Затримка статевого дозрівання

Затримка статевого дозрівання (ЗСД) – затримка початку пубертатного періоду, пов’язана з функціональною незрілістю гіпоталамо­гіпофізарної системи та транзиторним зниженням продукції гонадотропних і статевих гормонів.

МКХ­10: Е30.0

Общая информация

Затримка статевого розвитку у хлопчиків – відсутність ознак статевого дозрівання після 13,5­14 років. У дівчат – відсутність телархе та адренархе у 13­14 років, менархе – у 15­16 років. Якщо статевий розвиток починається своєчасно, але в продовж 5 років менструації не почалися, говорять про ізольовану затримку менархе.

Крім того, виділяють поняття неповного статевого розвитку. Воно характеризується своєчасною появою одних та відставанням інших статевих ознак.

Клінічна епідеміологія

ЗСД зустрічається у 4­12% дітей. Біля 80% випадків ЗСД супроводжується затримкою росту.

Співвідношення між хлопчиками та дівчатами становить приблизно 9:1.

У переважній більшості випадків затримка статевого дозрівання носить конституціональний характер.

Етіологія

Біля 70­80% випадків ЗСД мають спадковий характер.

Серед інших чинників виділяють: патологію вагітності та пологів у матері, несприятливі соціальні обставини розвитку дитини, хронічні інфекційні та системні захворювання (гепатити, хронічні панкреатити, хвороба Крона, целіакія, муковісцидоз, бронхіальна астма, ниркова недостатність, вади серця тощо), некомпенсовані ендокринні хвороби (цукровий діабет, гіпотиреоз, хронічна наднирникова недостатність, хвороба Іценка­Кушинга, ізольований дефіцит СТГ, довготривале лікування високими дозами глюкокортикоїдів тощо).

Велику роль у формуванні ЗСД відіграють стрес, недоїдання, нервова анорексія, екзогенно­конституціональне ожиріння, непомірні фізичні навантаження.

Патогенез

Конституціональна затримка статевого дозрівання обумовлена запізненням активації гіпоталамо­гіпофізарно­гонадної системи. В основі цього процесу лежить порушення імпульсної секреції ЛГ­РГ. У результаті зниження продукції ЛГ та ФСГ, відсутності їх імпульсної секреції продукція статевих гормонів статевими залозами знаходиться на низькому рівні.

При поєднанні ЗСД із затримкою росту в основі першої можуть лежати первинні порушення у системі СТГ­ІРФ­1. Недостатня секреція СТГ, а особливо ІРФ­1, призводить до запізнілої активації імпульсної секреції ЛГ­РГ. Крім того, недостатня тканинна продукція ІРФ­1 може порушувати процеси стероїдогенезу в статевих залозах.

Важлива роль у патогенезі ЗСД відводиться функціональній гіперпролактинемії, яка може здійснювати безпосередній гальмівний вплив на секрецію гонадотропних гормонів.

У порушенні активації секреції гонадоліберину та гонадотропних гормонів можуть відігравати роль зміни у моноаміновій ланці (зниження рівнів адреналіну та норадреналіну, підвищення концентрації серотоніну, мелатоніну).

У дітей з порушенням маси тіла (як при дефіциті ваги, так і при ожирінні) змінюється рівень лептину, який, за достатнім розвитком жирової тканини, здійснює стимулюючий вплив на секрецію ЛГ­РГ. У той же час, значне підвищення вмісту лептину у дітей з ожирінням викликає зниження гонадотропної функції гіпофізу.

Певну роль у патогенезі ЗСД відіграють аномальні форми ЛГ (наслідок крапкових мутацій гена β­субодиниці ЛГ), які мають змінену імунологічну та біологічну активність і часто зустрічаються у популяції.

Клиническая картина

Обумовлена зниженням рівнів статевих гормонів.

