Гіпопаратиреоз

Термін «гіпопаратиреоз» вживається стосовно різноманітних станів, що характеризуються зниженням деяких або всіх ефектів паратгормону (ПТГ), кінцевим результатом якого, у нелікованому стані, є гіпокальціємія.

МКХ-10: Е20

Общая информация

Клінічна епідеміологія

Справжня поширеність гіпопаратиреозу невідома. Ідіопатичний гіпопаратиреоз, псевдогіпопаратиреоз – доволі рідкісна патологія у дітей, однак важкий перебіг цієї групи захворювань, який, у більшості випадків, призводить до інвалідизації хворих, зумовлює велику медичну і соціальну значимість вирішення цієї проблеми. Останнім часом найчастіше зустрічається саме ятрогенний гіпопаратиреоз. Гіпопаратиреоз – одне із найчастіших ускладнень при тиреоїдектомії. Частота виникнення цього усклад-нення – від 0,95% до 22,5%.

Етіологія

Було запропоновано багато класифікацій гіпопаратиреозу. Більшість авторів погоджується з поділом гіпопаратиреозу на вроджений і набутий.

Природжений гіпопаратиреоз може бути наслідком аплазії прищитоподібних залоз при синдромі Ді-Джоржа. Гіпопаратиреоз може спостерігатися при двох захворюваннях, пов’язаних з мітохондріальною дисфункцією – при синдромі Kearns-Sayre (KSS), а також при синдромі MELAS. Гіпопаратиреоз може бути частиною аутоімунної полігландулярної хвороби І типу. Більш поширені форми гіпопаратиреозу – це ідіопатичний, псевдогіпопаратиреоз та ятрогенний гіпопаратиреоз. Гіпопаратиреоз може розвинутися як самостійна ендокринопатія й тоді він називається ізольованим, або ідіопатичним, гіпопаратиреозом. Описано сімейні випадки ізольованого гіпопаратиреозу. Встановлено, що можливе аутосомно-домінантне, аутосомно-рецесивне та Х-зчеплене успадкування цього захворювання.

Псевдогіпопаратиреоз (ПГПТ) – це синдром або група синдромів, за яких спостерігається нечутливість тканин до дії паратгормону (ПТГ). Псевдогіпопаратиреоз – клінічно гетерогенна група захворювань. Резистентність до ПТГ може бути зумовлена неправильною відповіддю цАМФ – синдром ПГПТ І типу. Якщо нормальною реакцією організму є підвищення екскреції цАМФ з сечею у відповідь на ПТГ, то у хворих даної групи виведення цАМФ не змінюється. ПГПТ І типу поділяється на підтипи Іa, Ib, Ic. Псевдогіпопаратиреоз – комплексне захворювання, його прояви можуть бути відмінними навіть у одній родині. При ПГПТ ІІ типу продукція цАМФ з сечею у відповідь на ПТГ є нормальною, але фосфатурична відповідь глибоко знижена.

Набутий гіпопаратиреоз поділяють на такі види: аутоімунний; ізольований; післяопераційний (транзиторний і перманентний (постійний)); пострадіаційний; гіпопаратиреоз, який розвинувся внаслідок інфільтративних захворювань (саркоїдоз, хвороба Вільсона, гемохроматоз, метастатична карцинома). Найчастіше гіпопаратиреоз виникає у дітей та підлітків, які були прооперовані з приводу захворювань щитовидної залози.

Патогенез

Клінічні ознаки гіпопаратиреозу зумовлені абсолютною або відносною недостатністю паратгормону. При ідіопатичному та набутому гіпопаратиреозі спостерігається зменшення продукції паратгормону, що веде до зниження реабсорбції кальцію в нирках безпосередньо і до опосередкованого зменшення його всмоктування в кишечнику, яке здійснюється за рахунок зменшення утворення 1,25 дигі-дроксихолекальциферолу (1,25(ОН)₂D₃). При псевдогіпопаратиреозі спостері-гається відносна недостатність ПТГ за рахунок нечутливості тканин до дії цього гормону. Резистентність до паратгормону може бути тимчасовою (наприклад, у недоношених малюків, за недостатності в організмі магнію) або постійною, як при псевдогіпопаратиреозі.

Основною патогенетичною ланкою гіпопаратиреозу, яка відповідає за все різноманіття проявів гіпопаратиреозу, є гіпокальціємія.

