Гастроэнтерология сегодня

Гастроэнтерологическая патология, помимо того, что входит в пятерку лидеров по распространенности заболеваний среди населения, оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов. Cегодня результаты проводимых в этой области исследований привлекают особое внимание медицинской общественности.

тематический номер: ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ, ГЕПАТОЛОГИЯ, КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Научные достижения последних десятилетий позволили пересмотреть существующие взгляды на этиологию и патогенез ряда распространенных заболеваний органов пищеварения, что существенно улучшило результаты их диагностики и лечения. О состоянии гастроэнтерологии в Украине нам рассказал главный гастроэнтеролог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии НМУ им. А.А. Богомольца Сергей Михайлович Ткач.

– Говоря о распространенности гастроэнтерологической патологии, следует отметить, что в настоящее время только на диспансерном учете у нас находится около 5 млн. больных, а это 10% населения. Конечно, в большинстве случаев заболевания органов пищеварения не приводят к летальному исходу, однако они существенно снижают качество жизни. А вот осложнения, возникающие в результате неадекватной терапии, могут стать причиной смерти больных с гастроэнтерологической патологией. Первое место среди заболеваний органов пищеварения занимает патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта – это гастрит и язвенная болезнь (ЯБ).

Язвенная болезнь и Helicobacter pylori

В настоящее время точно установлено, что основная причина заболеваний желудка и 12-перстной кишки – инфекция Helicobacter pylori (Нр). ЯБ перестала быть основной проблемой гастроэнтерологии: устраняя ее причину, мы в большинстве случаев полностью вылечиваем пациента от этой болезни.

К сожалению, в Украине на Нр-инфекцию обследуются около 20-30% больных, которым это необходимо делать, антихеликобактерная терапия проводится еще меньшему числу больных. Кроме того, во многих случаях назначают неправильное лечение, так как многие врачи не знакомы с современными схемами терапии.

Нобелевскими лауреатами в области медицины за 2005 год стали два австралийских ученых – B.Marshall и R.Warren. Все гастроэнтерологи мира давно ждали официального признания выдающегося открытия, которое исследователи сделали еще 23 года назад, – в 1982 году они открыли инфекцию H.рylori и предположили, что, вызывая хронический гастрит, этот микроорганизм может играть определяющую роль в этиологии язвенной болезни и рака желудка. Схемы лечения ЯБ после открытия Нр были революционно изменены – основой лечения стала не антисекреторная, а антибактериальная терапия, эрадикацию Нр стали считать ключевым методом предупреждения рака желудка.

В целях внедрения научных достижений в клиническую практику в странах Европы были разработаны, а затем усовершенствованы клинические рекомендации по способам лечения, определяющие также круг лиц, подлежащих такому лечению. Речь идет о Маастрихтских консенсусах (1-1996, 2-2000). Эти рекомендации достаточно сложны и имеют различные уровни научной доказательности, поэтому оба Маастрихтcких консенсуса в Украине внедрялись с огромными трудностями.

Сначала многие ведущие профессора-гастроэнтерологи не понимали новой стратегии, затем активно противодействовали революционным методам лечения, признанным всем цивилизованным миром, которые способны полностью вылечивать неосложненную язвенную болезнь. К сожалению, противодействие наблюдалось и со стороны практикующих врачей, которые крайне медленно и неохотно применяли антихеликобактерную терапию (АХТ). К 2005 году большинство гастроэнтерологов Украины все же приняли консенсус Маастрихт 2-2000 и стараются выполнять его основные положения.

Сегодня в Европе принят Маастрихтский консенсус 3-2005, который состоит из трех основных разделов, посвященных расширению показаний для эрадикации Нр; совершенствованию диагностики и лечения Нр-инфицированных пациентов; превенции некардиального рака желудка путем эрадикации Нр.

В отношении диагностики Нр-инфекции Маастрихт 3-2005 подчеркивает, что основными тестами для диагностики Нр должны являться 13С-МДТ (13С-мочевинный дыхательный тест) и антигенный фекальный, хотя в определенных ситуациях (при кровоточащей язве, атрофическом гастрите, MALT-лимфоме и применении ингибиторов протонной помпы – ИПП) преимущество имеют серологические методы исследования. Быстрый уреазный тест и его позитивность достаточны для применения первой линии эрадикации Нр. Определение антител в моче или слюне применимо только при проведении широких эпидемиологических исследований. Подтверждение эрадикации должно проводиться не ранее, чем через 4 недели, если есть возможность, с помощью 13С-МДТ, а при его недоступности – путем определения антигена Нр в фекалиях.

