Современные подходы к диагностике и лечению детей с хеликобактерной инфекцией

Заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori, являются актуальной проблемой современной гастроэнтерологии. Вопросам диагностики и лечения хеликобактерной инфекции уделяют особое внимание на медицинских конференциях, поскольку эта патология одна из наиболее распространенных в структуре поражения органов пищеварения как в терапии, так и, к сожалению, в педиатрии. Об особенностях диагностики и лечения хеликобактерассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте рассказала кандидат медицинских наук Н.Е. Зайцева в рамках ІІІ конгресса педиатров Украины, проходившего 17-19 октября 2006 года.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

– Присуждение в 2005 году Нобелевской премии ученым Б. Маршаллу и Р. Уоррену – подтверждение не только их заслуг перед человечеством, но и важности изученной ими проблемы – этиопатогенетического значения Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что стало началом новой эры в гастроэнтерологии. Результаты многочисленных многоцентровых исследований доказывают, что Helicobacter pylori является причиной развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 95-100% случаев, хронического гастродуоденита – в 50-95%, язвенной болезни желудка – в 80%, MALT-лимфомы и рака желудка – в 79-87%.

Схемы лечения при язвенной болезни после этого открытия были радикально изменены: их основой стала антибактериальная терапия. С целью внедрения в клиническую практику накопленного за последние 15 лет опыта Европейская группа по изучению Helicobacter pylori разработала рекомендации по лечению хеликобактерной инфекции – так называемый Маастрихтский консенсус. В 2005 году во Флоренции был проведен уже третий конгресс (первый – в 1996, второй – в 2000 году), внесший в рекомендации коррективы и уточнения с учетом современных данных.

Что касается эпидемиологии, то уровень инфицированности Helicobacter pylori имеет тенденцию к постепенному возрастанию во всем мире. В развитых странах в настоящее время она достигает 50% у лиц в возрасте 60 лет и старше. В то же время в развивающихся странах около 50% детей инфицировано уже к 5 годам. В Украине Helicobacter pylori определяют у 85% детей, в Киеве – у 74,5%.

Принципы диагностики Helicobacter pylori, рекомендованные Маастрихтским консенсусом-3, успешно применяют в педиатрической практике, однако с учетом ряда особенностей. Инвазивный метод диагностики (взятие биопсийного материала при эндоскопическом исследовании желудка с последующим гистоморфологическим или микробиологическим исследованием) применяется в детском возрасте редко. Использование неинвазивного дыхательного теста – быстрого и удобного метода определения наличия Helicobacter pylori у взрослых – в педиатрии ограничено из-за его невысокой достоверности. Иммуноферментный анализ является высокочувствительным и специфичным, позволяет выявлять не только манифестные, но и субклинические формы заболевания.

Согласно Маастрихтскому консенсусу-3 расширены показания к эрадикации Helicobacter pylori. Так, в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудка (в стадии обострения, а также осложненного ее течения), MALT-лимфомы, атрофического гастрита, резекции желудка по поводу рака, а также когда пациент является ближайшим родственником больного раком желудка, лечение детей, инфицированных Helicobacter pylori, обязательно. Относительным показанием является функциональная диспепсия. Для пациентов с этой патологией наиболее рациональной и экономически выгодной стратегией является тестирование на Helicobacter pylori-инфекцию и проведение эрадикационной терапии у Helicobacter pylori-позитивных больных. Дети, в семьях которых имеется предрасположенность к язве, склонность к рецидивированию, безусловно, подлежат лечению.

К нежелудочным поражениям, которые может вызывать Helicobacter pylori, относятся аутоиммунная тромбоцитопения и железодефицитная анемия. Пациентам с такой патологией также целесообразно проводить эрадикационную терапию.

Учитывая существующие проблемы в лечении заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori, большое внимание в Маастрихтском консенсусе-3 уделяется резистентности данного возбудителя к антибиотикам. Устойчивость к метронидазолу и кларитромицину все время повышается, причем в разных странах показатели резистентности отличаются, что следует учитывать при формировании схем лечения. Уровень невосприимчивости микроорганизмов к амоксициллину и тетрациклину очень низкий, поэтому эти препараты по-прежнему можно широко использовать.

В последних Маастрихтских рекомендациях откорректированы основные схемы лечения, предлагаемые во втором соглашении, и добавлены новые, альтернативные. Терапия первой линии – комбинация ингибитора протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин на протяжении 14 дней. Однако эта схема используется при условии, что устойчивость Helicobacter pylori к кларитромицину в популяции не превышает 15-20%. Лечение второй линии – ИПП + висмута субсалицилат/субцитрат + метронидазол + тетрациклин – считается эффективным даже в случаях резистентности штаммов Helicobacter pylori к метронидазолу. В качестве альтернативной схемы в первые 5 дней рекомендуется применять комбинацию ИПП + амоксициллин, следующие 5 дней – ИПП + амоксициллин + кларитромицин.

Профессора С.А. Няньковский и М.Ф. Денисова рекомендуют для лечения детей в Украине следующие схемы.

