Гастродуоденальная патология у детей: проблемы и перспективы

Заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации представляют серьезную медико-социальную проблему. На VII конгрессе педиатров стран

Ю. В. Белоусов, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской гастроэнтерологии ХМАПО, г. Харьков

Ю. В. Белоусов Заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации представляют серьезную медико-социальную проблему. На VII конгрессе педиатров стран СНГ, прошедшем в феврале 2002 года в г. Москве под девизом «Детская гастроэнтерология — настоящее и будущее», прозвучали официальные статистические данные: в настоящее время в странах СНГ болезни органов пищеварения вышли на второе место по частоте среди патологий детского населения после острых респираторных заболеваний. Статистические данные по Украине за 2000-2001 годы (Бюллетень МЗ Украины, Киев, 2001) также впечатляют: более 2,2 млн. детей страдают патологией органов пищеварения.

Среди хронических заболеваний пищеварительной системы особое место занимают поражения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70-75% гастроэнтерологических заболеваний у детей.

Частота и своеобразие клинического течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в значительной степени обусловлены ролью duodenum в физиологии и патологии пищеварения. Являясь своего рода «гипофизом» желудочно-кишечного тракта, двенадцатиперстная кишка с помощью дуоденальных гормонов регулирует секреторную, моторную и эвакуаторную деятельность всей пищеварительной системы. Поэтому поражения двенадцатиперстной кишки не только встречаются чаще других заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и сказываются на жизнедеятельности всей системы, усугубляя патологический процесс, существенно влияя на течение целого ряда заболеваний. В последние годы четко просматривается тенденция к значительному омоложению гастродуоденальной патологии у детей, увеличению частоты деструктивных процессов, длительному рецидивирующему течению.

Основные нозологические формы гастродуоденальной патологии у детей: хронический гастродуоденит, хронический гастрит, функциональные заболевания желудка и duodenum (неорганическая или неязвенная диспепсия) и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (рис.). Уровень заболеваемости у детей составляет, по данным российских педиатров, 220-280‰, достигая в крупных промышленных городах и экологически неблагоприятных регионах — 300-500‰. К сожалению, данные официальной статистики в Украине практически отсутствуют, а те, что публикуются, не отражают реальной картины заболеваемости.

Разнообразие клинических форм поражений органов гастродуоденальной зоны связано со сложностью и многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания. В большинстве случаев на организм ребенка воздействует комплекс факторов, сочетание которых, особенно при длительном воздействии, определяет развитие той или иной нозологической формы в условиях измененной реактивности детского организма. Однако следует выделить факторы, ответственные за развитие заболевания, и факторы, способствующие этому.

Среди этиологических факторов основную роль в возникновении гастродуоденальной патологии играет, прежде всего, наследственность. В семьях больных детей родители или близкие родственники часто также страдают хроническими заболеваниями органов гастродуоденальной зоны. Роль наследственной отягощенности особенно велика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которая наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу, не сцепленному с полом. В последние годы доказана генетическая предрасположенность к патологическим изменениям протеолитических свойств желудочного сока у детей, родители которых страдают дуоденальной язвой. Установлено, что повышение содержания пепсиногена А в 3 раза увеличивает риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в то время как повышение концентрации пепсиногена С — в 3 раза риск развития язвы желудка. Гиперпепсиногенемия А обнаруживается у 57% кровных родственников, у 50% больных дуоденальной язвой, наследуется по аутосомно-доминантному типу и в 8 раз повышает риск возникновения гиперпепсиногенемической формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Агрессивное воздействие пепсиногена А может быть одной из ведущих причин формирования генетически детерминированной формы пептических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (неорганическая или неязвенная диспепсия, протекающая с гиперацидозом, хронический антральный гастрит, хронический дуоденит, хронический первичный гастродуоденит), которые в дальнейшем могут трансформироваться в язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Отягощенная наследственность, даже при наличии полигенного комплекса наследственных факторов, реализуется лишь при воздействии на организм неблагоприятных экзогенных факторов, среди которых особое место принадлежит психоэмоциональным стрессогенным. В современных условиях дети отличаются ускоренным физическим, психическим и половым развитием. При этом изменяется взаимодействие между функциями центральной нервной системы и функциональным состоянием органов пищеварения. Лабильность эмоциональной сферы у детей и гомеостаза вследствие морфофункциональных изменений, которые происходят постоянно и связаны с физиологическим ростом и развитием организма ребенка, создают предпосылки для возникновения функциональных и органических заболеваний пищеварительных органов. В настоящее время установлено влияние, прежде всего, хронического психоэмоционального стресса на развитие заболеваний органов гастродуоденальной зоны, в том числе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка. Определяется прямая зависимость между интенсивностью воздействия неблагоприятных психопатологических факторов, возникновением и рецидивированием гастродуоденальных заболеваний, установлены психологические и характерологические особенности, свойственные больным язвенной болезнью: стойкий депрессивный синдром, психопатизация личности, наличие астенических нарушений.