Хоча перебіг гіпопаратиреозу, залежно від свого походження, може мати відмінності, низка проявів спостерігається при гіпокальціємії будь-якого походження.

Клиническая картина

При гіпопаратиреозі різні ураження нервової системи виявляються у 12-15% хворих. Основними клінічними проявами гіпопаратиреозу є наявність судом. Гіпопаратиреоз в стадії субкомпенсації і декомпенсації може викликати, разом з тетанічним синдромом, різноманітні нервово-психічні порушення, які залежать від частоти тетанічних нападів, ступеня порушення мінерального обміну і особливостей перебігу основного захворювання.

Найтяжчий прояв захворювання – тетанічні судоми – у хворих виявляється досить рідко. В позаприступний період у хворих можуть визначатися ознаки прихованої тетанії – позитивні симптоми Хвостека 1-3 ступеня, Труссо, Вейса та інші. Виникнення судом провокується фізичним навантаженням, нервовим перенавантаженням, ін’єкціями. Напад судом починається несподівано або з неспецифічних ознак (загальна слабкість, біль у м’язах, парестезії в області обличчя, кінцівок), потім приєднуються фібрилярні посмикування окремих м’язів, які переходять в тонічні або клонічні судоми. Судоми м’язів верхніх кінцівок характеризуються переважанням дії м’язів, які здійснюють згинання, і рука приймає характерну позицію – «рука акушера». При судомах м’язів нижніх кінцівок переважає вплив м’язів, які розгинають кінцівку і призводять до згинання в підошві («кінська стопа»). Судоми м’язів обличчя супроводжуються тризмом, судомами повік, характерною сардонічною посмішкою або мають вигляд «риб’ячого рота». Судоми дуже болісні. Як при гіпопаратиреозі, так і при псевдогіпопаратиреозі, може спостерігатися кальцифікація базальних гангліїв.

Значних змін при цій патології зазнають шкіра та її придатки. Шкіра суха, груба, нерідко спостерігаються екзематозний дерматит і ексфоліативна еритродермія. Волосся часто рідке, з ділянками алопеції, нігті – ламкі.

У деяких хворих при декомпенсованому гіпопаратиреозі спостерігаєтся тотальна алопеція, яка, зазвичай, зникає при нормалізації рівня кальцію сироватки.

Найбільших змін шкіра, нігті, слизові оболонки зазнають у пацієнтів з аутоімунним полігландулярним захворюванням 1 типу, у яких на пошкодження шкіри, викликані гіпопаратиреозом, нашаровуються ознаки хронічного кандидозу. Мікотичні ураження при цьому синдромі часто мають генералізований характер, стійкі до дії антимікотичних препаратів.

Зниження функції паращитовидних залоз сприяє порушенню розвитку твердих тканин зубів: гіпоплазії, порушення формування коренів молочних і постійних зубів, затримці їх прорізування. Поширеність карієсу зубів у хворих на гіпопаратиреоз сягає 100%. Найчастішим ускладненням гіпопаратиреозу є центральна, або підкапсулярна, катаракта. Характерною є двостороння катаракта, ступінь якої коливається від поодиноких крапковидних помутніть до дифузного затемнення кришталика.

Інколи гіпокальціємічна катаракта є першим проявом захворювання дитини на гіпопаратиреоз. Виявлення помутніння кришталика у дитини має насторожити спеціаліста стосовно можливого гіпопаратиреозу.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

Диагностика

При виникненні судом, особливо якщо при них виявляються ознаки підвищеної нервово-м’язової збудливості, слід перевіряти рівень кальцію сироватки у дитини. Якщо рівень кальцію сироватки знижений, це дозволяє направити діагностичний пошук в сторону патології паращитовидних залоз і позбавляє від помилкового, й часто безрезультатного, лікування дитини протисудомними препаратами.

Для діагностики гіпопаратиреозу використовується визначення рівня кальцію та фосфору сироватки, визначення рівня паратиреоїдного гормону, кальцію та фосфору сечі. Низький або невизначуваний рівень паратиреоїдного гормону, низький рівень загального та іонізованого кальцію, високий рівень фосфору спостерігаються у всіх пацієнтів з ідіопатичним та післяопераційним гіпопаратиреозом і зазвичай є достатніми критеріями для постановки діагнозу.