Симптоми затримки статевого дозрівання:

• у хлопчиків – допубертатний об'єм яєчок (до 3 мл), відсутність вторинних статевих ознак (мутації голосу, розвитку оволосіння на обличчі, м'язової гіпертрофії плечового поясу, активності потових та сальних залоз); іноді може спостерігатися крипторхізм. У старших – відсутність напруження статевого члена, полюцій;
• у дівчат – відсутність розвитку молочних залоз, перерозподілу жиру за жіночим типом, менструацій;
• вторинне оволосіння (лобкове та акселярне) у підлітків із ЗСД часто відсутнє або дуже слабко виражене, оскільки активація наднирникових андрогенів (обумовлюють адренархе) теж затримана;
• найпатогномонічніший симптом функціональної затримки статевого дозрівання – це взаємопропорційне відставання статевого дозрівання, диференціювання кісткового скелету (кісткового віку) та зросту дитини від паспортного віку. Статевий розвиток і зріст відповідають біологічному (кістковому віку);
• характерне прогресивне зниження темпів росту в препубертатний і пубертатний періоди, у поєднанні з симптомами затримки статевого розвитку;
• пропорції тіла при ЗСД, як правило, не порушені. Однак, при довготривалій затримці СД можуть сформуватися євнухоїдні або гіноїдні пропорції тіла, що часто відзначається у хворих з ожирінням;
• у хлопчиків з ожирінням може спостерігатися несправжня гінекомастія та крипторхізм, відставання у зрості у них не так яскраво виражене;
• у більшості підлітків спостерігається зниження мінералізації кісткової тканини, що за відсутності лікування призводить до розвитку остеопорозу, який зберігається у подальшому житті.

Диагностика

Клінічні методи

При складанні анамнезу з'ясовують швидкість росту та збільшення ваги пацієнта, родинний анамнез (особливості росту і статевого розвитку батьків, найближчих родичів), наявність перенесених або супутніх хронічних хвороб, вживання лікарських засобів, перенесення хірургічних операцій, променевої або хіміотерапії, наявність або відсутність скарг на нюх (наприклад, гіпоосмія та аносмія при синдромі Кальмана).

При медичному огляді звертають увагу на розвиток і будову зовнішніх статевих органів, наявність або відсутність вторинних статевих ознак. Оцінюють їх розвиток за Таннером.

Проводять антропометричні вимірювання. Оцінюють зріст, вагу, звертають увагу на співвідношення верхньої та нижньої частин тіла, довжину і будову кінцівок (наприклад, порушення пропорцій тіла при синдромі Клайнфельтера).

Звертають увагу на наявність або відсутність характерних ознак вроджених і спадкових захворювань – стигм дизембріогенезу (наприклад, характерний фенотип при синдромах Шерешевського­Тернера та Нунан).

Гормональні дослідження

• Визначення базальних рівнів ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактину в крові.
• Визначення базальних рівнів тестостерону, дегідроепіандростерону­сульфату, дегідротестостерону, естрадіолу крові (у хлопців).
• Визначення базальних рівнів естрадіолу, прогестерону, тестостерону, дегідро­епіандростерону­сульфату, дегідротестостерону крові (у дівчат).
• Визначення добового рівня екскреції 17­КС з сечею.
• Проведення одного або декількох (при отриманні сумнівного результату одного з тестів або для точнішої диференціальної діагностики) функціональних стимуляційних тестів:
  1. триденний тест з ХГ (у хлопчиків);
  2. тест з гонадореліном (оцінка секреції ЛГ і ФСГ). Інформативний при досягненні у підлітка кісткового віку 11 років (дівчата), 12 років (хлопці);
  3. тест з кломіфеном (оцінка секреції ЛГ і ФСГ). Інформативний при досягненні у підлітка кісткового віку 11 років (дівчата), 12 років (хлопці);
  4. поєднаний тест з гонадореліном і кломіфеном;
  5. тест з тироліберином (оцінка секреції пролактину).
• Оцінка імпульсної нічної секреції ЛГ.
• При підозрі на гіпопітуїтаризм – визначення базальних рівнів ТТГ, СТГ, АКТГ; за необхідності – проведення функціональних стимуляційних тестів. Визначення рівнів загального та вільного тироксину, кортизолу, ІРФ­1.

