителя у 9 из них. Отсутствие рецидивов заболевания у этих пациентов без применения понижающих кислотность препаратов стало еще одним подтверждением открытия.

Однако в новую теорию отказывались верить все, кроме ее создателей. Их противники объясняли присутствие необычных бактерий в слизистой желудка у пациентов с язвой и гастритом следующим образом. Бактерии инфицировали слизистую после развития гастрита, утверждали оппоненты. Этот факт, а также невозможность инфицировать морских свинок, бессимптомные формы носительства H. pylori подтолкнули Барри Маршалла к рискованному шагу. Он выпил чистую культуру бактерий и тяжело заболел.

Маршалл считал этот риск оправданным, так как в большинстве случаев ему удавалось уничтожить микроорганизмы с помощью антибактериальных препаратов. При биопсии на 8-й день заболевания в слизистой желудка ученого были обнаружены бактерии H. pylori.

Открытие австралийских ученых, отмеченное Нобелевской премией, признано мировой общественностью только в 90-х годах, когда были разработаны эффективные схемы лечения хеликобактерной инфекции. Благодаря открытию Барри Маршалла и Робина Уоррена язвенную болезнь перестали считать тяжелым хроническим инвалидизирующим заболеванием. Сегодня каждый врач знает, что, назначив рациональную антибактериальную терапию, в большинстве случаев можно добиться полной эрадикации H. рylori, предупредив тем самым рецидивы язвенной болезни желудка и развитие ее грозных осложнений: кровотечений, перфораций, стеноза, малигнизации.

На прошедшем в Лиссабоне конгрессе не осталась без внимания и научная сессия, посвященная роли атипичных микроорганизмов в развитии инфекций респираторного тракта, проходившей при поддержке фармацевтической компании «Плива», Хорватия. Профессора S. Esposito (Италия), G. Amsden (США), H. Lode (Германия) и V. Krсmery (Словакия) свои выступления посвятили роли атипичной флоры (микоплазмы, хламидии и легионеллы) в развитии инфекций респираторного тракта.

Если значение указанных патогенов при пневмонии и хроническом бронхите известно врачам на протяжении многих лет, то их этиологическая роль при инфекциях верхних дыхательных путей до последнего времени не была установлена. Стремительное развитие диагностических методов, наблюдаемое в последнее десятилетие, позволило ученым установить связь между неизвестными ранее атипичной флорой и инфекциями дыхательных путей. Профессор S. Esposito представила на конгрессе новейшие данные о значении M. pneumoniae и С. рneumoniae в развитии фарингита и тонзиллита у детей и их этиологической роли при частых рецидивирующих инфекциях респираторного тракта. По ее мнению, наиболее часто атипичная флора при инфекциях верхних дыхательных путей выделяется у детей до 5 лет. Атипичная инфекция верхних дыхательных путей протекает без каких-либо характерных клинических особенностей. К тому же на сегодня не существует быстрых и недорогих методов определения данных возбудителей, что, безусловно, требует более универсального подхода к лечению этих заболеваний.

Ученые во главе с профессором S. Esposito обследовали 133 пациента в возрасте от 6 месяцев до 14 лет (средний возраст 4 года) с острым тонзиллофарингитом. С помощью серологической диагностики и определения ДНК возбудителей в назофарингеальном секрете была обнаружена высокая частота колонизации атипичной флорой, в частности M. pneumoniae.

В другом исследовании определяли эффективность макролипидного антибиотика азитромицина при рецидивирующих инфекциях респираторного тракта у детей. Всех пациентов рандомизировали на несколько групп, одна из которых получала азитромицин в дозе 10 мг/кг массы тела, 1 раз в сутки, 3 дня, на протяжении трех недель в комплексе с симптоматической терапией. В результате 6-месячного наблюдения было установлено, что азитромицин достоверно снижает частоту рецидивирующих инфекций респираторного тракта у детей c 43,2 до 27,2% (р=0,035) по сравнению с другими схемами антибактериальной терапии. Этот эффект, по мнению авторов, связан с воздействием азитромицина на атипичную флору, в частности на микоплазмы и хламидии.

Доклад одного из ведущих специалистов в области антибактериальной терапии профессора G. Amsden был посвящен роли атипичной флоры в развитии инфекций нижних отделов респираторного тракта. Он обратил внимание участников конгресса на тот факт, что появление современных методов диагностики, в частности ПЦР, позволило установить, что эта группа микроорганизмов занимает одно из первых мест в структуре этиологических факторов пневмонии и хронического бронхита. По данным последних исследований, частота выявления атипичных патогенов (M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae) при инфекциях нижних отделов респираторного тракта превышает 30%. Очень часто эти микроорганизмы выявляют при микст-инфекциях (вместе с типичной патогенной флорой).

В связи с уникальным строением атипичных микроорганизмов и их способностью проникать внутрь клеток хозяина использование аминопенициллинов и цефалоспоринов при лечении вызванных ими заболеваний неэффективно. Профессор G. Amsden подчеркнул, что современная эмпирическая антибактериальная терапия должна быть представлена препаратами, активными в отношении как типичных, так и атипичных микроорганизмов. Высокой активностью в отношении атипичной флоры обладают только три класса антибиотиков: тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. Несмотря на высокую потенциальную эффективность тетрациклины и фторхинолоны обладают целым рядом ограничений для их применения. Фторхинолоны не рекомендованы для применения в детском возрасте, а также обладают выраженными побочными эффектами, тетрациклины имеют высокую частоту развития резистентности, кроме того они токсичны.

Макролиды на протяжении многих лет эффективно используются в клинике и обладают высокой активностью в отношении типичных и атипичных микроорганизмов. Этот класс препаратов не имеет существенных ограничений для применения, в том числе по возрасту, поэтому макролиды включены в большинство международных консенсусов по лечению негоспитальной пневмонии и обострений хронического бронхита. Среди всех макролидов азитромицин обладает наименьшим потенциалом для лекарственных взаимодействий, а также наилучшим комплайенсом, поскольку он применяется короткими курсами.

Доклад профессора H. Lode был посвящен месту современных макролидов в международных руководствах по лечению негоспитальной пневмонии. В настоящее время общепризнана роль пневмококка, гемофильной палочки, атипичных микроорганизмов в развитии негоспитальной пневмонии. Современные макролиды обладают высокой активностью в отношении этих патогенов.

Этот факт нашел отражение в рекомендациях Американского торакального общества (2001), где макролидам в качестве монотерапии отведена ведущая роль в лечении больных с неосложненной негоспитальной пневмонией. У пациентов с пневмонией, госпитализированных в терапевтическое или отделение интенсивной терапии, рекомендуется использовать комбинацию бета-лактамных антибиотиков с макролидами.

В 2003 году эксперты Европейского респираторного общества включили в рекомендации новые макролиды (азитромицин, кларитромицин и рокситромицин) в качестве препаратов первого ряда для лечения негоспитальной пневмонии, особенно в странах с низкой резистентностью пневмококков к этой группе. Для госпитализированных пациентов с нетяжелой и тяжелой негоспитальной пневмонией также рекомендована комбинация бета-лактамов с макролидами.

В настоящее время в большинстве стран Западной Европы и в США макролиды признаны препаратами первого ряда при лечении неосложненной внегоспитальной пневмонии.