Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) объединяет различные по тяжести функциональные и структурные нарушения печени, вызванные систематическим приемом алкогольных напитков. Медицинская и социальная значимость АБП обусловлена неуклонным ростом хронических поражений печени в структуре общей заболеваемости и смертности, занимающей 3-4-е место.

МКБ-10: K 70

Общая информация

Выделяют следующие формы АБП: алкогольная жировая инфильтрация печени (алкогольный стеатоз печени), алкогольный фиброз печени, алкогольный острый гепатит, хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени.

Клиническая картина

К 70.0. Алкогольная жировая дистрофия печени (алкогольный стеатоз печени) относится к наиболее частым формам алкогольного поражения печени и характеризуется патологическим внутри- и/или внеклеточным отложением жировых капель. Клинические проявления в большинстве случаев незначительны и проявляются умеренным увеличением размеров печени, жалобами на чувство тяжести в правом подреберье, диспепсическими явлениями, непереносимостью жирной пищи. В большинстве случаев жировая инфильтрация печени протекает благоприятно и при отказе от алкоголя через 4-5 недель наступает ее значительное уменьшение, вплоть до полного исчезновения жировых отложений.
К 70.2. Алкогольный фиброз печени характеризуется скрытым, латентным течением. Заболевание на стадии сформировавшегося цирроза или при наличии его осложнений проявляется в виде пищеводно-желудочных кровотечений, выраженного отечно-асцитического синдрома или порто-системной энцефалопатии. В клинике характерны явления алкогольной болезни. Пункционная биопсия печени является обязательным условием постановки диагноза алкогольного фиброза печени.
К 70.1. Острый алкогольный гепатит – наиболее тяжелая форма АБП, вызванная токсическим некрозом печени вследствие длительного приема больших доз алкоголя в периоды запоя. Острый алкогольный гепатит представляет угрозу для жизни больного. Выделяют несколько его форм: фульминантный острый алкогольный гепатит, желтушная форма, латентная форма.
Фульминантный острый алкогольный гепатит отличается тяжелым быстропрогрессирующим течением с высокой летальностью. Больные с самого начала заболевания в тяжелом состоянии, отмечается желтуха, анемия, лихорадка, анорексия, тошнота, асцит, почечная недостаточность, энцефалопатия. Течение заболевания завершает печеночная кома, которая через несколько недель от начала заболевания приводит к смерти больного.
Желтушная форма острого алкогольного гепатита наиболее частая. Для нее характерны наличие желтухи, боль в правом подреберье, диспепсические проявления, тошнота, снижение или полное отсутствие аппетита, ремитирующая или постоянная лихорадка с подъемом температуры тела до 39-400С с длительностью до двух и более недель. Возможна спленомегалия, кожные телеангиоэктазии, ладонная эритема, нередко развивается асцит. Часто имеют место бактериальные заболевания – пневмония, пиелонефрит, грамотрицательная септицемия. В тяжелых случаях возможно развитие перитонита и абсцесса легких. У больных отмечаются нарушения психики и явления энцефалопатии, которые могут быть обусловлены алкогольной интоксикацией и печеночной энцефалопатией. Больные могут быть возбуждены или заторможены, отмечается нарушение сна, поведения, тремор рук, век, языка, характерные для алкоголизма изменения лица, полинейропатия, контрактура Дюпюитрена и другие признаки длительного потребления алкоголя.
Латентный вариант острого алкогольного гепатита протекает с умеренными болями в правом подреберье, иногда в клинике проявляются симптомы панкреатита, гастрита и явления гепатита, которые обнаруживаются при обследовании больных, поступивших с болями в эпигастрии или по типу опоясывающей боли. Отмечаются тошнота, диспепсические явления.
Хронический алкогольный гепатит. Выделяют следующие его формы: хронический алкогольный гепатит с минимальной, умеренной и выраженной активностью.
Хронический алкогольный гепатит с минимальной и умеренной активностью часто сочетается с жировой инфильтрацией печени или алкогольным фиброзом печени и отличается скудностью клинических проявлений и жалоб. Наличие таких симптомов, как общая слабость, снижение работоспособности, диспепсические проявления больные связывают со злоупотреблением алкоголя или наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения – гастрита, панкреатита.
Хронический алкогольный гепатит с выраженной активностью представляет собой продолжение острого алкогольного гепатита, и клиника зависит от варианта течения. Чаще всего наблюдается желтушная форма. Желтуха при этой форме не выражена, кожный зуд отсутствует, отмечаются общая слабость, анорексия, тошнота, похудание, повышение температуры тела, иногда боль в области правого подреберья. При объективном исследовании определяется увеличенная, чувствительная или болезненная печень, иногда размеры печени увеличены незначительно, возможно наличие пальмарной эритемы, телеангиоэктазий, спленомегалии, иногда асцита. Характерным является прогрессирование заболевания даже после прекращения приема алкогольных напитков. При хроническом алкогольном гепатите с выраженной активностью высокая частота сопутствующей патологии. У больных можно выявить пиелонефрит, туберкулез легких, пневмонию, панкреатит, нарушения функций сердечно-сосудистой системы, алкогольную энцефалопатию, нарушения периферической нервной системы, явления деградации личности, делириозный тремор, атрофию поперечно-полосатой мускулатуры, хроническую проксимальную миопатию.
Прогноз при хроническом активном алкогольном гепатите неблагоприятный. Заболевание быстро прогрессирует в цирроз печени, а в случаях запоя повторные эпизоды острого гепатита ведут к гибели больных от печеночно-клеточной недостаточности.
К 70.3. Алкогольный цирроз печени. Клиническая симптоматика алкогольного цирроза печени вариабельна и зависит от степени нарушения функций печени, выраженности синдрома портальной гипертензии, активности и стадии цирроза. В начальной стадии больных беспокоят метеоризм, чувство тяжести в верхней половине живота, астенизация, потеря массы тела, общая слабость. В развернутой стадии клиническая симптоматика становится более четкой. Отмечается увеличение размеров живота, снижение диуреза, венозные коллатерали, телеангиоэктазии, возможны повышение температуры тела, ознобы, желтуха, пальмарная эритема, носовые и пищеводно-желудочные кровотечения, анемия, явления энцефалопатии вплоть до развития печеночной комы, особенно на фоне кровотечения. Энцефалопатия проявляется комплексом психоневрологических изменений, психомоторным возбуждением, заторможенностью, снижением реакции на раздражители, параноидно-галлюцинаторными расстройствами сознания, сопорозным состоянием. При остром начале печеночной комы наблюдается одно-трехчасовый продромальный период, после чего быстро развивается прекома с галлюцинаторным возбуждением, рвотой, далее больные впадают в глубокую кому. При медленном развитии комы продромальный период может существовать несколько дней или недель и сопровождаться печеночной энцефалопатией, желтухой. Для начала комы характерны сильная головная боль, психомоторное возбуждение на протяжении одного-четырех дней, после чего кома усугубляется, появляются парез конечностей, патологические рефлексы.
Болевой синдром у больных алкогольным циррозом печени чаще всего обусловлен сопутствующим панкреатитом, при развитии острого алкогольного гепатита на фоне цирроза печени причиной боли является печень. В большинстве случаев боль не характерна и появление стойкого болевого синдрома в области печени требует исключения цирроза-рака. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных алкогольным циррозом печени повышен. Кровотечение резко ухудшает течение цирроза печени, приводит к развитию энцефалопатии, вплоть до комы, а также часто после кровотечения наблюдается развитие асцита.