Інструментальні методи

• Встановлення кісткового віку за рентгенограмою кистей рук.
• УЗД яєчників, матки (оцінюють їх розміри та структуру, виявляють або виключають аномалії розвитку).
• Генітографія дозволяє виявити матку та яєчники або їх відсутність; оцінити їх розміри та форму, виявити аномалії розвитку внутрішніх статевих органів дівчат.
• УЗД наднирників, черевної порожнини, нирок дозволяє виявити або виключити супутні вади розвитку сечостатевої системи.
• Рентгенограма черепа, КТ/МРТ головного мозку дозволяє виявити або виключити пухлини та інші органічні ураження ЦНС (наприклад, дефекти серединних структур головного мозку).

Генетичні методи

• Визначення статевого хроматину.
• Каріотипування.

Інші методи

• Кольпоцитологічне дослідження дозволяє оцінити естрогенну насиченість організму у дівчат.
• Офтальмологічне дослідження (звуження полів зору, атрофія дисків зорових нервів – додатковий показник ступеня порушення хіазми зорових нервів при новоутвореннях; пігментний ретиніт – характерна ознака синдрому Лоренса­Муна­Барде­Бідля; порушення кольорового зору, наявність колобом сітківки – характерне для синдрому Кальмана, порушення зору, ністагм, мікрофтальмія та гіпоплазія зорових нервів вказують на септооптичну дисплазію).
• Дослідження спермограми у хлопчиків 16 років і старших.
• Проведення денситометрії у хворих пубертатного віку і старших (наявність остеопорозу є додатковою ознакою гіпогонадизму).

Консультації спеціалістів

• Ендокринолог – визначення тактики лікування.
• Гінеколог – оцінка розвитку зовнішніх і внутрішніх статевих органів у дівчат, виключення/підтвердження супутніх вад розвитку.
• Окуліст – виключення/підтвердження офтальмологічної патології як додаткового критерію у диференціальній діагностиці.
• Генетик – виключення/підтвердження спадкової або вродженої патології, генних та хромосомних аберацій тощо.
• Уролог – виключення/підтвердження супутніх вад розвитку сечостатевої системи.
• Психолог – виявлення відчуття неповноцінності, його глибини, патологічного формування особистості у підлітків.
• За наявності патології інших органів та систем – консультації відповідних спеціалістів (нейрохірург, хірург­ендокринолог, кардіолог, невропатолог, отоларинголог, гастроентеролог, ортопед).

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику затримки статевого дозрівання проводять, в першу чергу, з гіпогонадизмом. Основні труднощі виникають за умов проведення диференціальної діагностики між конституціональною затримкою статевого дозрівання та ізольованим гіпогонадотропним гіпогонадизмом, оскільки в обох випадках спостерігається зниження рівнів гонадотропних і статевих гормонів, а їх секреція у відповідь на стимуляційні тести може бути зниженою. У таких випадках необхідне довготривале спостереження за пацієнтом.

Основні диференціально­діагностичні критерії конституціональної затримки статевого дозрівання та гіпогонадотропного гіпогонадизму:

1. Динаміка росту.

Для підлітків із ЗСД є характерним початок зниження темпів росту в період, що безпосередньо передує пубертатному. До 8­10 років у більшості цих дітей крива росту відповідає 10­25 перцентилі, однак після цього віку швидкість росту може знижуватися (до 3­4 см за рік) впритул до 3 перцентилі.
У підлітків з ізольованим гіпогонадизмом швидкість росту у препубертатний період, як правило, буває нормальною, або її незначне зниження спостерігається у пубертатному періоді в результаті відсутності ростового стрибка. Кінцевий зріст у хворих на вторинний гіпогонадизм не страждає і навіть може перевищувати генетично детермінований, оскільки зони росту довго лишаються відкритими і спроможність до лінійного росту зберігається до 18­20 років і більше.

2. Осифікація скелету.

У підлітків зі ЗСД диференціювання кісток скелету затримана і зазвичай не перевищує 10­11 років. При цьому досягнутий кістковий вік відповідає досягнутому зросту дитини, тобто у підлітка із ЗСД усі параметри біологічної зрілості (зріст, кістковий вік і статевий розвиток) відповідають одне одному.
У підлітків з ізольованим гіпогонадотропним гіпогонадизмом кістковий вік спонтанно досягає межі 13­14 років у хлопчиків, 11,5­12,5 років у дівчат, і тільки після цього відзначається затримка кісткового дозрівання.
У підлітків з множинним дефіцитом тропних гормонів гіпофізу (які не отримували замісної терапії) кістковий вік значно відстає від паспортного віку.

