Их нужно знать в «лицо» Кишечные гельминтозы: состояние проблемы

Мы много говорим о заболеваниях, вызванных вирусами, бактериями и грибами. Широко обсуждаются проблемы СПИДа, гепатита, туберкулеза, гриппа. Однако серьезные заболевания могут быть вызваны и гельминтами, которые являются причиной наиболее распространенного и массового паразитарного заболевания человека – гельминтоза.

Термин «гельминтоз» (от латинского Helminthos – глист) был введен Гиппократом, он первым подробно описал клинику поражения некоторыми из гельминтов. При поражении гельминтами возникают сложные взаимоотношения между двумя живыми организмами – паразитом и хозяином, которые имеют тенденцию к затяжному или хроническому течению. Гельминтозам свойственен достаточно широкий диапазон клинических проявлений: от бессимптомных до крайне тяжелых, представляющих угрозу для жизни человека [1].

На сегодня известно около 300 видов гельминтов, которые могут вызывать заболевание у человека, в Украине – примерно 25-30 паразитов, опасных для человека (табл.) [2]. По данным ВОЗ, паразитарными болезнями в мире поражено более 4,5 млрд. человек, причем на долю гельминтозов приходится 99% всех паразитов (В. П. Сергиев, 1991) [3]. По мнению В.П. Сергиева, в настоящее время распространенность гельминтозов среди жителей различных континентов Земли мало чем отличается от оценки ситуации, данной Ле Ришем еще в 60-х годах прошлого столетия: на каждого жителя Африки приходится в среднем более двух видов гельминтов, в Азии и Латинской Америке – более одного, а в Европе поражен каждый третий житель [2]. По неофициальным данным американского доктора Росса Андерсона, 85-95% взрослого населения США имеют паразитов, но не знают об этом [3]. В России ежегодно регистрируется около 2 млн. больных, однако с учетом поправочных коэффициентов истинное число их может составлять не менее 22,1 млн. (В.П. Сергиев, 1991).

Патогенез

Принимая к сведению глобальность поражения гельминтозами, хотелось бы знать, какую опасность несут черви-паразиты для здоровья человека? На этот вопрос легче ответить, ознакомившись с патогенетическими изменениями, которые вызывает гельминт в человеческом организме.

В первую очередь, следует отметить, что наиболее распространенным «местом жительства» гельминта является кишечник человека. Для поддержания жизнедеятельности кишечные гельминты используют содержащиеся в просвете кишечника питательные вещества, тем самым как бы «обворовывая» человека-хозяина, нарушая сбалансированный процесс пищеварения зараженного лица. Гельминты также могут вызывать механическое поражение тканей, на которых паразитируют, что может сопровождаться воспалительными явлениями и нарушением функции органа. Существенное значение имеет хроническая микрокровопотеря из поврежденных стенок кишечника, которая иногда становится причиной развития анемии [1].

Патогенное воздействие гельминтов на организм связано не только с поражением тех органов, где они локализуются, но и с общим воздействием на организм заболевшего [4]. В его основе лежат аллергические и токсические реакции, которые вызываются продуктами жизнедеятельности гельминтов. Аллергические реакции особенно выражены в острой фазе заболевания, усиливаются при супер- и реинвазиях. Аллергический ответ организма проявляется в виде кожных высыпаний разнообразной локализации и интенсивности, лимфаденопатии, гиперэозинофилии, миалгий, артралгий, легочного и абдоминального синдромов, гепатоспленомегалии. Ведущими прогностически серьезными органными и системными поражениями острой фазы являются: аллергический миокардит, диффузно-очаговая эозинофильная пневмония, менингоэнцефалит, энцефаломиелит, гепатит, нарушения в системе гемостаза [1, 2]. При хронизации течения гельминтоза проявления аллергии выражены значительно слабее, чем в ранней стадии [1]. Этот факт очень важен при обследовании пациента, так как заболевший человек зачастую обращается к врачу уже c запущенной формой заболевания, и аллергологический анамнез уже не имеет большого значения.