В отношении лечения в консенсусе отмечается, что первая линия терапии в большинстве случаев должна оставаться прежней – ИПП+кларитромицин+амоксициллин (в странах с высокой метронидазол-резистентностью) или метронидазол (в странах с низкой метронидазол-резистентностью). Тройная терапия в течение 14 дней позволяет повысить уровень эрадикации примерно на 12% по сравнению с семидневной тройной.

Лучшей второй линией лечения остается классическая квадротерапия, основанная на висмуте.

В консенсусе отмечено, что Нр – наиболее доказанный фактор риска некардиального рака желудка. Некардиальная аденокарцинома ассоциирована с Нр в среднем в 71% случаев. Эрадикация Нр предупреждает развитие пренеопластических изменений в слизистой желудка, если она доведена до гипотетической «точки невозврата». Эрадикация Нр с целью превенции рака желудка экономически выгодна, хотя требуются дальнейшие глобальные исследования. В любом случае необходимо развивать новые стратегии скрининга рака желудка и искать новые лекарственные средства.

В связи с появлением нового консенсуса неизбежно возникает вопрос: насколько и в каких положениях следует его выполнять в Украине? Существует ли у нас острая необходимость в изменении подходов к лечению Нр-зависимых заболеваний?

На наш взгляд, все новые положения Маастрихта 3-2005, касающиеся диагностики Нр, расширения показаний для эрадикации Нр и профилактики некардиального рака желудка путем эрадикации Нр, следует выполнять безоговорочно, поскольку они основаны на высоких уровнях научной доказанности.

Что касается подхода к выбору первой линии лечения Нр-инфекции, то в этом отношении в Украине вряд ли что-то надо менять сейчас или, по крайней мере, в ближайшие несколько лет.

На основе имеющегося опыта можно констатировать, что на нынешнем этапе развития здравоохранения применение положений Маастрихта 2-2000 в отношении схем лечения Нр-инфекции в Украине полностью обосновано и какой-либо коррекции не требует (при условии правильного выполнения рекомендаций). Все надежды, которые были связаны с эрадикацией Нр, АХТ на основе Маастрихтских рекомендаций (2-2000) себя полностью оправдывает. Успешная эрадикация Нр в большинстве случаев позволяет полностью излечить ЯБ, предупредить развитие серьезных гастроэнтерологических заболеваний у больных с диспепсией, улучшить течение НПВП-гастропатий, снизить риск возникновения некардиального рака желудка.

Схемы АГТ, предлагаемые Маастрихтом 2-2000 и правильно применяемые, сегодня прекрасно «работают» в Украине. Никаких разочарований в результатах лечения Нр-инфицированных пациентов у нас пока нет. Это говорит о том, что в ближайшие годы в отношении положений, касающихся схем лечения Нр-инфекции, следует продолжать пользоваться консенсусом Маастрихт 2-2000. Как долго – прогнозировать сложно. Во многом это будет связано с тем, насколько строго и правильно практикующие врачи будут выполнять положения Маастрихта 2-2000, насколько широко в обществе будут применяться макролиды и метронидазол по другим показаниям.

Диспепсия – новый диагноз

В Украине этот диагноз практически не ставят, хотя он является одним из наиболее распространенных в современной гастроэнтерологии.

Нами написана монография «Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром», и мы надеемся, что она восполнит пробел в знаниях, который существует у украинских врачей по этому вопросу.

Одним из наиболее широко распространенных проявлений гастроэнтерологической патологии в современном индустриальном обществе является диспепсический симптомокомплекс, который в развитых странах постоянно или периодически встречается в среднем у 40% взрослого населения. Таким пациентам часто проводят верхнюю эндоскопию, при которой более чем в 50% случаев не выявляется каких-либо патологических отклонений.

Согласно Римским критериям II, пациенты с эпигастральной болью или дискомфортом, которые отмечаются на протяжении 12 недель в течение последнего года, имеющие нормальную эндоскопическую картину без убедительных данных о наличии синдрома раздраженной кишки или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, трактуются как страдающие функциональной диспепсией (ФД), которая в МКБ-10 выделена в отдельную нозологическую форму. По данным зарубежных исследователей, ФД страдают примерно 10-20% населения развитых стран, причем в основном лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособная часть населения. Как уже было сказано, в Украине этот диагноз практически не ставится, а необоснованно подменяется диагнозом «Хронический гастрит».

