Одни оккупируют легкие, другие – мышцы, третьи – кишечник, четвертые – мозг... Гельминтозы в педиатрической практике

«Все живое на земном шаре попало в очень цепкую гельминтологическую паутину, которая сплеталась миллионы лет, – писал академик К.И. Скрябин, известный гельминтолог, основатель научной школы. – Поселяясь в живом организме, эти агрессоры быстро осваиваются там, начинают размножаться. Одни оккупируют легкие, другие – мышцы, третьи – кишечник, четвертые – мозг. Даже в крови и костной ткани можно их встретить. Они способны вызывать самые серьезные заболевания у человека».

Существуют болезни, которые часто незаслуженно оказываются последними в списке возможных диагнозов при проведении дифференциальной диагностики, хотя знакомы всем специалистам. В большинстве случаев врачи почему-то забывают о возможности возникновения заболевания в результате инвазии гельминтами. К сожалению, проблема гельминтозов в нашем обществе относится к таким вопросам, которые не принято широко обсуждать.

Вместе с тем в Украине в последние годы наблюдается тенденция к росту распространенности гельминтозов, что обусловлено, в первую очередь, неблагоприятными экологическими, социально-экономическими факторами, увеличившейся миграцией населения. Официально ежегодно регистрируется 400-600 тыс. случаев гельминтозов. По мнению специалистов, уровень заражения значительно выше, но выявляются они крайне неудовлетворительно.

Наиболее широко распространены гельминтозы в педиатрической практике. Согласно данным официальной статистики в нашей стране переносят глистную инвазию 200-300 тыс. детей в год. Патологическое воздействие гельминтов на состояние здоровья многообразно. Они вызывают выраженную аллергизацию, которая сопровождается подавлением иммунитета, способствуют развитию вторичных инфекционных и неинфекционных заболеваний. На фоне гельминтозов дети в 2-4 раза чаще болеют острыми кишечными и респираторными заболеваниями.

О состоянии проблемы гельминтозов среди детского населения Украины мы попросили рассказать ведущих педиатров страны.

Наш корреспондент беседует с профессором В.Г. Майданником.

– Виталий Григорьевич, какое влияние оказывают гельминты на развитие ребенка?

– Как известно, заболевания, перенесенные в детском возрасте, так или иначе оставляют неблагоприятный отпечаток на всю последующую жизнь человека. Особенно опасны заболевания, течение которых носит затяжной вялотекущий характер, так как это не позволяет врачу своевременно поставить диагноз, назначить лечение и, следовательно, может повлечь за собой возникновение серьезных осложнений.

Так сложилось, что гельминты в течение миллионов лет научились не проявлять себя, приспосабливаясь к жизни в организме человека. Даже длительное паразитирование может не сопровождаться выраженной клинической картиной, позволяющей заподозрить гельминтоз. Вместе с тем наличие гельминтов в организме ребенка приводит к различным сдвигам в состоянии здоровья. Чаще всего гельминты паразитируют в тонкой и толстой кишке, оказывают травмирующее воздействие на слизистую оболочку. При этом нарушаются двигательная, секреторная функции кишечника и процесс пищеварения. Гельминты, в частности аскариды, могут свертываться в клубки и вызывать механическую непроходимость кишечника. Отдельные особи способны проникать в желчные пути и закупоривать их, препятствуя процессам желчевыделения.

Для жизнедеятельности гельминты нуждаются в питательных веществах, которые поглощают из пищевой кашицы, проходящей через кишечник, отбирая наиболее ценные компоненты: белки, витамины, микроэлементы, а это может приводить к нарушению питания и похудению ребенка. Отдельные гельминты питаются составными частями крови, что в некоторых случаях становится причиной малокровия. Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту аллергических заболеваний у детей в определенной степени также обусловлена гельминтной инвазией.

Клинические проявления гельминтозов во многом неспецифичны и имеют разные маски инфекционных и неинфекционных заболеваний, что значительно затрудняет их диагностику, осложняет течение уже имеющихся у детей болезней и способствует их хронизации.