Токсический эффект гельминтоза проявляется в снижении аппетита, ослаблении процессов всасывания питательных веществ в кишечнике, задержке роста и отставания в умственном и физическом развитии пораженного человека [4]. Эти явления вызываются уменьшением выработки инсулинподобного фактора роста (IGF-1) и увеличением продукции фактора некроза опухоли-а (TNT-а), а также уменьшением синтеза коллагена.

Известно, что кишечные гельминтозы способствуют высвобождению Th2-цитокинов, которые подавляют Th1-цитокины, приводя к снижению местной и общей сопротивляемости организма хозяина. Этот процесс, в свою очередь, облегчает внедрение вторичной инфекции, в связи с этим лица, болеющие гельминтозами, инфицируются другими опасными инфекциями, в частности туберкулезом, гораздо чаще [4].

Этот факт, безусловно, подтверждает необходимость проведения активных мероприятий по борьбе с гельминтозами, так как распространенность туберкулеза среди населения нашей страны имеет уже все признаки эпидемии. Существуют данные, что инфекционные заболевания, такие как гепатит, брюшной тиф, шигеллез и другие, у больных гельминтозом протекают тяжелее, хуже поддаются лечению, чаще дают осложнения [1]. Следует отметить, что в наибольшей степени патогенное влияние гельминтозов отражается на беременных и детях из бедных слоев общества с неполноценным питанием. Инвазии гельминтозами снижают интенсивность трудовой деятельности у людей старшего возраста, наносят этим значительный медико-социальный и экономический ущерб [4].

Классификация гельминтозов

С учетом биологических особенностей гельминты подразделяются на три основных класса:

• круглые черви (нематоды): острицы, аскариды и другие;
• ленточные черви (цестоды): возбудители тениоза, тениаринхоза и другие;
• сосальщики (трематоды): кошачья двуустка, печеночный сосальщик и другие.

По особенностям жизненного цикла гельминты можно разделить на две группы: геогельминты и биогельминты. Для геогельминтов характерно отсутствие промежуточного хозяина, для развития яиц и личинок им необходимо пребывание в почве в течение определенного времени. При биогельминтозах развитие паразита происходит с участием не только окончательного хозяина, но и промежуточного.

По специфической локализации в организме человека гельминтов разделяют на кишечные и внекишечные.

Их нужно знать в «лицо»

Среди всего разнообразия гельминтов есть несколько видов, которые, безусловно, требуют особого внимания. Эти гельминтозы – энтеробиоз, аскаридоз, трихоцефалез – занимают доминирующее положение в мире по распространенности.

Энтеробиоз – гельминтоз, который характеризуется явлениями перианального зуда и кишечными расстройствами. Его возбудителем является острица Enterobius vermicularis – мелкая нематода белого цвета (рис. 1, 2). Длина самок 9-12 мм, самцов – 3-4 мм.

В России показатель заболеваемости энтеробиозом составляет 1159,6 на 100 тыс. населения. Среди больных 90-95% школьников и детей, посещающих дошкольные учреждения (А.В. Маркин, 1995). В многочисленных исследованиях показано, что острицы не только подавляют иммунитет пораженного человека, способствуя возникновению вторичных иммунодефицитных состояний, но и подавляют развитие поствакцинального иммунитета против дифтерии. Даже после трехкратных прививок адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) у 18% пациентов не обнаруживают противодифтерийных антител, а 14,5% больных имеют очень низкие титры (Л.М. Чудная и соавт., 1990).

Острицы паразитируют в нижних отделах тонкого кишечника, слепой кишке и начальных отделах ободочной кишки. Самки остриц в период отложения яиц спускаются в прямую кишку и выползают из заднего прохода, чтобы отложить яйца в перианальных складках. Двигаясь по поверхности кожи, они выделяют приклеивающий секрет, который вызывает довольно сильный зуд. Яйца созревают за короткий промежуток времени, в течение 3-6 часов. Заражение человека происходит при проглатывании зрелых яиц остриц с пищей, вдыхании пыли или путем аутоинвазии с загрязненных яйцами рук больного. Хотя острица живет всего около месяца, однако частое повторное заражение приводит к длительному течению энтеробиоза. Диагностика основывается на выявлении яиц в соскобах, взятых с перианальной области.