Для підлітків зі ЗСД характерне початкове порушення мінералізації кісткової тканини. У хворих на гіпогонадизм ці порушення глибші; вже на ранніх етапах може розвинутися остеопороз.

3.Динаміка статевого дозрівання.

У підлітків з конституціональною затримкою статевого дозрівання вторинне оволосіння, як правило, відсутнє або дуже слабко виражене, оскільки активація андрогенової функції наднирників (адренархе) теж затримана. Початок адренархе і поступове збільшення об'єму гонад говорять про те, що затримка статевого дозрівання мала конституціональний характер.

Пацієнти з гіпогонадизмом у 13­14 років можуть мати статеве оволосіння, яке відповідає 3 стадії за Танером, так як стадія адренархе у них наступає своєчасно. Статеве дозрівання у таких хворих часто починається, але не завершується.

4.Гормональні показники:

• У хворих на конституціональну затримку статевого дозрівання у відповідь на введення гонадореліну спостерігається значне підвищення рівнів ФСГ, а особливо ЛГ (> 10 Од/л). Інформативність тесту достатньо висока у підлітків, які досягли пубертатного кісткового віку (11 років у дівчат, 12 років у хлопчиків). За меншим кістковим віком у підлітків зі ЗСД відповідь ФСГ та ЛГ на стимуляцію може бути знижена або відсутня. У хворих на гіпофізарні форми гіпогонадотропного гіпогонадизму відповідь на стимуляцію відсутня. При гіпоталамічних формах гіпогонадизму (синдром Кальмана) може спостерігатися підвищення ЛГ, але його рівень не перевищує пубертатних показників (< 10 ОД/л).
• У хлопчиків з конституціональною ЗСД триденна проба з ХГ позитивна. У хворих на гіпогонадотропний гіпогонадизм підвищення 17­КС та тестостерону у відповідь на ХГ не таке значне.
• У хворих на ЗСД базальний рівень пролактину знаходиться у межах норми (може спостерігатись незначне зниження або підвищення) і у відповідь на введення тироліберину значно підвищується. У хворих з ізольованим дефіцитом гонадотропних гормонів базальний рівень пролактину низький, проба з тироліберином негативна.
• У підлітків зі ЗСД рівень дегідроепіандростерону­сульфату у крові знижений і не перевищує препубертатних значень. За умов ізольованого дефіциту гонадотропних гормонів рівень дегідроепіандростерону­сульфату знаходиться у межах вікової норми.
• Поява імпульсного характеру секреції ЛГ у нічні години свідчить про початок статевого розвитку у дітей з конституціональною затримкою статевого дозрівання.
• У підлітків, хворих на ЗСТ, кістковий вік яких досяг пубертатного, позитивна функціональна проба з кломіфеном свідчить про швидке наближення статевого розвитку. Відсутність реакції ЛГ і ФСГ на кломіфен свідчить про вторинний гіпогонадизм.

У хворих на гіпопітуїтаризм затримка статевого дозрівання поєднується з симптомами гіпотиреозу, наднирникової недостатності, різкою затримкою росту тощо.

Затримку статевого дозрівання диференціюють з гіпергонадотропним гіпогонадизмом.

За умов первинного гіпогонадизму (первинне ураження статевих залоз, гіпергонадотропний гіпогонадизм) у дітей пубертатного віку виявляються високі, вже після 12 років такі, що суттєво перевищують норму, рівні ЛГ та ФСГ у поєднанні з низьким рівнем статевих гормонів.

Слід пам'ятати, що у хлопчиків з синдромом Клайнфельтера у пубертатному періоді може спостерігатися тільки підвищення рівня ФСГ; рівень ЛГ і тестостерону може зберігатися в межах норми. Характерний фенотип (зріст, який відповідає паспортному віку, або перевищує його, євнухоїдні пропорції тіла, часто – крипторхізм та гінекомастія, наявність вторинного оволосіння, що з'являється у звичайні терміни), невеликий об'єм тестикул, їх ущільнення, гіперергічна реакція ЛГ на введення ЛГ­РГ уже на ранніх стадіях пубертату, позитивний статевий хроматин, наявність у каріотипі не менше двох Х­хромосом і однієї Y­хромосоми дозволяють встановити діагноз при синдромі Клайнфельтера. У випадках стертих форм синдрому з невиразною симптоматикою встановленню діагнозу допомагає біопсія яєчка (гіаліноз стінок сім'яних трубочок, аплазія генеративного епітелію, аспермія).