Диагностика

Физикальные методы обследования:
• опрос – обязательное уточнение количества и длительности приема алкогольных напитков, толерантности к алкоголю, наличия психической и физической зависимости;
• осмотр – выявление желтушности кожи, наличия на коже расширенных сосудов, пальмарной эритемы, сосудистых звездочек; оценка размеров печени, селезенки; наличие асцита.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• определение общего белка крови – может наблюдаться гипопротеинемия;
• определение белковых фракций крови – диспротеинемия за счет поликлональной гаммапатии;
• мочевина – повышение;
• креатинин – повышение;
• билирубин и его фракции в сыворотке крови – в пределах нормы или повышение;
• сахар крови – в пределах нормы или гипо- или гипергликемия;
• клинический анализ мочи – в пределах нормы;
• фибриноген в плазме крови – в пределах нормы или снижение;
• ГГТП – повышение содержания;
• АсАТ – повышение активности;
• АлАТ– повышение активности;
• ЩФ – повышение;
• ХК – снижение;
• липопротеины – повышение;
• HBS Ag – отсутствие.
При наличии показаний:
• протромбиновый индекс – снижение;
• время свертывания крови – увеличение.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ печени – увеличение размеров, повышение акустической плотности паренхимы, жировая инфильтрация паренхимы.
При наличии показаний:
• пункционная биопсия печени – наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах.
Консультации специалистов
Обязательные:
• нарколога.
При наличии показаний:
• инфекциониста, хирурга.
Дифференциальный диагностика
Алкогольный стеатоз необходимо дифференцировать с неалкогольным стеатозом или стеатогепатитом, который развивается на фоне избыточной массы тела, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д. При данной патологии в анамнезе у больных отсутствует указание на прием алкогольных напитков. Основная задача состоит в установлении этиологического фактора заболевания, так как лабораторные и гистологические признаки алкогольного и неалкогольного стеатоза очень схожи.
Алкогольный гепатит следует дифференцировать с различными формами холестаза другой этиологии, лекарственным гепатитом, вирусным гепатитом. С этой целью необходим тщательный сбор анамнеза заболевания, использование специфических серологических маркеров. Характерная гистологическая картина алкогольного гепатита, однако, затрудняет дифференциальную диагностику его с неалкогольным стеатогепатитом.
Алкогольный цирроз печени следует проводить с циррозами другой этиологии (для этого тщательно выясняют этиологический фактор заболевания) и фокальной нодулярной гиперплазией. Необходимо исключить первичный гепатоцеллюлярный рак или метастатическое поражение печени.

Лечение

Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая): Схемы 1, 2, 3, 4.
Отказ от алкоголя является основой лечения алкогольной болезни печени!
Рекомендуется: диета с нормальным содержанием белка, повышенным содержанием витаминов, ограничением поваренной соли.
Критерии эффективности и продолжительность лечения
Уменьшение клинических проявлений заболевания, нормализация биохимических показателей функции печени. При алкогольном циррозе отсутствие явлений печеночной энцефалопатии, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, уменьшение или отсутствие отечно-асцитического синдрома.
Выздоровление возможно только на стадии алкогольного стеатоза. Данных о среднестатистических показателях выздоровления нет.
Стационарное лечение острого алкогольного гепатита – 4-6 недель; цирроза печени – 3-4 недели.
Профилактика
• отказ от алкоголя,
• контроль за употреблением медикаментов, особенно гепатотоксических,
• при алкогольном стеатозе печени и гепатите – полноценная по белку и витаминам диета,
• ограничение белков в диете при декомпенсированном алкогольном циррозе печени,
• предотвращение запоров и нарушений микробиоценоза кишечника.