Аскаридоз – гельминтоз, который характеризуется в ранней миграционной фазе наличием аллергического синдрома с признаками поражения органов дыхания, в поздней фазе – поражением органов пищеварительной системы [1].

Аскаридоз вызывает веретенообразный гельминт – аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides) (рис. 4, 5). Длина самцов 15-25 см, самок – 25-40 см.

Среднемноголетний показатель заболеваемости аскаридозом за 1986-1990 гг. в СССР – 127,6 случаев на 100 тысяч населения (Ф.Ф. Супрунов, 1985; А.Е. Беляев, 1991).

Во внешнюю среду незрелые яйца попадают с выделенным калом, они созревают при t° 13-30 °С в течение 13-30 дней. В патогенезе аскаридоза важное значение имеет фаза миграции, так как в это время вышедшая из яйца личинка, пробуравливая слизистую оболочку кишечника, попадает в кровоток. С током крови личинка достигает легких, печени и других органов, вызывая в них патологические изменения [1].

Диагностика миграционной фазы основывается на выявлении личинок в мокроте. В кишечной фазе основным методом является исследования кала на яйца аскарид.

Трихоцефалез – гельминтоз, имеющий хроническое течение и характеризующийся нарушением функции пищеварительного тракта и анемией [1]. Возбудитель трихоцефалеза – власоглав (рис. 3). Длина тела самок 35-55 мм, самцов – 30-45 мм.

Паразитирует гельминт на слизистой оболочке толстого кишечника, высасывая кровь из кровеносных сосудов кишечной стенки, что сопровождается выраженной анемизацией и гипоксией. Есть данные, что одна особь высасывает до 0,005 мл крови в день. При интенсивной инвазии у ослабленных детей наблюдаются выпадение прямой кишки (вследствие сильного поноса), эпилептиформные припадки, синдром Меньера. Инвазия власоглавами может протекать бессимптомно при слабой интенсивности поражения [1]. Диагноз подтверждается при выявлении яиц власоглава в кале.

Проблема кишечных гельминтозов в Украине

Доцент кафедры инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, кандидат медицинских наук Андрей Викторович Шкурба любезно согласился ответить на несколько вопросов, которые касаются проблемы кишечных гельминтозов в нашей стране.

– Какова эпидемиологическая ситуация по кишечным гельминтозам среди населения Украины?

– Ситуация крайне напряженная, за последние годы в стране явно увеличилась загрязненность почв, ослаб контроль за содержанием домашних животных, возросло количество частных предприятий, занимающихся заготовкой мясопродуктов и рыбных изделий, что значительно увеличивает риск поступления на рынок недоброкачественной продукции. Раньше, например, ветеринарный лаборант, задачей которого было не пропустить на рынок зараженное трихинеллами свиное мясо, получал в случае обнаружения их премию в размере оклада, которая на сегодняшний день по покупательной способности была равна около 1000 гривен. Сегодня эта премия значительно меньше, она составляет сумму, которую может оплатить владелец мяса, следовательно, вполне реален и тот факт, что зараженная свинина пойдет в продажу. Это – экстремальная ситуация. Об этом даже можно не вести речи, поскольку владелец мяса сегодня может реализовать его на стихийных рынках без проведения экспертизы. И хотя в последнее время достигнуты определенные положительные результаты, заболеваемость гельминтозами в настоящее время составляет 1333 на 100 тысяч населения, ежегодно от этого страдают 400-600 тысяч жителей Украины.

– Ведется ли у нас статистика заболеваемости гельминтозами?