Лечение ФД представляет достаточно сложную задачу. В качестве основных стратегий лечения ФД рассматривают эмпирическую монотерапию кислотоснижающими препаратами (антациды, Н₂-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы) или прокинетиками (метоклопрамид, домперидон), эрадикацию Нр-инфекции, терапию антидепрессантами, различные виды психотерапии и другие методы лечения.

В настоящее время подходы к ведению больных ФД несколько изменились. Этому способствовали систематические обзоры рандомизированных клинических исследований эффективности указанных основных стратегий лечения ФД, проведенные в последние 2-3 года.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что наиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией больных ФД является тестирование пациентов на Нр-инфекцию и проведение эрадикации у Нр-позитивных больных. Небольшое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникновения в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяет в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии обследования и лечения больных с ФД. Следует подчеркнуть, что это положение зафиксировано и в последних Европейских рекомендациях по диагностике и лечению Нр-инфекции – Маастрихстком консенсусе 3-2005. В Нр-негативных случаях в качестве первой линии лечения назначают ИПП.

В тех случаях, когда пациенты после эрадикации Нр-инфекции остаются симптоматичными, в качестве второй линии лечения также следует применять ИПП. При отсутствии цисаприда прокинетики (метоклопрамид или домперидон) сегодня, по-видимому, должны рассматриваться только как третья линия лечения. Альтернативой им могут быть низкие дозы амитриптилина.

К вопросу о заболеваниях пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – тоже один из наиболее распространенных диагнозов в современной гастроэнтерологии, которому в настоящее время во всем мире уделяется повышенное внимание. Взгляды на спектр ГЭРБ изменились, однако наши врачи не знают, что большую часть случаев составляет неэрозивная ГЭРБ, при которой никаких эндоскопических изменений в пищеводе не определяется. Врачи не знают, что такое пищевод Барретта, а это – предраковое состояние пищевода (аденокарцинома пищевода находится на пятом месте среди гастроинтестинальных раков в Украине – около 2 тыс. больных ежегодно). Больных с пищеводом Барретта должно быть десятки тысяч, а на учете в Украине стоят всего 300-400 больных. Такое положение вещей можно объяснить незнанием проблемы и плохой диагностикой.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой классическое кислотозависимое заболевание, которое ввиду высокой распространенности, четкой тенденции к увеличению заболеваемости во всех странах мира, существенного влияния на качество жизни пациентов, трудностей диагностики и сложности лечения занимает особое положение. ГЭРБ – это наиболее часто встречающееся заболевание, связанное с патологическим воздействием хлористоводородной кислоты. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в странах Западной Европы и США, свидетельствуют о том, что 30-40% взрослого населения постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу – основной симптом ГЭРБ. Среди тех, кому проводится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, эзофагит различной степени выраженности выявляется в 12-16% случаев. Пищевод Барретта, на который стали обращать пристальное внимание в последние годы, являющийся предвестником аденокарциномы пищевода, развивается, по данным разных авторов, у 2-5% больных с эзофагитом.

За последние десять лет взгляды на спектр клинических проявлений ГЭРБ несколько изменились. В широкомасштабных исследованиях показано, что среди тех, кому для подтверждения ГЭРБ проводят рутинное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, видимые повреждения пищевода (эрозии или изъязвления) обнаруживаются только в 30-50% случаев. Таким образом, у 50-70% пациентов с классическими клиническими признаками ГЭРБ достоверных изменений пищевода при рутинной эндоскопии не выявляют. Эти данные позволили еще в Генвальском консенсусе, до сегодняшнего дня являющимся основополагающим рекомендательным документом по диагностике и лечению ГЭРБ, выделить две основные формы: эндоскопически позитивную, или эрозивную ГЭРБ (рефлюкс-эзофагиты), склонную к осложнениям и эндоскопически негативную, или симптоматическую, неэрозивную ГЭРБ (НЭРБ), как правило, не склонную к прогрессированию. Отдельно также выделяют пищевод Барретта, (эндоскопические признаки наличия цилиндрического эпителия в пищеводе с гистологическим подтверждением кишечной метаплазии), который является потенциально опасным предраковым состоянием. Конечным этапом спектра изменений в пищеводе является аденокарцинома.