У дівчат ЗСД диференціюють з синдромом резистентних яєчників. Для останнього характерні: первинна або вторинна аменорея, слабкий розвиток вторинних статевих ознак і зовнішніх статевих органів, нормальний або високий зріст, суттєве зменшення розмірів яєчників та матки, підвищення рівня ЛГ і ФСГ, зниження вмісту естрогенів; в біоптаті яєчників виявляються тільки примордіальні фолікули.

У дівчат конституціональну затримку статевого дозрівання слід диференціювати з затримкою статевого розвитку при недостатності 17α-гідроксилази (одна з форм вродженої дисфункції кори наднирників, яка не супроводжується вірилізацією). В цьому випадку реєструються підвищені рівні прегненолону та прогестерону у крові; рівні всіх 17α-гідроксильованих стероїдів у сечі знижені, а їх секреція у відповідь на введення ХГ або АКТГ відсутня чи ослаблена (порушення активності 17α-гідроксилази). При порушенні 17,20­ліазної активності 17α-гідроксилази рівнь прегненолону нормальний або незначно підвищений, рівні 17­гідроксипрогестерону, 17­гідроксипрегненолону та прогестерону підвищені. У більшості хворих з недостатністю 17α-гідроксилази має місце артеріальна гіпертензія.

Ізольовану затримку менархе у дівчат диференціюють з повною формою синдрому тестикулярної фемінізації. Для останнього характерні: високорослість, відсутність матки та яєчників, негативний статевий хроматин, каріотип 46 ХY.

За наявності ізольованої затримки менархе слід виключити гіпоплазію ендометрію. Відсутність крововиливу на тлі стимуляційної проби спочатку з прогестероном, а потім з естрогенами та прогестагенами вказує на гіпоплазію ендометрію.

Крім того, при затримці менархе слід виключити вагітність або внутрішні анатомічні перешкоди для крововиливу.

При ряді вроджених синдромів, що мають яскраву симптоматику, передбачуваний діагноз гіпогонадизму можна встановити ще у препубертатному або більш ранньому віці:

• синдром Шерешевського­Тернера – у період новонародженості характерна наявність лімфатичних набряків стоп, кистей, верхньої частини тулуба та шиї. У старшому віці звертає на себе увагу виражена низькорослість, бочкоподібна грудна клітина з широко розташованими сосками, коротка шия з характерними «крилоподібними» складками, низько розташовані деформовані вушні раковини, низька межа росту волосся на потилиці, «антимонголоїдний» розріз очей, епікант, вальгусна деформація ліктьових та колінних суглобів, різноманітні порушення розвитку сечовидільної та серцево­судинної систем. Матка різко гіпоплазована, гонади представлені тяжеподібними формуваннями; характерними є негативний або дуже низький статевий хроматин, наявність у каріотипі клітинного клону 45Х, гіпергонадотропний гіпогонадизм;
• синдром Нунан (зустрічається в осіб обох статей; у чоловіків – каріотип 46ХY, у жінок – 46ХХ) – основні зовнішні клінічні ознаки сходні з синдромом Шерешевського­Тернера. У хлопчиків спостерігається гіпергонадотропний гіпогонадизм. У жінок статева і репродуктивна функція страждає не суттєво, хоча пубертат, як правило, затриманий;
• несправжній чоловічий гермафродитизм - характерний різний ступінь вірилізації: гіпоспадія, урогенітальний синус, розщеплення мошонки, «пуста мошонка», шалеподібна мошонка, крипторхізм, недорозвинення статевого члена аж до мікропеніса, розвиток геніталій за жіночим типом тощо;
• синдром Прадера­Віллі - м'язова гіпотонія у новонароджених, розумова відсталість, низькорослість, мікропеніс, ожиріння, непропорційно маленькі кисті та стопи з укороченими пальцями, що є характерним для даного синдрому, делеція 15 хромосоми, гіпогонадотропний гіпогонадизм, іноді можливе сполучене ураження і гонадної функції;
• синдром Лоренса­Муна­Барде­Бідля(пігментна дегенерація сітківки, низько­рослість, ожиріння, вроджені аномалії розвитку нирок, розумова відсталість, полі­, синдактилія, гіпогонадотропний гіпогонадизм.