– Статистика ведется, но широкой общественности, в том числе медицинской, она малодоступна. Например, на сайте Министерства здравоохранения Украины за 2004 год представлена статистика лишь по заболеваемости ВИЧ-инфекцией и СПИДом. За 2003 год имеется более подробная информация, но в разделе гельминтозов есть данные только по трихинеллезу и дирофиляриозу. На сайте ВОЗ данные об инфекционной заболеваемости в нашей стране представлены только за 1998 год. Это удручает.

В США, например, за 2003 год учтено 1,5 миллиона зарегистрированных случаев сальмонеллеза, в Украине – всего около 10 тысяч. Эксперты ВОЗ только понимающе кивают головами, говоря о «несовершенстве статистики». Понятно, что в стране пусть и с гораздо меньшим населением, но с худшими условиями жизни должно регистрироваться не менее 500 тысяч случаев сальмонеллеза. И они есть, только официально не регистрируются. То же самое происходит с гельминтозами. Несовершенство методов диагностики этого заболевания, высокий уровень аллергизации населения, иммунодефицитных состояний, большой процент заболеваний желудочно-кишечного тракта в популяции, протекание различных болезней в более тяжелых формах – все это может быть результатом невыявленных инвазий.

– Какие гельминтозы преобладают в Украине?

– Практически 98% случаев заболевания составляют три гельминтоза – энтеробиоз, аскаридоз и трихоцефалез – львиная доля при этом приходится на энтеробиоз. Особенности жизнедеятельности гельминта и легкость его передачи в человеческой популяции обеспечивают процветание возбудителя болезни – кишечной острицы – как биологического вида. Но такие геогельминты, как аскарида и власоглав, тоже очень заразны. Яйца аскарид встречаются практически повсеместно в почве на территории Украины. Надо сказать, что энтеробиоз легко диагностировать, нередко сами больные могут увидеть острицы в фекалиях и рассказать врачу. Аскаридоз и трихоцефалез выявляют путем обнаружения яиц гельминтов в фекалиях, но при традиционно применяемых в Украине методиках это случается редко. Отсюда и мало учтенных случаев заболевания. Встречаются просто анекдотические ситуации: яйца гельминтов у больного при плановом обследовании не были обнаружены, но буквально через неделю он попал в нашу клинику с пищевой токсикоинфекцией – при рвоте вышло более 20 особей взрослых аскарид. Вот вам и качество обычных методов диагностики кишечных гельминтозов.

– Опишите, пожалуйста, несколько случаев из клинической практики, отражающих сложность диагностики кишечных гельминтозов.

– Одному из больных в течение ряда лет ставили диагноз болезнь Крона, не обращая внимание на эозинофилию и анемию. Постоянные боли в правой подвздошной области врачи объясняли именно этой патологией, но из назначенных препаратов никакие не помогали. Отчаявшийся больной пришел к нам. Мы провели исследование фекалий пациента в лаборатории кафедры и обнаружили яйца власоглава в большом количестве. Назначенное специфическое лечение привело к полной дегельминтизации, исчезновению болей, а через небольшое время исчезли эозинофилия и анемия.

Приведу другой клинический случай. Больная молодого возраста периодически жаловалась на схваткообразные боли в животе и эпизоды слюнотечения. Гастроэнтеролог, к которому она обратилась, назначил традиционное однократное исследование на яйца глистов. Получив отрицательный результат, он диагностировал гастрит и назначил лечение, которое не помогло, симптомы заболевания только усилились. Когда пациентка обратилась к нам, был исследован мазок фекалий опытным лаборантом и обнаружены яйца аскарид. Проведено специфическое лечение, через короткое время жалобы у больной исчезли.