Таким образом, наиболее частая клиническая форма ГЭРБ – эндоскопически негативная, без эзофагита, проявляющаяся только симптомами. В настоящее время во всем мире НЭРБ уделяют значительно большее внимание, чем эзофагиту. Это связано с трудностями ее диагностики, сложностью лечения и существенным влиянием на качество жизни многочисленных больных. НЭРБ проявляется не только типичными рефлюксными симптомами, значительно ухудшающими качество жизни больных, но и частым появлением нетипичных клинических проявлений – кардиологических, пульмонологических, ларингологических. Установлено, что НЭРБ чаще встречается в молодом возрасте у женщин, у лиц с меньшей массой тела и более низкой частотой сопутствующих диафрагмальных грыж (24%), чем при эрозивной ГЭРБ (56%). Такие факторы, как курение, злоупотребление алкоголем, продолжительность симптомов, инфицирование Helicobacter pylori в обеих группах больных достоверно не различаются.

Как правило, НЭРБ не прогрессирует, хотя выраженность изжоги при ней нередко большая, чем при эрозивной ГЭРБ. До настоящего времени точно не установлено, переходит ли НЭРБ в рефлюкс-эзофагит, некоторые ученые считают, что это могут быть два самостоятельных заболевания.

Ввиду отсутствия типичных и достоверных эндоскопических признаков и неполной диагностики большая часть больных с НЭРБ выпадает из поля зрения клиницистов. Как уже было сказано, к сожалению, рутинная эзофагоскопия в таких случаях не только не оказывает помощи в диагностике, но и может являться фактором, негативно воздействующим на формирование правильного диагноза и соответствующего лечения. Поэтому чрезвычайно актуален подбор метода диагностики НЭРБ, который позволял бы с большей вероятностью и наименьшими сложностями для больного поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Как известно, до настоящего времени золотого стандарта диагностики ГЭРБ при отсутствии эзофагита не существует. Наиболее оптимальным тестом для подтверждения гастроэзофагеального рефлюкса в настоящее время является суточное мониторирование внутрипищеводного рН, при котором оценивается количество и продолжительность эпизодов рефлюкса (рН<4) на протяжении суток, их связь с появлением изжоги или загрудинной боли. К сожалению, наряду с инвазивностью и определенными неудобствами для больного, чувствительность суточного рН-теста при НЭРБ меньше, чем при эрозивной ГЭРБ. Более точные данные получают при радиотелеметрическом рН-тесте с помощью капсулы «Браво», которая позволяет удлинить срок мониторирования до 48 часов и более комфортна для больного. Это – современный метод, который появился только два года назад, однако у нас на кафедре уже проведено более 30 таких исследований.

Что же такое пищевод Барретта?

Пищевод Барретта (ПБ) – заболевание, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий дистальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический железистый эпителий кишечного типа. Исходя из существующих классических представлений ПБ рассматривают как осложнение длительно протекающей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникающее вследствие продолжительного действия повреждающих факторов (кислота, желчь) на слизистую оболочку пищевода и пролиферации ее подслизистых желез.

В последнее время интерес специалистов к проблеме ПБ заметно возрос. Это связано как с резким увеличением частоты ПБ во всем мире, так и с более чем двухкратным ростом заболеваемости аденокарциномой пищевода (АП) в западных странах, а также с признанием того, что ПБ – облигатный предрак пищевода. В настоящее время установлено, что преобладание АП в первично диагностированных случаях ПБ составляет около 8%. Объединенные данные крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что частота развития АП при ПБ составляет 1 случай на 200 больных в год (около 0,5%) и четко зависит от степени дисплазии. АП, развивающаяся на фоне ПБ, характеризуется плохим прогнозом, средняя продолжительность жизни после установления диагноза – менее года, только около 10% пациентов с АП живут более пяти лет, несмотря на современное лечение.

К сожалению, Украина относится к странам с высоким уровнем рака пищевода, а интерес наших специалистов к ПБ как к предраку пищевода очень низок. Каких-либо данных о его распространенности в Украине, как, впрочем, и данных о распространенности ГЭРБ, нет. В отечественной литературе последних 20 лет можно найти лишь единичные работы, посвященные этому вопросу. Между тем, своевременная диагностика ПБ и разработка программ длительного наблюдения за этой категорией больных очень важны, так как способны увеличить частоту выявления ранней АП, улучшить результаты лечения и прогноз при этой патологии.