– Заражение какими гельминтозами чаще всего встречаются в клинической практике педиатра?

– Среди детей наиболее распространены нематодозы – инвазии круглыми гельминтами. Чаще всего это такие гельминтозы, как энтеробиоз, аскаридоз и трихоцефалез. Я думаю практикующим врачам, в первую очередь педиатрам, полезно вспомнить основные признаки поражения этими гельминтозами.

– Существуют ли предпосылки для распространения других гельминтозов среди детей в Украине?

– К сожалению, в последние годы участились случаи такого заболевания, как токсокароз, вызванного гельминтом собак, – Т. canis, который также относится к нематодозам. Это связывают с тем, что в современных семьях стало модным держать в квартирах домашних животных, что способствует повышению риска заражения токсокарозом. Для человека токсокароз – зоонозная инвазия. Обычно гельминты паразитируют у собак, волков, лисиц, песцов. Взрослые паразиты обитают у них в тонкой кишке и желудке. Самка токсокары откладывает несколько сотен тысяч яиц в сутки. Поскольку интенсивность инвазии у животных достигает многих сотен особей, они загрязняют окружающую среду ежедневно миллионами яиц. В почве яйца созревают до инвазионной стадии и уже содержат в себе личинки. Яйца сохраняют жизнеспособность в почве до десяти лет. Человек заражается при проглатывании яиц токсокар с частицами почвы, и ребенок может очень легко заразиться токсокарозом. К сожалению, клиника токсокароза изучена недостаточно, что обусловлено миграцией личинок токсокар по разным органам и тканям. В основном, токсокароз разделяют на висцеральный, глазной и бессимптомный, существуют и такие формы, как неврологическая и кожная.

Висцеральным токсокарозом болеют в основном дети в возрасте 5-10 лет, чаще мальчики. Висцеральный токсокароз развивается вследствие заражения большим числом личинок, что связано у детей с привычкой брать в рот почву, песок, глину. Основными симптомами токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, легочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия.

Глазной токсокароз проявляется в виде солитарных гранулем или хронических офтальмитов с экссудацией. Практически всегда токсокарозом поражается один глаз, в котором обнаруживают единичные личинки. Считается, что примерно 10% случаев хронического увеита связано с токсокарозом глаза. Развитие глазного токсокароза происходит при заражении человека минимальным количеством личинок токсокар.

В последние годы наряду с висцеральным и глазным токсокарозом выделяют его неврологическую форму. При миграции личинок токсокар в головной мозг появляются признаки поражения ЦНС в виде конвульсий, эпилептиформных припадков, парезов и параличей.

Бессимптомную форму токсокароза выделяют в связи с тем, что личинки токсокар могут оседать в разных органах и тканях, сохраняя там жизнеспособность длительное время. Личинки в тканях находятся в «дремлющем» состоянии, но под влиянием активизирующих факторов могут возобновить миграцию.

– Какие современные методы диагностики применяются для выявления гельминтов?

– Диагностика гельминтозов только по данным клинической картины в связи с частым атипичным или стертым течением инвазии значительно затруднена. Для лабораторной диагностики энтеробиоза существуют несколько специальных методов исследования. В первую очередь, это метод перианального соскоба или отпечатка на липкую прозрачную ленту, а также метод Рабиновича, который основан на отпечатке перианальной слизи на глазную лопаточку с нанесенным на нее липким слоем. Обследовать детей лучше утром до туалета или вечером перед сном. Для надежности диагностики проводят трехкратное обследование с интервалом в 13 дней. Диагноз также подтверждается обнаружением выползающих остриц или взрослых особей в пробах фекалий. В некоторых случаях яйца остриц обнаруживают в моче, которая загрязняется механически при несоблюдении правил личной гигиены. В последнее время острицы выявляют при эндоскопических исследованиях, таких как колоноскопия.