Фактором, обусловливающим развитие воспалительных и деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, является специфический инфекционный агент Helicobactеr pylori, обнаруживаемый на поверхнос-ти эпителиальных клеток и в глубине желудочных ямок большинства больных с гастродуоденальной патологией. Хеликобактерная инфекция отличается вирулентностью, которая обеспечивается спиралевидной формой бактерии и наличием многочисленных жгутиков, адгезивностью и патогенностью (выделение токсинов и токсических ферментов). Естественный резервуар Helicobacter pylori — это, прежде всего, человек, причем инфицирование происходит обычно в детском возрасте. Важным эпидемиологическим фактором хеликобактериоза является социально-экономический статус населения: чем он ниже, тем выше риск инфицирования. Частота инфицированности детей школьного возраста хеликобактерной инфекцией постоянно увеличивается (около 10% в год) и достигает максимума у взрослого населения, что позволяет считать хеликобактериоз наиболее распространенной инфекцией человечества (инфицированность — у 60% населения земного шара). По данным главного детского гастроэнтеролога России, распространенность хеликобактерной инфекции среди детского населения России составляет 70%. К сожалению, мы не располагаем отечественными данными, но есть все основания полагать, что они отличаются незначительно. Столь высокая обсемененность свидетельствует о том, что в ближайшее время будет наблюдаться дальнейший рост заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Helicobacter pylori. В настоящее время при хронических формах гастрита и гастродуоденита этот возбудитель обнаруживают у 52-55% больных, при эрозивно-язвенных процессах — у 82-98%. Ухудшение социального и экономического статуса населения, неблагоприятная экологическая обстановка, нерациональное питание — факторы, способствующие росту частоты и раннему возникновению заболеваний гастродуоденальной зоны.

Современные представления о формировании и развитии воспалительных и деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны базируются на обобщающей концепции дисбаланса в соотношении факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Основные факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, панкреатические ферменты, желчные кислоты, нестероидные противовоспалительные средства, моторно-эвакуаторные нарушения и расстройства микроциркуляции в органах гастродуоденальной зоны. Факторами защиты служат слизистый барьер эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, щелочной компонент желудочного секрета, активная регенерация эпителиальных клеток органов гастродуоденальной зоны, адекватное кровоснабжение слизис-той оболочки. Среди механизмов, способствующих активации факторов агрессии, прежде всего соляной кислоты и пепсина, следует выделить наследственно обусловленную гиперплазию обкладочных клеток желудка, их гиперфункцию, продукцию пепсиногена А, повышение тонуса блуждающего нерва, избыточную продукцию гастрина. Существенное значение имеет длительный контакт агрессивного содержимого со слизистой оболочкой желудка и двенадцатиперстной кишки, чему способствуют моторно-эвакуаторные нарушения функционирования органов. Реализация этих факторов происходит при нарушении репаративной регенерации эпителия слизистой оболочки в результате рас-стройств нервной и гуморальной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, а также вследствие адгезии Helicobacter pylori к клеткам эпителия с формированием локального иммунного ответа и развитием характерной воспалительной реакции: гиперемия, отек и нарушение трофики воспаленного участка. Основной морфологический субстрат язвенной болезни — дефект слизистой оболочки — возникает на фоне предъязвенного состояния: хронического антрального гастрита, дуоденита, первичного гастродуоденита, неорганической диспепсии, что ставит перед практической гастроэнтерологией проблемы своевременной диагностики, дифференцированной терапии и диспансеризации этой группы больных.