Предварительные данные показывают, что распространенность ПБ в Украине не ниже, чем в других европейских странах. Наши собственные наблюдения за два последних года охватывают более ста больных с ПБ. К сожалению, данной патологии в Украине уделяется незаслуженно мало внимания, подавляющее большинство практических врачей не знают сути ПБ и того, что он является облигатным предраком пищевода.

Расширение знаний врачей о ПБ, широкое проведение его своевременной профилактики, скрининга и точной диагностики, внедрение программ лечения и длительного наблюдения за этой категорией больных очень важны, так как способны увеличить частоту выявления раннего рака пищевода, улучшить результаты лечения и прогноз при этой патологии.

Рак желудка – основная причина?

Главная причина некардиального рака желудка – Нр-инфекция (71% всех случаев). Украина относится к странам с высокой Hp-инфицированностью населения и высокой распространенностью рака желудка. В ней ежегодно регистрируется около 15-16 тыс. новых случаев рака желудка (третье место в Европе). Следует полагать, что наиболее частый предраковый фон в Украине – хронический атрофический хеликобактерный гастрит. К сожалению, большинство практических врачей недооценивает серьезность и значимость хронического атрофического гастрита как предрака желудка, в связи с чем его ранняя целенаправленная диагностика и лечение в Украине практически не проводятся. Учитывая общеизвестные трудности в эндоскопической и морфологической диагностике, чрезвычайно перспективно дальнейшее изучение возможностей неэндоскопической скрининговой диагностики атрофического гастрита с помощью биохимических маркеров Гастропанели с последующим выделением соответствующих групп риска по раку желудка и их лечением.

Вследствие постоянно увеличивающегося воздействия многочисленных канцерогенов, в большинстве стран мира во всех возрастных популяциях быстро растет распространенность разных видов рака и их локализаций. Одна из наиболее частых локализаций рака в Европе как у мужчин, так и у женщин, – рак желудка. По данным последнего обзора Gastrointestinal cancers in Europe, ежегодно в Европе диагностируется около 2 млн. новых случаев рака желудка, которые ответственны почти за 150 смертей в год.

Несмотря на то что во многих странах мира разработаны Национальные программы по борьбе с раком, огромное количество пациентов с раком, особенно в развивающихся странах, начинают лечение уже на развернутых стадиях болезни, когда применяемое комбинированное лечение не только менее эффективно, но и резко увеличивает затраты общества. Почти половина больных раком желудка умирает в первый год с момента установления диагноза. Пятилетняя выживаемость от рака желудка в большинстве бедных развивающихся стран не превышает 10% от числа заболевших. В Украине 95% случаев рака желудка диагностируются на III и IV стадиях и только 5% – на I и II стадиях, вследствие чего ежегодно умирают около 14 тыс. больных. Более 70% случаев дистального рака желудка связаны с инфекцией H. pylori и последующим атрофическим гастритом.

За последние 10 лет проведена большая работа по разработке неинвазивных биомаркеров диагностики атрофического гастрита. Установлена высокая корреляция гистологически подтвержденного гастрита с определенными серологическими показателями, которые могут быть использованы именно для диагностики атрофических гастритов, связанных с H. pylori. Такими тестами являются: сывороточный пепсиноген-1 (ПГ-1), сывороточный гастрин-17 (Г-17) и антитела IgG к H. pylori. В настоящее время имеются коммерческие наборы, объединяющие все необходимые реактивы для иммуноферментного определения указанных маркеров. Нами этот метод применен более чем у тысячи больных, и подтверждена его высокая чувствительность и специфичность.

Целиакия: болен один из ста украинцев

Самое распространенное заболевание тонкой кишки – целиакия, о которой наши врачи знают недостаточно хорошо, хотя ею страдают до 0,5-1% всей популяции мира. У нас же традиционно ставят несуществующие диагнозы – энтероколит или дисбактериоз и, соответственно, неправильно лечат. На нашей кафедре с помощью современных методик диагностики тонкокишечной патологии обследовано более 1,5 тыс. человек, целиакия выявлена более чем у 500 из них. Мы утверждаем, что целиакия у взрослых не является редким заболеванием, как это считалось раньше: ее распространенность в Украине такая же, как и в Европе, – в среднем 0,5-1% населения.