Пацієнти з пседогіпопаратиреозом мають підвищений рівень паратиреоїдного гормону (інколи 120-150 нг/мл при нормі 12-62 нг/мл), але таке компенсаторне підвищення його рівня не призводить до нормальних рівнів кальцію сироватки і зниження рівня фосфору до нормальних величин.

Симптоми Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезінгера виявляють латентну тетанію.

Симптом Хвостека можна викликати постукуванням над фаціальним нервом приблизно на 2 см вперед від вуха нижче за вилицеву дугу. Виділяють такі ступені симптому Хвостека: I – посмикування куточка рота; II – до симптоматики I ступеня додається посмикування крил носа; III – до симптоматики ІІ ступеня додається посмикування латерального кута ока; IV – посмикування всіх м’язів обличчя. Симптом Труссо свідчить про серйозніший дефіцит кальцію. Він виявляється у вигляді карпального спазму через ішемію ліктьового та серединного нервів у відповідь на нагнітання манжетки манометра до 20 мм рт. ст. вище від систолічного тиску.

Ознака Вейса – це скорочення кругового м’язу орбіти і лобного м’язу при постукуванні по зовнішньому краю очниці.

Ознака Шлезінгера – судомне скорочення м’язів стегна і супінація стопи після пасивного згинання кінцівок в тазостегновому суглобі при випрямленому колінному суглобі.

Одним із небагатьох клінічних відмінностей псевдогіпопаратиреозу від ідіопатичного гіпопаратиреозу є своєрідний скелетний симптомокомплекс, описаний Олбрайтом: кругле обличчя, коротка шия, широкий присадкуватий тулуб, відставання у рості, вкорочення метакарпальних кісток, а в багатьох випадках – і фаланг пальців. Підшкірні кальцифікати м’яких тканин є яскравою ознакою ПГПТ, але не зустрічаються при гіпопаратиреозі. Затримка розумового розвитку частіше спостерігається при гіпопаратиреозі, ніж при псевдогіпопаратиреозі. Гіпопаратиреоз може бути лише одним із складових компонентів аутоімунного полігландулярного захворювання 1 типу. В цьому випадку до картини гіпопаратиреозу рано чи пізно можуть приєднатися інші компоненти синдрому – наднирникова недостатність, цукровий діабет 1 типу, кандидоз шкіри та слизових оболонок. Компоненти синдрому діагностуються у дітей в різній послідовності й у різному віці.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гіпопаратиреозу складається з виключення багатьох станів, які можуть супроводжуватися судомним синдромом (епілепсія, істерія, алкалоз). Аналіз часу виникнення і виду судом, наявність додаткових клінічних ознак допомагає правильно спрямувати діагностичний пошук, а визначення рівня ПТГ, кальцію і фосфору сироватки – остаточно підтвердити діагноз.

Лечение

Для лікування гіпопаратиреозу використовують різні форми вітаміну D та препарати кальцію. Для лікування легких форм гіпопаратиреозу, особливо транзиторного, інколи буває достатньо використання препаратів кальцію карбонату. Якщо у дитини встановлено діагноз гіпопаратиреозу, але немає ознак гострої гіпокальціємії, слід починати лікування з пероральних препаратів кальцію карбонату в дозі 1-2 г елементарного кальцію на добу під контролем кальціємії. Якщо не вдається досягнути задовільного рівня кальціємії, призначають препарати вітаміну Д. Активні метаболіти вітаміну D, такі як 1,25(ОН)₂D₃, кальцитріол або 1-α-ОНD₃-альфакальцидол, дигідрохолекальциферол мають низку переваг у застосуванні, порівняно з ергокальциферолом (вітаміном D₂). Ці метаболіти з швидким початком дії мають низку переваг у гострих ситуаціях.

Традиційним є призначення препаратів кальцію пацієнтам, що отримують фармакологічні дози вітаміну D, щоб нівелювати коливання рівня кальцію в сироватці крові у відповідь на зміни в абсорбції кальцію, в харчуванні.

Найбільша кількість кальцію міститься в карбонаті кальцію. Він показаний пацієнтам з нормальною та підвищеною шлунковою секрецією, а препарати, що містять цитрат кальцію, мають переваги при використанні у пацієнтів з гіпо- та антацидними станами.

