Диагностические и лечебные ошибки в амбулаторной гинекологии

Диагностика беременности. Онкологическая настороженность.

Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других» – лат.)

Общеизвестная сентенция «Errare humanum est» («Человеку свойственно ошибаться» – лат.) в полной мере относится и к представителям медицинской профессии. Под ошибкой понимают действия врача, в основе которых – несовершенство современной медицинской науки; условия работы, не соответствующие оптимальным; недостаточная квалификация или неспособность использовать имеющиеся данные для постановки диагноза. Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного специалиста предусмотреть и предотвратить ее последствия (Н.В. Эльштейн, 1991).

Объективными обстоятельствами, приводящими к ошибке, следует считать условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. К существенным объективным причинам ошибок прежде всего относят непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, а также понимание сущности многих болезней. Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно значимы по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т.д. Представляется ошибочным всегда связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией специалистов. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Однако квалификация – это не только подготовка врача, но и способность к накоплению знаний, пониманию, а также к их применению, во многом зависящая от индивидуальных качеств, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. Н.И. Пирогов писал: «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую ее казуистику не выразить никакими догматическими формулами».

Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbid» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь» – лат.), попытаемся сгруппировать и рассмотреть наиболее типичные диагностические ошибки.

Диагностика беременности

Итак, немалое их число связано с диагностикой беременности. Несколько лет назад, когда применение различных высокочувствительных тестов на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) были скорее исключением, чем правилом, эти ошибки являлись повсеместными и весьма частыми. Гипердиагностика маточной беременности наносила женщине в основном психологическую травму, а ее несвоевременная диагностика была чревата (не только в переносном смысле!) пропуском сроков для выполнения искусственного аборта, поздней постановкой на учет в женской консультации и т.д. Все перечисленное, естественно, не способствует укреплению положительного имиджа врача. Несвоевременная диагностика прогрессирующей эктопической беременности, как известно, подчас приводит к весьма тяжким последствиям, например к геморрагическому шоку вследствие разрыва плодовместилища (чаще всего – беременной трубы).

Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с УЗИ, которое должен проводить квалифицированный акушер-гинеколог, а не «специалист УЗ-диагностики широкого профиля», позволяет не допускать грубых диагностических ошибок. Так, например, положительный ХГЧ-тест мочи при «пустой» полости матки свидетельствует о настоятельной необходимости срочной госпитализации пациентки с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.

Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, однако весьма опасна. Обычно в ранних сроках она проявляется кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Кровянистые выделения или кровотечения зачастую ошибочно расцениваются врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму. Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью весьма осложняют дифференциальную диагностику.

Лучше заподозрить шеечную беременность там, где ее нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или тем более пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к летальному исходу.

Онкологическая настороженность

В работе врача женской консультации, наряду с вышеизложенными действиями, постоянно должна присутствовать онкологическая настороженность. Все еще высока частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Однако установлено, что без применения цитологического исследования такие осмотры малоэффективны, т.к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально не определяются.

Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: всякое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надежно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». Следует добавить к этому и преждевременные летальные исходы вследствие поздней диагностики. По образному выражению Е.Е. Вишневской, рак «не прощает» безответственности!

Длительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием (что все еще, к сожалению, нередко наблюдается в практике некоторых коллег), безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.

Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает второе место после рака шейки матки и первое – в структуре гинекологической смертности от рака. Основная причина этого – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение заболевания, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии их развития лежат врачебные ошибки. Именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных.

Для диагностики злокачественных опухолей яичников важное значение имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Об этом должны быть хорошо осведомлены гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно перейти к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Следует отметить, что даже небольшой асцит, определить наличие которого порой весьма затруднительно (особенно у пациенток с избыточной массой тела), легко диагностируется при УЗИ.

Для раннего выявления больных со злокачественными новообразованиями придатков матки сформирована группа высокого риска, в которую входят:

• женщины с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе;
• ранее перенесшие оперативные вмешательства по поводу доброкачественных кист яичников с сохранением одного из них, рака молочной железы или желудка;
• находящиеся под наблюдением по поводу миомы матки;
• страдающие хроническими воспалительными процессами придатков матки и тубоовариальными образованиями, не поддающимися консервативному лечению;
• больные, имеющие выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);
• женщины с первичной функциональной недостаточностью яичников;
• пациентки с гипоплазией половых органов и бесплодием в анамнезе.

Как известно, миома матки – одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний. Более глубокая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у лиц с миомой матки. Миома матки нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я.В. Бохман, 1989).

