Неалкогольный стеатогепатит

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны повышение активности ферментов печени в крови и морфологические изменения в биоптатах печени, подобные изменениям при алкогольном гепатите, но наблюдающиеся у лиц, не употребляющих алкоголь.

МКБ-10: K76.0

Общая информация

Точные цифры распространенности НАСГ не известны. Это связано, прежде всего, со скудностью клинических проявлений и сложностью диагностики. Случаи НАСГ описаны во всем мире и обнаруживаются у 1,2-9% больных, которым проводят биопсию печени. НАСГ диагностируется у 60-80% чрезмерно тучных людей. В основном наблюдается у женщин, при патологическом ожирении, сахарном диабете, а также при гипергликемии, гиперлипидемии. Чаще всего НАСГ сочетается с ожирением. Определенную роль играет резкое похудание. «Жирная печень» по результатам радиографических методов исследования обнаруживается более чем у 75% пациентов с ожирением, примерно у 50% из них имеются гистологические изменения, представленные воспалением или фиброзом.
Инсулинонезависимый сахарный диабет и увеличение содержания глюкозы в крови отмечены у 34-75% пациентов с НАСГ. Сочетание ожирения и сахарного диабета 2 типа резко увеличивает вероятность развития НАСГ.
Этиология
Окончательно не установлена. Наиболее частой причиной развития НАСГ являются такие метаболические факторы, как ожирение, сахарный диабет 2 типа и гипергликемия, гиперлипидемия, быстрое снижение массы тела, острое голодание, в/в введение глюкозы и полное парентеральное питание. К развитию НАСГ приводят оперативные вмешательства, в частности, наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки. Имеются сообщения о развитии НАСГ при приеме некоторых ЛС, в частности, амиодарона, тамоксифена, ГКС и синтетических эстрогенов. Более редкими причинами НАСГ являются дивертикулез тощей кишки с избыточным бактериальным обсеменением, региональная липодистрофия, абеталипопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена.
Первичный НАСГ наиболее часто ассоциирован с эндогенными нарушениями липидного и углеводного обмена. Вторичный НАСГ индуцируется внешними воздействиями и развивается в результате некоторых метаболических расстройств, приема ряда медикаментов, синдрома мальабсорбции. Отмечены случаи развития НАСГ на фоне недостаточности α-1-антитрипсина. Примерно у 42% пациентов не удается выявить факторов риска развития заболевания.
Патогенез
Патогенез НАСГ остается до конца не изученным. Стеатоз печени обычно наблюдается при недостатке в пище белков, ожирении, остром голодании, чрезмерном потреблении углеводов и кортикостероидной терапии. Накопление жиров в печени может быть следствием избыточного поступления в нее свободных жирных кислот и усиления их синтеза, пониженного уровня β-окисления свободных жирных кислот, снижения синтеза или секреции липопротеинов очень низкой плотности. В ткани печени у пациентов с ожирением отмечено повышенное содержание свободных жирных кислот, что может быть причиной нарушения ее функции, поскольку жирные кислоты химически очень активны и могут повреждать биологические мембраны.
Связь между стеатозом, стеатогепатитом и развитием фиброза до сих пор не изучена. ПОА в печени может приводить к образованию потенциально токсичных промежуточных продуктов, которые могут вызвать воспалительные процессы в печени. Однако жировая дистрофия печени без воспаления наблюдается чаще, чем стеатогепатит. Таким образом, остается неясным, то ли накопление жиров в печени приводит к воспалению, то ли воспаление, обусловленное какими-то причинами, вызывает нарушение функции гепатоцитов, приводящее к стеатозу. По-видимому, самый ранний признак развития фиброза – активация липоцитов печени (известных также как жирозапасающие клетки, или клетки Ито) в субэндотелиальном пространстве Диссе, вызываемая рядом факторов, в том числе влиянием продуктов ПОА. Это приводит к пролиферации липоцитов и запуску каскада процессов образования фиброзной ткани в печени.