Целиакия (нетропическая спру, глютеновая энтеропатия, глютеновая болезнь) – патология тонкого кишечника, обусловленная непереносимостью глютена – специфического белка некоторых злаковых (пшеницы, ржи, ячменя, овса), характеризующаяся воспалительными изменениями в стенке тонкого кишечника, атрофией ворсинок эпителия и гипертрофией крипт.

Спектр клинических проявлений при целиакии достаточно широк: от тяжелой глютеновой энтеропатии до легких форм или дисрегуляторных иммунных реакций на глиадин, которые до поры до времени клинически не проявляются. Общепринято, что в течение жизни возможно не только прогрессирование болезни, но и переход тяжелой глютеновой энтеропатии в легкую, что особенно характерно при переходе из целиакии детского возраста в целиакию взрослых. Различают три клинических типа целиакии: классическую, субклиническую и латентную. Клинические проявления могут варьировать в диапазоне от тяжелой энтеропатии до полного отсутствия каких-либо признаков. Некоторые симптомы можно однозначно трактовать, как проявления синдрома мальабсорбции (например, анемия, остеопороз), другие же (поражение суставов, печени, ЦНС) могут быть проявлением аутоиммунных нарушений. Классическая картина целиакии с диареей встречается менее чем у трети больных, значительно чаще – субклиническая целиакия с незначительно выраженными транзиторными и внекишечными проявлениями, и немая целиакия, выявляющаяся только при скрининговых исследованиях.

У пациентов с вовремя недиагностированной целиакией, а также не соблюдающих строгой аглютеновой диеты, наблюдается низкое качество жизни и значительно более высокая смертность. Это связано как с осложнениями самой мальабсорбции, так и с повышением риска возникновения аутоиммунной патологии, резким повышением частоты развития опухолей, в первую очередь – лимфом тонкой кишки (у 6-8% пациентов с нелеченной целиакией). Долгое время лимфомы проявляются только диареей и потерей массы тела, и только на поздних стадиях появляются лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, асцит, кишечная непроходимость и кишечные кровотечения.

У 10-14% больных целиакией развиваются злокачественные опухоли, особенно у тех, кто не соблюдает необходимой диеты. Значительно увеличивается количество аденокарцином желудочно-кишечного тракта, особенно тонкого кишечника (в 80-90 раз) и пищевода; у некоторых пациентов с нелеченной целиакией развиваются тяжелые неврологические нарушения (энцефалопатии, периферические нейропатии, миелопатии и др.), расстройства психики. Аглютеновая диета на протяжении 3-5 и более лет снижает риск развития этих осложнений до общепопуляционного уровня.

Обычно глютеновая энтеропатия впервые проявляется еще в младенчестве при введении в рацион ребенка прикорма, содержащего хлебные злаки. Однако чаще всего симптомы постепенно исчезают, наступает так называемая клиническая ремиссия, тогда как сохраняются морфологические изменения, мальабсорбция различной степени выраженности, являющаяся потенциальной причиной замедленного полового созревания, отставания в росте и прочих осложнений. Такие проявления целиакии, как рефрактерная железодефицитная анемия, синдром хронической усталости, немотивированная потеря массы тела и особенно диарея, а также другие признаки глютеновой энтеропатии у взрослых, возникают к 20-50 годам. До подобной манифестации пациенты ошибочно считаются практически здоровыми, а в Украине чаще и после возникновения подобной клиники заболевание остается не распознанным и, соответственно, не леченным.

В связи с тем, что определение антиглиадиновых антител с помощью иммуноферментного метода ELISA стало широкодоступным, этот тест (АГА IgA) в настоящее время считается первым стандартным лабораторным методом для диагностики целиакии, позволяющим проводить как скрининговое обследование групп риска, так и контролировать эффективность лечения при соблюдении аглютеновой диеты. Новые горизонты для серологической диагностики открывает методика, определяющая аутореактивные антитела к ферменту тканевой трансглютаминазы (АтTГA). Этот метод имеет максимальные показатели специфичности и чувствительности.

Видеокапсульная эндоскопия – наиболее точный метод диагностики заболеваний тонкой кишки

Диагностика заболеваний тонкой кишки вплоть до начала XXI века оставалась затруднительной и неполной. Новая эра в эндоскопии и своеобразная революция в диагностике заболеваний тонкой кишки инициированы в конце лета 2001 года, когда в США было получено официальное разрешение на применение видеокапсулы М2А для клинического использования после единичного клинического испытания у 20 пациентов. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) стала первым безболезненным методом качественной визуализации тонкой кишки, который не требует облучения и седации пациентов и характеризуется высоким уровнем безопасности.