Среди клинических симптомов миомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом исследовании и УЗИ, а также ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что быстрым ростом миомы считают увеличение ее объема, который за год соответствует 5-недельному сроку беременности.

Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия окончательно не установлена вследствие определенной общности их патогенеза, необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учете по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

К последним, по мнению многих авторов (Е.Е. Вишневская, Я.В. Бохман, 1994; М.В. Майоров, 2002 и др.), относятся:

• величина опухоли, превышающая размеры матки, соответствующие 12 нед беременности у молодых женщин и 15-16 – у женщин после 45 лет;
• подозрение на злокачественное перерождение опухоли при любых размерах матки;
• быстрый ее рост (особенно в климактерическом или менопаузальном периоде);
• наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу;
• шеечная локализация опухоли;
• сдавливание опухолью смежных органов (появление учащенного мочеиспускания, не связанного с инфекцией мочевых путей, нарушение акта дефекации);
• дисменорея по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающихся выраженной постгеморрагической анемией.

Немало диагностических трудностей и вследствие этого диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраковым состоянием является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, выполняемых далеко не всегда. Длительное консервативное лечение пациенток с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространенной ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боль и зуд, и женщины, почувствовав облегчение, перестают посещать врача. Спустя 6-12 мес симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.

По мнению Е.Е. Вишневской и соавт. (1994), длительное наблюдение и симптоматическое лечение женщин с краурозом и особенно лейкоплакией вульвы без применения специальных методов исследования, позволяющих исключить начальные формы рака, – главная причина ошибок, обусловливающих распространенность опухолевого процесса к моменту распознавания истинного заболевания.

Установлено, что диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, тоже связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60% заболеваний обнаруживают лишь во II или III cтадии. В поздней диагностике при гинекологическом обследовании роковую роль играет широкое использование двустворчатого зеркала Куско. В результате его применения небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрытыми зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача или акушерки смотрового кабинета.

Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением некоторых «секретов» гинекологического исследования. Ведь недаром сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причем во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректовагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального обследования указательный палец помещают во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку на предмет объемных образований, например при ретроцервикальном эндометриозе.

Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний

Немало ошибок встречаются в диагностике и в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, к примеру, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определенное специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат. К сожалению, полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, микоуреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путем обычной бактериоскопии мазков невозможна.

Однако даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции медикаментозное лечение не всегда назначают правильно и адекватно. Так, например, при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе целесообразно и эффективно применение антибактериальных препаратов лишь трех фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов. Надежные и хорошо проверенные сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептолом), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Нередко при лечении различных урогенитальных инфекций забывают, что практически всегда у больных имеется сопутствующая анаэробная флора, в связи с чем показано одновременное применение препаратов группы имидазола (метронидазола, тинидазола, орнидазола и др.).

В отношении дозирования лекарственных средств нередко наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или назначение неоправданно низких доз. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 сут, допустимое при лечении острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита; рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 сут.

В последнее время стало модным увлечение некоторых медицинских специалистов новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины. Это, прежде всего, гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок и т.д. Не преуменьшая возможной определенной эффективности этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующей антибактериальной терапии, отказ от которой (в пользу натуральных средств) иногда чреват тяжелыми септическими осложнениями.

Далеко непростым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При появлении на фоне приема КОК так называемых прорывных кровотечений некоторые врачи вместо необходимого кратковременного повышения их доз (до прекращения кровянистых выделений) зачастую назначают гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате происходит усиление кровотечения.

КОК широко применяют и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоза, синдрома поликистозных яичников, миомы матки и др.). Однако это касается только монофазных КОК, т.к. трехфазные для лечебных целей абсолютно не подходят. Они подавляют фолликулогенез не полностью, поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса при вышеуказанных заболеваниях. В частности, на фоне применения трехфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических его процессах (И.В. Лахно, 2002).

Для стимуляции овуляции нередко применяют антиэстрогены (кломифен, клостильбегит, тамоксифен). Чрезвычайно необходимым является тщательный (желательно ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или УЗИ), ибо в некоторых случаях отмечаются явления гиперстимуляции, иногда сопровождающиеся апоплексией.

При назначении лекарственной терапии не всегда учитываются возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни» – лат.).

Никакое оборудование не способно заменить высокой квалификации и творческой мысли врача. На фоне значительного количества ошибок, от которых не застрахована ни одна система подготовки специалистов и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме следует уделять гораздо большее внимание.