Диагностика аскаридоза в ранней, миграционной фазе основывается на анализе клинической картины болезни и рентгенологических данных. При наличии инфильтратов в легких имеются затемнения различных размеров, интенсивности и конфигурации. Характерна эозинофилия периферической крови в разные сроки заболевания – она иногда предшествует изменениям в легких, чаще развивается одновременно с ними, в некоторых случаях появляется несколько позже. СОЭ обычно увеличена. Иммунологические методы диагностики миграционной и кишечной фазы аскаридоза применяются в основном за рубежом.

В кишечной фазе, после достижения аскаридами половой зрелости, распознавание аскаридоза не представляет трудности. В этом случае исследуют фекалии для обнаружения яиц аскарид. В некоторых случаях приходится проводить исследование многократно, так как яйца выделяются не постоянно. Обязательно используют методы обогащения (Фюллеборна, Калантарян и других). Необходимо помнить, что яйца аскарид отсутствуют в испражнениях в том случае, если в кишечнике паразитируют только самцы или только самки, у которых уже прекратилась овуляция.

Диагностика трихоцефалеза основана на данных клинической картины, эпидемического анамнеза, результатах паразитологических лабораторных исследований. Окончательный диагноз достоверен только при обнаружении в испражнениях ребенка яиц власоглавов или взрослых особей (последних также при колоноскопии). Для большей достоверности лабораторной диагностики используют методы обогащения Фюллеборна, Калантарян.

Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки трудно, а идентифицировать их по гистологическим срезам весьма непросто. В связи с этим ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические методы (ИФА).

Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или тесный контакт с ней, наличие привычки у ребенка брать в рот компоненты почвы свидетельствуют о высоком риске заражения токсокарозом. К сожалению, надежных методов диагностики глазного токсокароза на сегодня в Украине нет, часто диагноз выясняется только при гистологическом исследовании.

Мы продолжаем разговор с профессором С.А. Крамаревым.

– Сергей Александрович, в чем заключается профилактика гельминтозов?

– Профилактические мероприятия у детей разносторонни и многообразны. Их четкое и целенаправленное проведение позволяет значительно снизить частоту распространенности гельминтозов у детей. К сожалению, большинство родителей и персонал детских учреждений недооценивают важности профилактики гельминтозов. В связи с этим особое значение имеют санитарно-просветительная работа среди населения, разъяснение путей заражения гельминтозами и меры по их предупреждению. Очень важно проводить постоянную разъяснительную работу среди воспитателей, нянь, медицинских сестер и врачей детских дошкольных учреждений.

В числе санитарно-гигиенических мероприятий большое значение имеет соблюдение с максимальной педантичностью правил личной гигиены. Обязательно нужно мыть овощи, фрукты, зелень с использованием моющих средств, ошпаривать их кипятком. Крайне важно воспитать у ребенка потребность в соблюдении правил гигиены, чтобы он сам хотел, а не родители принуждали выполнять их.

Необходимо проводить планомерные мероприятия по улучшению санитарного состояния населенных мест, по охране окружающей среды от загрязнений нечистотами. В конечном счете, это будет способствовать не только профилактике гельминтозов, но и других тяжелых заболеваний, а также повышению социального статуса ребенка.

Большое значение имеют периодические паразитологические обследования детских коллективов и обслуживающего персонала, своевременное адекватное лечение выявленных инвазированных лиц. В некоторых случаях оправдано с целью профилактики использование противогельминтных лекарственных средств.

– В каких случаях в качестве профилактики применяют противогельминтные препараты?

– Показанием для химиопрофилактики гельминтозов в первую очередь является постоянное проживание детей в закрытых детских коллективах, особенно для умственно отсталых и психически больных, где пораженность гельминтозами может быть очень высокой. Не менее серьезное показание – постоянный контакт ребенка с домашними животными, в первую очередь с собаками и кошками. Для жителей сельской местности опасность заражения гельминтозами несет постоянный контакт с песком, землей, которые могут быть загрязнены яйцами гельминтов, это также может быть основанием для профилактики инвазии противогельминтными препаратами. Хотелось бы отметить, что риск заразиться гельминтозом высок и у людей, отдыхающих в экзотических странах. Поездки в страны Азии, Ближнего Востока сопряжены не только с риском заразиться «местными» гельминтозами: при переездах в другие климатические пояса происходит сбой защитных механизмов организма человека, что повышает риск инвазии гельминтозами и другими заболеваниями при возвращении домой.