Видеокапсула М2А (Given Diagnostic System, Израиль) представляет собой цилиндрическую биополимерную капсулу размером 11х26 мм, она состоит из линзы, источника света, современного полупроводникового чипа, батареи, антенны и беспроводного частотного передатчика. Внешняя поверхность капсулы покрыта специальным материалом для облегчения глотания. Кроме того, это покрытие предотвращает адгезию интестинального содержимого, удаляет помехи при получении изображения. Гемисферическая линза дает 140-градусное поле обзора, как и у большинства современных видеоэндоскопов. Усиление от 1 до 8 раз позволяет визуализировать отдельные ворсинки слизистой оболочки. Устройство передает изображения со скоростью 2 кадра в секунду, которые сохраняются в виде jpg-файлов. За время исследования производится около 50 тыс. снимков, которые передаются на записывающее устройство, фиксирующееся на поясе у больного.

Сегодня основными показаниями для ВКЭ являются: скрытые желудочно-кишечные кровотечения, патологические данные других исследований тонкой кишки (рентгенография, энтероскопия), хроническая абдоминальная боль и/или синдром мальабсорбции вследствие возможной патологии тонкой кишки, хроническая диарея, болезнь Крона, целиакия, визуализация хирургических анастомозов, подозрение на полипоз тонкой кишки. На нашей кафедре проведено 45 таких исследований.

Новый метод диагностики заболеваний поджелудочной железы

В Украине, кроме нашего центра, больных на наличие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы практически нигде не обследуют. Следовательно, повсеместно распространены как гипердиагностика (только на основании УЗИ), так и гиподиагностика хронического панкреатита (ХП).

В последние годы в качестве нового золотого стандарта рассматривают новый метод диагностики внешнесекреторной функции поджелудочной железы, который заключается в определении уровня фекальной эластазы 1 – протеолитического фермента, обладающего высокой стабильностью при транзите через желудочно-кишечный тракт, в кале. При помощи данного теста определяется уровень только человеческой эластазы, поэтому проводимая пациенту заместительная терапия не влияет на результат. Преимущества этого метода – простота и относительная дешевизна.

На кафедре факультетской терапии №1 впервые в Украине изучена диагностическая ценность фекальной эластазы 1 в выявлении внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) у больных ХП разной степени тяжести, при некоторых других заболеваниях, сопровождающихся ВНПЖ, в том числе при сахарном диабете. Выяснено, что более чем у 50% больных сахарным диабетом имеется ВНПЖ разной степени выраженности. На фекальную эластазу обследовано более 3 тыс. больных, при этом подтверждена высокая чувствительность и специфичность этого метода.

Гастроэнтеролог – эндоскопист?

В развитых странах мира гастроэнтеролог – это эндоскопист, у нас же гастроэнтерологи достаточно редко владеют методикой эндоскопии, поскольку проходят специализацию всего за 3-4 месяца. В России гастроэнтерологов планируют обучать в клинической ординатуре в течение двух лет, и за это время каждый из них должен стать эндоскопистом.

Мы подготовили проект приказа для Министерства здравоохранения по гастроэнтерологии, в котором в квалификационную характеристику врача-гастроэнтеролога входит обязательное владение методикой эндоскопии.

Первичное обучение эндоскопистов в нашей стране проходит за четыре месяца, причем учатся врачи на пациентах, что совершенно недопустимо. В развитых странах для обучения эндоскопии используют виртуальные тренажеры, один из них уже есть у нас на кафедре (первый в странах СНГ). Это – компактный мобильный виртуальный эндоскопический тренинг-центр, включающий в себя различные модули-программы патологий желудочно-кишечного тракта. Любой врач на нем может быстро обучиться эндоскопии: гастроскопии, колоноскопии, эндоскопическим манипуляциям, усовершенствовать свою квалификацию.

Своевременная диагностика не только классических, но и атипичных и латентных форм целиакии – чрезвычайно актуальная задача, однако очевидно, что основываясь только на клинических признаках, осуществить это не представляется возможным. Разработка диагностических методик, особенно скрининговых методов, – одна из главных задач ученых, занимающихся вопросами целиакии.