Лечение

Метою гормональної терапії конституціональної затримки статевого дозрівання є:

• Стимуляція розвитку вторинних статевих ознак.
• Стимуляція швидкості росту.
• Активація власної гіпоталамо­гонадотропної системи.
• Активація процесів мінералізації кісткової тканини.

Основною вимогою до гормональної терапії є відсутність її вираженого впливу на прискорення кісткового дозрівання, що може погіршити ростовий прогноз.

Підліткам з кістковим віком менше 12 років рекомендується оксандролон (анаболічний стероїд, який стимулює, головним чином, ріст і має слабко виражений андрогенізуючий ефект). Препарат призначають щоденно per os у дозі 0,05­0,1 мг/кг на добу, але не більше 2,5 мг на добу впродовж 3­6 місяців. Через 3 місяці прийому препарату необхідно проконтролювати кістковий вік.

Хлопчикам, чий кістковий вік досяг 12 років, призначають препарати тестостерону пролонгованої дії: тестостерону енантат 50­100 мг в/м один раз на місяць або поліестери тестостерону в/м 0,5 мл один раз на місяць. Препарати приймаються курсом у 3­6 місяців під контролем кісткового віку.

Застосовують також загальнозміцнюючу терапію: вітаміни групи В, А, Е, фолієву кислоту, метилурацил, препарати цинку, фізіотерапевтичні процедури.

Умови, в яких треба надавати медичну допомогу

Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику і лікування затримки статевого дозрівання, здійснюють довготривалий нагляд за хворими.

Комплексне обстеження хворого для підтвердження діагнозу, диференціальної діагностики, вибір тактики лікування проводять під наглядом педіатра­ендокринолога у ендокринологічних відділеннях, спеціалізованих центрах, диспансерах, в яких здійснюють відповідний обсяг обстежень і лікувальних заходів.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового та додаткового асортименту

Характеристика алгоритмів та особливостей виконання медичних послуг

Виявлення у пацієнта клінічних ознак затримки статевого дозрівання, підтвердження наявності ЗСД, визначення його форми під час комплексного обстеження дає змогу скласти ефективну програму лікування.

Можливі результати надання медичної допомоги

У результаті лікування у підлітків з'являються вторинні статеві ознаки, розвиваються гонади і зовнішні статеві органи, активуються темпи росту.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування статеве дозрівання повністю завершується, досягається задовільний кінцевий зріст.

Рекомендації щодо подальшої, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

Діагноз «затримка статевого дозрівання» може бути повністю підтвердженим тільки після завершення статевого розвитку, тому хворі на ЗСД потребують ретельного довготривалого диспансерного нагляду. Нагляд ендокринолога відбувається 1 раз на 6 місяців, аж до завершення пубертатного періоду. Один раз на рік – огляд окуліста, невропатолога, психолога, гінеколога або андролога.

Рентгенограма кистей рук здійснюється 1 раз на рік. Рівень гонадотропних і статевих гормонів вимірюється 1 раз на рік.

У разі розвитку гіпогонадизму хворим призначається відповідна гормональна терапія.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим надають рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів. При затримці росту і фізичного розвитку призначається дієта, збагачена білками та вітамінами.

У разі поєднання ЗСД з ожирінням призначається низькокалорійна дієта з обмеженням тугоплавких жирів та легкозасвоюваних вуглеводів.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди.

Загальна добровільна форма інформованої згоди на медичне втручання, яку погоджують підписом батьки або опікуни неповнолітніх дітей або повнолітні пацієнти.

Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу.

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, ендокринологічних центрів проводять ретельний облік хворих на затримку статевого дозрівання, слідкують за проведенням контрольних обстежень, забезпеченням пацієнтів лікарськими засобами.

Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.