Проводить химиопрофилактику гельминтозов рекомендуется под контролем врача не чаще двух раз в год, как правило, поздней весной и осенью. Такая сезонность обусловлена увеличением частоты контактов с землей у детей и взрослых. Особенно важна осенняя профилактика, так как к сентябрю практически все жители городов возвращаются из отпусков и ведут детей в детские сады и школы. Крайне важно проведение профилактики при поступлении ребенка в детское учреждение, чтобы в случае возможной инвазии не заразить гельминтозом других детей. Основным правилом, которому нужно следовать при использовании противогельминтных препаратов, является охват химиопрофилактикой всей семьи: взрослых и детей от двух лет во избежание повторной инвазии яйцами гельминта.

– Какова должна быть тактика педиатра в лечении глистных инвазий?

– На современном этапе в арсенале врача имеется более десятка антигельминтных препаратов. При выборе их для лечения глистных инвазий необходимо учитывать специфическую активность, переносимость препарата, а также преморбидный фон ребенка. Один из перспективных противогельминтных средств – синтетический препарат Вормил (альбендазол), основное составляющее которого – производное бензимидазола. Он проявляет активность при воздействии на гельминтов на всех стадиях их развития: яйца, цисты, личинки, взрослой особи.

Необходимо помнить, что терапия гельминтозов должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя заболевания, но и на ликвидацию последствий его жизнедеятельности в организме ребенка (эндотоксикоз, аллергизация, анемия и т. д.), возможных проявлений токсикоза, аллергии в результате массовой гибели гельминтов на фоне применения антигельминтных средств.

С этой целью лечение гельминтозов следует проводить в этапа.

Первый этап – за 3-5 дней до назначения антигельминтного препарата проводится курс лечения антигистаминными средствами и энтеросорбентами. На втором этапе противогельминтный препарат применяется в половине разовой дозы в 1-й день лечения, во 2-5-й день – в полной дозе. На фоне приема препарата продолжается лечение антигистаминными средствами и энтеросорбентами. Третий этап – в течение пяти дней после прекращения лечения назначают антигистаминные препараты и энтеросорбенты, к схеме лечения добавляют пробиотики, которые применяют в течение 2-3 недель.

Перед назначением терапии, в дни приема противогельминтного препарата и на следующий день после окончания лечения детям назначают диету, которая содержит мало жиров и легко усваивается. Это – блюда в жидком и полужидком виде (супы, жидкие каши, протертые мясо и овощи, кисломолочные продукты).

Необходимо помнить, что перед назначением любого антигельминтного препарата требуется провести тщательную влажную уборку помещений, вымыть детские игрушки, принимать ребенку душ перед сном и после него, часто менять нательное белье. В дни лечения и несколько дней после него постельное белье нужно проглаживать горячим утюгом. От четкого соблюдения этих правил зависит в большинстве случаев результат лечения.

– Возможны ли непредсказуемые реакции у детей на противогельминтные препараты?

– Применение любых лекарственных средств, в том числе и противогельминтных, сопряжено с опасностью их побочного действия на организм ребенка, поэтому лечение гельминтоза желательно должно проходить под контролем врача-специалиста, который следит за правильным выполнением лечебных мероприятий на всех этапах. В начале моей практики я встречал случаи, когда при лечении инвазий только противогельминтными препаратами у детей возникал токсикоз с высокой температурой, рвотой, жидким стулом и крапивницей, связанные с массивной гибелью гельминтов. Антигельминтная терапия в нашей клинике проводится по четким стандартам, строгое выполнение которых полностью исключает возникновение побочных явлений у детей.