Клиническая картина

Часто отмечается бессимптомное течение (у 48-100% пациентов с НАСГ). Только у некоторых больных имеются незначительный дискомфорт в животе, боль в его правом верхнем квадранте, а также слабость и недомогание. Чаще больные обращаются к врачам по другим причинам (например, по поводу АГ, желчнокаменной болезни, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, опухолей, заболеваний периферических сосудов, гипотиреоза, гинекологических или психических заболеваний), и нарушение функции печени обнаруживается у них случайно. Во всех случаях необходимо исключить злоупотребление алкоголем. Чаще всего при первом обследовании отмечается увеличение печени без симптомов, характерных для хронических заболеваний органа. Наиболее часто обнаруживается повышение в 2-3 раза активности АлАТ и АсАТ в крови. Активность ЩФ изменяется менее чем у половины больных, уровень билирубина повышается редко. Уровень альбумина в крови почти всегда остается в пределах нормы, удлинение протромбинового времени не характерно для НАСГ.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – дискомфорт в правом подреберье, отсутствие указаний на злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе оперативных вмешательств, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию стеатоза (см. Патогенез);
• осмотр – как правило, больные повышенного питания, иногда определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье, гепатомегалия.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• анализ крови – в пределах нормальных значений;
• анализ мочи – без патологических изменений;
• липидограмма – повышение уровня общего ХС, ТГ;
• глюкоза крови – гипергликемия;
• маркеры вирусных гепатитов – отсутствие признаков инфицирования вирусами гепатитов В и С;
• печеночный комплекс – нормальные значения или повышение уровня АсАТ, АлАТ, ЩФ;
• белковые фракции – в пределах нормальных значений.
При наличии показаний:
• альфа-фетопротеин – в пределах нормальных значений;
• бактериологическое исследование кала – выявляются признаки дисбиоза тонкой и толстой кишок;
• церуллоплазмин;
• коагулограмма;
• антитела антигладкомышечные, антимитохондриальные, антинуклеарные.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ органов брюшной полости – умеренная гепатомегалия, повышение акустической плотности печени;
• эзофагоскопия – отсутствие признаков портальной гипертензии;
• биопсия печени с гистологическим исследованием биоптатов – выявляются умеренная или выраженная крупнокапельная жировая дистрофия и воспаление (лобулярное или портальное) при наличии или отсутствии гиалиновых телец Маллори, признаков фиброза или цирроза, дегенерации и баллонной дистрофии гепатоцитов.
При наличии показаний:
• КТ – умеренная гепатомегалия с крупнокапельной жировой дистрофией паренхимы печени.
Дифференциальная диагностика
НАСГ – одно из заболеваний, о которых следует помнить при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с устойчивым повышением активности печеночных ферментов в крови и отсутствием клинической симптоматики, особенно, если они страдают ожирением, сахарным диабетом или гиперлипидемией. Исключить вирусную, аутоиммунную природу гепатита, а также обменные заболевания позволяет отсутствие при серологическом исследовании маркеров соответствующих заболеваний. Для диагностики НАСГ необходимо исследовать биоптаты печени; биопсию следует назначать всем пациентам с необъяснимым нарушением функции печени и отрицательными результатами неинвазивных исследований.
Консультации специалистов
Обязательные:
• не показаны.
При наличии показаний:
• эндокринолога – при наличии гипергликемии.

Лечение

Фармакотерапия
Общепринятой схемы лечения жировой дистрофии и НАСГ не существует. Основная цель терапии НАСГ – улучшение биохимических показателей, характеризующих воспаление и цитолиз, замедление процессов фиброзирования.
Обязательная (рекомендуемая)
Диета
Питание с ограничением жирных сортов мяса, сала, консервированных продуктов, шоколада. При избыточной массе тела – снижение калорийности пищи. Калорийность – 2000 ккал, белки – 90-100 г, жиры – 70-80 г, углеводы – 300-400г.
Критерии эффективности лечения
Уменьшение жировой дистрофии печени при морфологическом исследовании.
Продолжительность лечения
Обследование проводится в условиях стационара, контрольные исследования и лечение – амбулаторно. Продолжительность 1-3-6 месяцев, зависит от тяжести течения.
Профилактика:
• исключение алкоголя;
• нормализация массы тела;
• исключение токсических воздействий;
• исключение стрессовых воздействий.