В современных условиях необходимо говорить об изменившемся морфогенезе и характере течения патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Типичные для кислотозависимых состояний органов гастродуоденальной зоны болевой, диспептический и астено-вегетативный синдромы далеко не всегда манифестируют, нередко имеют место стертые, малосимптомные формы заболеваний. В то же время наметилась тенденция к прогрессированию и развитию тяжелых форм гастродуо-денита в детском возрасте, нередко с трансформацией их в последующем в язвенную болезнь. По многолетним исследованиям кафедры детской гастроэнтерологии ХМАПО, у 30% больных, особенно с нодулярными формами хронического гастрита и гастродуоденита, при катамнестическом наблюдении в течение 2-3 лет воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки трансформируются в деструктивные, в том числе в язвенные. Язвенную болезнь у детей перестали считать редким заболеванием (около 2% детского населения), она представляет серьезную проблему клинической медицины в связи с высоким уровнем распространения, омоложением патологии, утяжелением клинического течения и недостаточной эффективностью терапии. Помимо раннего начала заболевания (манифестация возникает уже в возрасте 7-9 лет, а пик заболеваемости приходится у девочек на 9-11, у мальчиков — на 12-14 лет) особенностью течения язвенной болезни в современных условиях является изменение морфогенеза — малосимптомное течение или безболевой вариант наблюдаются более чем у 5% больных; часто развиваются осложнения (у 20-25% детей обострения язвенной болезни сопровождаются кровотечением), нивелируются сезонные обострения, отмечается недостаточная эффективность либо устойчивость к проводимой терапии.

На протяжении последнего десятилетия получены данные о сущности многих заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, пересмотрены классификации этих заболеваний, разработаны новые методы диагностики, в том числе этиологической. Признание роли Helicobacter pylori в возникновении хронической гастродуоденальной патологии сделало необходимым внедрение в клиническую практику методов идентификации хеликобактерной инфекции. Существенную роль в этом плане играет эндоскопическое исследование, позволяющее выявить ряд специфических эндоскопических признаков, свойственных хеликобактериозу: наличие эрозий или язв в желудке и (или) луковице двенадцатиперстной кишки, множественные участки гипертрофии разных размеров в стенках слизистой оболочки антрального отдела желудка, которые иног-да столь выражены, что придают ей вид «булыжной мостовой» (нодулярный гастрит); гиперемия слизистой оболочки, наличие мутной слизи, отек и утолщение складок антрального отдела и тела желудка. Золотым стандартом диагностики Helicobacter pylori является морфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Использование специальных красителей позволяет визуализировать микроорганизмы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологический метод удобен тем, что обнаружение Helicobacter pylori происходит параллельно с морфологической диагностикой воспалительно-деструктивных гастродуоденальных заболеваний, однако результаты, как правило, отсроченные. В этой связи наиболее приемлем метод диагностики хеликобактерной инфекции — цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптата слизистой оболочки желудка, полученного при эндоскопии. Для немедленной диагностики проводят уреазный тест, основанный на свойстве Helicobacter pylori, отличающем его от других кампилобактеров, — их уреазной активности. Сразу после проведения эндоскопии биоптат помещают в специальный тест-раствор, что позволяет выявлять микроорганизмы по изменению окраски — от слабо-розовой до красной. Вариантом уреазного рассмат-ривают стандартный де-нол-тест. Бактериологические методы выращивания чистой культуры отличаются высокой специфичностью, но технически сложны, так как требуют культивирования в микроаэрофильных условиях на плотных питательных средах до появления колоний микроорганизмов. Методики, основанные на оценке гуморального иммунного ответа организма на внедрение Helicobacter pylori, — реакции агглютинации, связывания комплемента, иммуноферментный анализ с обнаружением в капиллярной крови антител класса IgG — не требуют биопсии и достаточно чувствительны. К недостаткам этого метода можно отнести невозможность определения сроков инфицирования из-за инертнос-ти ответа иммунной системы, а также вероятность гипердиагностики вследст-вие перекрестных реакций с антигенами кампилобактеров других видов. Разработан иммуноферментный метод определения концентрации антигена Helicobacter pylori в кале. Для быстрой и неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР-тест), с помощью которой можно определить ДНК возбудителя. Реакция позволяет не только диагностировать инфекцию, но и в более ранние сроки оценить эрадикацию (через 2 недели после эрадикационной терапии). Перспективно также использование в педиатрической практике дыхательных тестов, однако они требуют специальной аппаратуры.