Трехкомпонентная:

• Де-нол в стандартной дозе 2 раза в день;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
• Флемоксин 500 мг 2 раза в день.

Четырехкомпонетная:

• Де-нол в стандартной дозе 2 раза в день;
• ИПП в стандартной дозе 2 раза в день;
• кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
• Флемоксин 500 мг 2 раза в день.

Эффективность этих схем лечения, основой которых является коллоидный субцитрат висмута (Де-нол), подтверждена в 87,2% случаев результатами обследования более 4,5 тыс. детей, осуществленного на базе Киевского городского детского гастроэнтерологического центра. Тем не менее при проведении антихеликобактерной терапии необходимо соблюдать индивидуальный подход, тем более, если речь идет о ребенке.

Для эффективного лечения пациентов с инфекцией Helicobacter pylori необходимо применение специфических антибактериальных препаратов, которые должны соответствовать определенным требованиям: эффективно воздействовать на Helicobacter pylori, быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка, должны проникать под слой желудочной слизи, локально действовать в области слизистой оболочки, быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.

Рекомендуемый в качестве препарата первой линии амоксициллин относится к группе бета-лактамных антибиотиков. Он нарушает синтез гликопротеидов в стенке бактерий, оказывает бактерицидное действие в отношении Helicobacter pylori. Часто используемый в педиатрической практике Флемоксин Солютаб (амоксициллин) обладает устойчивостью к действию соляной кислоты, высокой биодоступностью и быстрой всасываемостью, поэтому значительно реже вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, чем ампициллин и амоксициллин в обычной лекарственной форме. Как уже отмечалось, чувствительность Helicobacter pylori к амоксициллину очень высокая.

Кларитромицин, антибиотик из группы макролидов, относится к кислотоустойчивым препаратам. Он блокирует синтез белка в бактериальных клетках на рибосомальном уровне, достаточно активен в отношении Helicobacter pylori. Следует, однако, помнить, что его применение должно быть ограничено в популяциях, где отмечается высокий уровень резистентности этого возбудителя.

В схемах, рекомендуемых для детей, антихеликобактерным эффектом обладают не только антибактериальные, но и базисные препараты. ИПП способны замедлять размножение микроорганизмов и ингибировать уреазу (энзим, вырабатываемый Helicobacter pylori и повреждающий эпителий слизистой оболочки).

Установлено, что амоксициллин и кларитромицин действуют преимущественно на вегетирующие формы Helicobacter pylori. В свою очередь, Де-нол влияет как на вегетативные, так и на споровые формы. Он обладает выраженной бактерицидной активностью, т. к. образует комплексы-депозиты на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве бактериальной клетки, ингибирует ферменты бактерий (уреазу, каталазу, липазу/фосфолипазу), предотвращает адгезию Helicobacter pylori к эпителиоцитам желудка. Устойчивость существующих штаммов Helicobacter pylori к препарату не отмечена, поэтому прием Де-нола дает возможность решить проблему первичной и приобретенной резистентности этого агента к антибиотикам.

Помимо отмеченных эффектов, Де-нол обладает протекторными свойствами. Образуя коллоид в желудочном содержимом и восстанавливая толщину и вязкость слоя желудочной слизи, препарат выступает своеобразным стабилизатором клеточных мембран эпителиоцитов. Это позволяет быстро нормализовать архитектонику эпителия. Немаловажным свойством Де-нола является его стимулирующее влияние на локальный синтез простагландинов и бикарбонат-ионов, что обеспечивает стойкий протекторный эффект даже после элиминации препарата со слизистой оболочки. И наконец, совсем недавно было доказано нормализующее действие Де-нола на систему «эпидермальный фактор роста–рецептор», равновесие которой нарушается при хеликобактерном гастрите.

Благодаря указанным свойствам Де-нол стал одним из основных компонентов антихеликобактерной терапии. Его сочетание с двумя антибиотиками называют «классической тройной терапией», которая является удачной с позиций фармакологических особенностей всех препаратов. Во-первых, указанные антибактериальные агенты сохраняют свою активность в кислой среде желудка. Во-вторых, благодаря адсорбционным свойствам Де-нола они фиксируются на его поверхности, где также адсорбируются бактерии Helicobacter pylori, т. е. амоксициллин и кларитромицин при одновременном назначении с Де-нолом проявляют преимущественно местное, а не системное действие за счет уменьшения их всасывания в кишечнике. Благодаря коллоидной форме Де-нол хорошо проникает вглубь ямок желудочного эпителия и влечет за собой антибиотики в трудно доступные места обитания Helicobacter pylori. Этот момент достаточно важен, поскольку это свойство дает возможность обеспечить стойкий эффект лечения по данной схеме.

Клиническая эффективность эрадикационной терапии, в свою очередь, способствует снижению заболеваемости язвенной болезнью и раком желудка, степени тяжести и частоты рецидивов при хронических гастритах и предупреждает развитие кишечной метаплазии, рака желудка и MALT-лимфомы.

Подготовила Елена Мищенко