Пептические язвы

Язвенная болезнь (ЯБ), или пептическая язва (ПЯ) – дефект слизистой оболочки желудка или ДПК, который выходит за ее пределы (в подслизистый, мышечный слои). ЯБ, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori, и ПЯ – синонимы.

МКБ-10: K25-K28

Общая информация

ЯБ – достаточно распространенное заболевание, которым, по данным различных авторов, в разных странах страдают от 10 до 20% взрослого населения. В США ежегодно регистрируется 500 тыс. новых случаев заболевания ЯБ, а у 4 млн человек рецидивируют язвы. В Украине число только впервые выявленных больных ЯБ превышает 4 млн. ЯБ ДПК встречается в 4-13 раз чаще ЯБ желудка (ЯБЖ), женщины болеют ЯБ в 2-7 раз реже мужчин. В последние годы в большинстве развитых стран отмечается тенденция к уменьшению заболеваемости ЯБ, тем не менее, она остается важной социально-экономической проблемой: только в США заболевание ежегодно наносит экономический ущерб в $5,65 млрд.
Этиология
Основных причин, которые приводят к возникновению ПЯ – две. Это ассоциированная с H. pylori инфекция и ЛС, в первую очередь, НПВС. На долю этих причин приходится около 97-98% всех ПЯ желудка и ДПК. Реже виновниками язвообразования являются гиперпаратиреоз, гастринома, ожоги/стрессы, мастоцитоз, болезнь Крона, повреждения ЦНС.
Патогенез
Язва ДПК возникает на фоне гастродуоденита, а заселение слизитой оболочки ДПК H. pylori возможно после формирования в ней очагов желудочной метаплазии в ответ на кислотную агрессию. ЯБЖ формируется на фоне диффузного пангастрита или гастрита преимущественно тела желудка, при котором слизистая оболочка, ослабленная воспалением, подвергается повреждающему воздействию факторов агрессии даже при нормальной секреции соляной кислоты.

Клиническая картина

К основным симптомам относят боль, которая характеризуется периодичностю, сезонностью, купируется при приеме пищи антацидами, уменьшается после рвоты.
Боли бывают ранние, появляющиеся спустя полчаса-час после еды, характерные для ЯБЖ, локализованной в средней и нижней трети тела, и поздние – возникающие через полтора-два часа после приема пищи, а также при локализации язвы в ДПК и в пилорическом канале. «Голодные» боли появляются через 6-7 часов после еды и исчезают после приема пищи, они достоверно указывают на локализацию язвы в ДПК и в пилорическом канале.
Диспепсический синдром (изжога, отрыжка, тошнота, рвота), ситофобию (больные стараются есть меньше из-за боязни боли), запоры также относят к основным симптомам.
При объективном обследовании выявляют болезненную пальпацию в эпигастрии; положительный симптом Менделя (перкуссия пальцем), положительный симптом Менделя на вдохе, локальное защитное напряжение передней брюшной стенки.
Постбульбарные язвы чаще наблюдаются у мужчин в возрасте 40-60 лет. Отличительными клиническими особенностями являются трудность их диагностики, в том числе эндоскопической, иррадиация болей в лопатку или поясницу, частые кровотечения, развитие перивисцеритов, пенетрации. При локализации язвы вблизи большого дуоденального сосочка возможно возникновение механической желтухи вследствие сдавления общего желчного протока околоязвенным воспалительным инфильтратом.
Классическая клиническая картина ЯБ наблюдается далеко не всегда. В последние годы появилось множество малосимптомных, бессимптомных и атипичных клинических вариантов ЯБ. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%. Иногда обострение заболевания проявляется только диспепсическим синдромом, обычно изжогой. Верификация ЯБ возможна только при эндоскопическом исследовании. Осложнения ЯБ – кровотечение (анемия, мелена, рвота с примесью крови или цвета кофейной гущи), перфорация (внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастральной области), коллаптоидное состояние, напряжение передней брюшной стенки – «доскообразный» живот; язвенный анамнез (слабость, адинамия; редко обмороки; рвота; задержка стула и газов; бледность кожных покровов с пепельно-цианотичным оттенком; брадикардия; дыхание поверхностное, живот в акте дыхания не участвует; возможен положительный френикус-симптом и симптом Щеткина-Блюмберга; перкуторно уменьшение или полное исчезновение печеночной тупости, перитонит), пенетрация (интенсивная, постоянная боль в животе, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ; субфебрилитет), пилородуоденальный стеноз (ощущение переполнения желудка, изжога, отрыжка кислым, рвота пищей), перивисцерит (характерны более интенсивные боли, усиливающиеся после обильной еды, при физических нагрузках и сотрясении тела, иногда повышение температуры и ускорение СОЭ), малигнизация.