Наиболее важной задачей изучения гастродуоденальной патологии является разработка подходов и принципов ее лечения. В этой связи у детских гастроэнтерологов и педиатров возникает много практических проблем, прежде всего связанных с проведением антихеликобактерной терапии. Приходится констатировать, что в Украине нет не только официальных данных о распространенности хеликобактериоза, но и рекомендаций, учитывающих нацио-нальные особенности, проблему резистентности к антибактериальным препаратам, сравнительную эффективность конкретных схем лечения в разных регионах, возможность и целесообразность использования при лечении гастродуоденальных заболеваний отечественных препаратов. Имеются разрозненные наблюдения, основанные на нашем опыте, но нет обобщающих заключений и рекомендаций о необходимости использования тех или иных методов диагностики хеликобактерной инфекции, эффективности и экономической целесообразности применения лекарственных препаратов. Практический врач-педиатр нередко сталкивается также с отсутствием унифицированной терминологии, нечеткостью классификации заболеваний гастродуоденальной зоны, невозможностью адаптации детской классификации к требованиям стандартов МКБ-10, что предполагает необходимость обязательной морфологической верификации воспалительно-деструктивных заболеваний органов пищеварения у детей. Это крайне необходимо для постановки обоснованного развернутого диагноза гастродуоденальной патологии, на основе которого строятся лечебная тактика, проведение диспансерных и профилактических мероприятий.

На наш взгляд, исходя из современных представлений о формировании и развитии воспалительно-деструктивных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей, необходима разработка схем комплексного лечения с поэтапным воздействием на патофизиологические механизмы заболевания и индивидуальной коррекцией для каждого больного ребенка.

При лечении воспалительных и деструктивных гастродуоденальных заболеваний используется широкий арсенал новых препаратов различных лекарственных групп, в том числе препараты отечественного производства. Кафедра детской гастроэнтерологии ХМАПО на протяжении ряда лет изучает возможности применения современных гастроэнтерологических препаратов в педиатрической практике, отрабатывает дозировки и оптимальные сроки лечения, что находит отражение в научных публикациях и методических разработках. Основываясь на научном и практическом опыте, мы придерживаемся метода поэтапного лечения больных, основные направления которого могут быть сформулированы следующим образом: на первом этапе лечебные мероприятия направлены на максимальное снижение влияния агрессивных факторов (эрадикация Helicobacter pylori, подавление гиперпродукции соляной кислоты и пепсина, поэтапное восстановление моторики желудочно-кишечного тракта на фоне обязательного устранения дисфункции центральной и вегетативной нервной системы). На втором этапе, когда удается достичь контроля над агрессивными факторами, основной упор делается на активизацию факторов защиты для восстановления резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом следует иметь в виду, что репарация и снижение активности воспалительных изменений слизистой оболочки представляют собой лишь видимый результат лечения, но не показание к прекращению лечебных мероприятий. Поэтому обязателен третий этап — восстановительное лечение (предпочтительно немедикаментозное), направленное на восстановление функционального состояния не только клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, но и местных, а также общих регуляторных систем детского организма. Только такой подход может обеспечить успех лечения и создать предпосылки для длительной и стойкой ремиссии.

При проведении комплексной терапии хеликобактерассоциированных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей необходимо руководствоваться международными стандартами, адаптированными для детского возраста, в частности рекомендациями, представленными в итоговом документе Согласительной конференции по диагностике и лечению хеликобактерассоциированных заболеваний у детей, состоявшейся в 2002 году (табл.). Принимают во внимание также уточнения к проведению эрадикационной антихеликобактерной терапии у детей, рекомендованные Маастрихтским консенсусом 2-2000: при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эрадикационная терапия проводится у всех больных; при хроническом гастрите и гастродуодените нужно доказать связь заболевания с хеликобактерной инфекцией и лишь в случаях ее выявления проводить санацию; эрадикационная терапия проводится только при наличии клинических проявлений заболевания у хеликобактеринфицированных больных (обострение, морфологические признаки активности); нецелесообразно использование серологических и иммуноферментных методов диагностики у детей младше 8-10 лет; для диагностики и оценки эффективности эрадикационной терапии проводят ступенчатую (4-5 фрагментов) биопсию. Разумеется, использование стандартных схем диагностики и лечения должно быть адаптировано с учетом условий и возможностей в каждом конкретном случае заболевания.

Перспективной задачей детской гастроэнтерологии является не только эффективное лечение болезней органов гастродуоденальной зоны, но и предупреждение дальнейшего их распространения. Это требует объединения усилий гастроэнтерологов Украины для пересмотра и унификации подходов к диагностике, лечению и диспансеризации детей с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки с учетом особенностей морфогенеза и характера их течения.