Основним засобом лікування гострої тетанії є внутрішньовенне введення препаратів кальцію. Зазвичай вдається ліквідувати симптоми тетанії шляхом внутрішньовенної інфузії 10-20 мл 10% розчину глюконату кальцію. Через те, що ефект одноразової дози кальцію зникає через 120 хв, може знадобитися подальша тривала інфузія. Якщо гіпокальціємічний стан не минає, слід призначати перорально препарати кальцію. За відсутності ефекту від терапії препаратами кальцію слід починати терапію препаратами вітаміну D або його активними метаболітами.

Терапія вітаміном D спрямована, перш за все, на відновлення сироваткової концентрації 1,25 дигідроксивітаміну D і оптимальної абсорбції кальцію. Для лікування псевдогіпопаратиреозу препаратами вибору є активні метаболіти вітаміну Д₃(альфакальцідол, кальцітріол).

Головна мета терапії при гіпопаратиреозі та псевдогіпопаратиреозі – контроль гіпокальціємії. Супутнє завдання – уникнути будь-яких епізодів гіперкальціємії.

Умови, в яких слід надавати медичну допомогу

Ендокринолог в поліклінічному відділенні встановлює діагноз і призначає необхідне лікування амбулаторно, за винятком випадків, коли через погіршення стану пацієнта, декомпенсацію, низькі рівні кальціємії та судоми, хворі мають бути госпіталізовані. Для госпіталізації хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів. Довготривалий нагляд і диспансеризація також мають проводитися на рівні поліклінічного відділення дитячим ендокринологом за участю вузьких спеціалістів.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Огляд дитячого ендокринолога, визначення рівнів загального та іонізованого кальцію, фосфору, ПТГ сироватки, екскреції кальцію і фосфору з сечею, ЕКГ, ЕЕГ, УЗД нирок, огляд окуліста, невролога.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

УЗД щитовидної залози, остеоденситометрія, визначення рівня АКТГ, кортизол (при підозрі на аутоімунне полігландулярне захворювання 1 типу), рентгенографія черепа в бічній проекції, комп’ютерна томографія мозку, консультація психолога, стоматолога.

Характеристика алгоритмів та особливості виконання медичних послуг

Виявлення характерних для гіпопаратиреозу скарг, оцінка клінічних ознак гіпопаратиреозу має супроводжуватися комплексом лабораторних досліджень – визначення рівня кальцію і фосфору сироватки, рівня ПТГ. При встановленні діагнозу «гіпопаратиреоз» або «псевдогіпопаратиреоз» обстеження дитини має бути комплексним і повинно включати пошук можливих ускладнень захворювання.

Можливі результати надання медичної допомоги

Лікування пацієнтів з гіпопаратиреозом слід розпочинати рано і проводити з використанням препаратів кальцію і активних форм вітаміну Д, намагаючись досягти максимально можливої компенсації кальцієво-фосфорного обміну. Адекватні профілактичні й лікувальні заходи призводять до зменшення або ліквідації таких важких проявів гіпокальціємії, як судоми. Компенсація фосфорно-кальцієвого обміну призводить до поліпшення стану хворого й покращення якості його життя.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягається зменшення клінічних проявів гіпокальціємії, підвищення рівня кальцію, зниження рівня фосфору сироватки. При довготривалому лікуванні гіпопаратиреозу важливим є підтримання рівня кальцію в межах норми, запобігаючи епізодів гіперкальціємії. Тривала компенсація показників кальцієво-фос-форного обміну суттєво покращує стан хворих. Працездатність хворих на гіпопаратиреоз обмежена та знижена.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

При нормалізації показників кальцієво-фосфорного обміну пацієнти потребують детального диспансерного нагляду. Визначення рівня кальцію і фосфору сироватки і, за необхідності, корекцію дози препаратів кальцію і вітаміну Д, слід проводити 1 раз на 3 місяці. Медичні послуги обов’язкового і додаткового асортименту при диспансеризації слід надавати пацієнту з періодичністю, яка відповідає перебігу і тривалості захворювання.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Традиційним є включення до раціону пацієнтів продуктів, багатих на кальцій та вітамін Д (молоко, сир, горіхи). Однак більшість молочних продуктів багаті на фосфор, що може знизити кальційпідвищувальний ефект цих продуктів.