Диагностика

Физикальные методы обследования
• опрос – наличие голодных, ночных болей в верхнем отделе живота, изредка – анорексия, тошнота, рвота, приносящая облегчение;
• осмотр – болезненность в эпигастральной и/или пилородуоденальной зоне, обложенность языка, снижение массы тела, бледность кожных покровов.
При наличии показаний
• пальцевое исследование прямой кишки – для исключения ЖКК.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – железодефицитная анемия при хронической или острой кровопотере, лейкоцитоз при осложненном течении, гиперамилаземия при пенетрации язвы в головку ПЖ можно наблюдать умеренно выраженный ретикулоцитоз;
• анализ кала на скрытую кровь – наличие скрытой крови в кале при хронической и острой кровопотере;
• диагностика H. pylori – для проведения этиотропной терапии.
При наличии показаний:
• общий анализ мочи – без отклонений от нормы;
• ретикулоциты;
• уровень железа в сыворотке крови – снижение содержания железа в сыворотке крови;
• коагулограмма – снижение содержания факторов свертывающей системы крови;
• сывороточный гастрин – выраженная гипергастринемия при синдроме Золлингера-Элиссона.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• ЭГДС с прицельной биопсией – подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики;
• морфологическое исследование биоптата – определяет доброкачественность язвенного дефекта; гистологическая идентификация инфекции Helicobacter pylori;
При наличии показаний:
• базальная рН-метрия;
• УЗИ печени, желчных путей и ПЖ однократно или двукратно (в зависимости от локализации язвы).
• рентгенологическое обследование желудка и ДПК;
• многочасовый мониторинг рН.
Консультации специалистов
Обязательные:
• терапевта.
По показаниям:
• хирурга – при осложненном течении (острое ЖКК, пенетрация, перфорация, злокачественная трансформация и т.д.);
• онколога – исключение злокачественного новообразования.
Дифференциальный диагноз
ЯБ следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Выявление или невыявление язвы, рубцово-язвенной деформации при эндоскопическом исследовании позволит уточнить диагноз. При обнаружении язвы желудка у пациентов с сочетанными заболеваниями внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, принимающих ГКС и НПВС, у пациентов отделения интенсивной терапии следует исключить симптоматические язвы желудка и ДПК.
Синдром Золлингера-Элиссона характеризуется наличием язв, рефрактерных к общепринятой терапии, язв большого размера (более 2 см), залуковичных язв; их множественностью, частыми рецидивами образования, осложненным течением при наличии диареи; язв, возникающих после хирургических вмешательств. Диагноз подтверждается путем определения уровня гастрина в сыворотке крови (гипергастринемия).

Лечение

Общие принципы фармакотерапии пептических язв, ассоциированных с H. pylori, направлены на полную эрадикацию H. pylori, в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса-2 (2000 г.). Терапия H. pylori-негативных язв желудка и ДПК заключается в назначении антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторов Н₂-рецепторов гистамина) в сочетании с цитопротектором (главным образом, с сукральфатом).
Фармакотерапия: варианты схем лечения.

Контроль за эрадикацией осуществляется неинвазивными тестами, не ранее чем через 4 недели после терапии. При сохранении Н. pylori показано проведение повторного курса эрадикационной терапии с применением терапии второй линии и последующим контролем его эффективности также через 4-6 недель.

Антихеликобактерная терапия.

При неосложненной ЯБ ДПК после эрадикационной терапии антисекреторные препараты не назначаются.

Схемы лечения 1 - 4.

Критерии эффективности лечения
Достижение стойкой клинико-эндоскопической ремиссии, полное уничтожение Н. pylori.
Продолжительность лечения
До заживления язвы, в среднем до 6 недель.