К сожалению, врачи нередко забывают о гельминтозах. При таком заболевании, как тениаринхоз, вызванный бычьим цепнем, сформировавшийся в тонком кишечнике человека взрослый гельминт через некоторое время начинает выделять проглотиды. Они способны к самостоятельному движению и выползают из заднего прохода вне акта дефекации. И вот одна больная заявила участковому врачу, что утром в постели она в последние дни обнаруживает «убегающую от нее лапшу». Действительно, проглотиды бычьего цепня несколько напоминают это мучное изделие домашнего приготовления. Однако доктор поликлиники даже отправил больную к психиатру, который не нашел у нее расстройства психической деятельности. Больная вернулась в поликлинику, и хирург порекомендовал ей принести «лапшу», подумав при этом, что если это галлюцинация больной, то ничего принести не сможет. Каково же было смущение врачей, когда на следующий день пациентка принесла в баночке из-под майонеза копошащиеся проглотиды…

– Как вы оцениваете состояние профилактической службы в Украине и в Киеве в частности?

– Паразитологи и специалисты санэпидстанций ведут активную борьбу с этими недугами, но их борьба – лишь капля в море. Специализированных отделений по лечению гельминтозов, которые выполняли бы профилактические функции, где рассказывали бы больным и их родственникам об этой насущной проблеме, не существует. В лучшем случае эту задачу выполняют инфекционные отделения, которые не всегда имеют достаточный опыт ведения такой категории больных. В Киеве когда-то существовал гельминтологический диспансер с дневным стационаром. Его закрыли, как, кстати, сейчас делают с инфекционными отделениями Центральной городской клинической больницы г. Киева. Диспансер без стационара перевели на базу районной поликлиники Голосеевского района г. Киева, а потом и вовсе закрыли.

Причин неэффективности борьбы с гельминтозами очень много. Это – неадекватная оценка службами здравоохранения влияния инвазий на уровень здоровья человека и течение многих соматических болезней; высокий уровень контаминации окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса необезвреженных сточных вод и стоков животноводческих комплексов; неконтролируемая миграция населения; рост числа бродячих животных; профилактика гельминтозов ограничена лишь лечением вновь выявленных случаев заболевания; неспецифичность симптоматики многих гельминтозов; малоинформативность стандартных методик гельминтологического исследования на яйца глистов, особенно при одноразовых исследованиях; нежелание лабораторий использовать для диагностики более «уловистые» методики обогащения (флотации и осаждения яиц гельминтов); отсутствие настороженности у практических врачей.

Этим все сказано. Если врач практического здравоохранения отправляет в лабораторию согласно действующему приказу фекалии всех больных для исследования на яйца глистов и многие годы получает стандартный ответ: «Яйца глистов не обнаружены», то поневоле возникает мысль: «Наверное, таких болезней нет!». Безусловно, и настороженность у врача исчезает. Например, стойкую эозинофилию у пациента он объясняет чем угодно, но только не гельминтозом. И глотают больные массу антигистаминных препаратов, а не специфические препараты, которые уничтожили бы гельминтов и вылечили больного.

– Куда же обращаться больному с целью диагностики кишечных гельминтов?

– В нынешних условиях даже не могу сказать, куда именно. Дело в том, что лаборатории поликлиник и больниц к этим исследованиям нередко относятся формально. В лабораториях санэпидстанций ситуация не лучше. Тем не менее, лучше обратиться в эти службы, чем не делать ничего. Кроме того, у нас работают отдельные специалисты – энтузиасты борьбы с гельминтозами в Харькове, Ивано-Франковске, но их очень мало. Назрела необходимость создания общенациональной программы борьбы с гельминтозами, организации специализированных кафедр паразитологии в мединститутах, восстановления гельминтологических диспансеров в крупных городах и областях Украины.

– Достаточна ли профессиональная подготовка врачей в вопросах диагностики и лечения гельминтозов?

– В Украине эта подготовка явно недостаточна, поскольку студенты получают знания на кафедрах биологии и инфекционных болезней. Несомненно, этого мало. Количество учебных часов, выделяемых на гельминтологию, в десятки раз меньше, чем в развитых странах, где преподают ее на специализированных кафедрах паразитологии. Следует отметить, что в развитых странах подготовка врачей общей практики по вопросам борьбы с гельминтозами проводится на очень высоком уровне в высших медицинских школах, поэтому выявляемость гельминтозов высока, их лечение семейными врачами довольно эффективно.

Список литературы находится в редакции.