Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность – развитие зародыша вне полости матки. Чаще всего (почти в 97% случаев) она локализуется в маточной трубе (трубная беременность). Абдоминальная беременность встречается примерно в 1,4%, цервикальная – в 0,7%, яичниковая – в 0,15% всех случаев внематочной беременности. Трубная беременность по большей части локализуется в ампулярном отделе (82%), реже – в истмическом (15%) и в интерстициальном (3%) отделах.

МКБ-10: O00

Общая информация

Описаны случаи одновременной маточной и ВБ, частота их колеблется от 0,6 до 4%; встречается двусторонняя трубная беременность. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

Этиология

Причиной ВБ служат анатомо-физиологические изменения, которые способствуют задержке оплодотворенной яйцеклетки в трубе.

Это опасное состояние возникает вследствие инфекционных заболеваний, которые приводят к воспалительным и дистрофическим изменениям в маточных трубах, проявляющихся в сужении просвета, перекручивании, склеивании слизистой оболочки трубы. Воспалительные заболевания составляют 60-80% причин ВБ. Одним из основных инфекционных факторов ВБ является инфекция, вызванная гонореей, хламидиями, микоплазмой или уреаплазмой. Неадекватное и часто бесконтрольное лечение указанных заболеваний приводит к патологическим изменениям маточных труб. Одной из главных причин ВБ можно рассматривать аборты, которые часто приводят к воспалительным процессам органов малого таза.

Повышают риск ВБ любые хирургические вмешательства в брюшной полости – аппендэктомия и др. Хирургические операции на матке и придатках способствуют образованию околотрубных спаек; пластика маточных труб приводит к нарушению анатомии и перистальтики.

Наличие узловатой ЛМ, эндометриоза, кист яичника может изменять анатомические соотношения, суживать просвет труб и создавать препятствия на пути продвижения оплодотворенной яйцеклетки и нидации ее в трубе. Этому также может способствовать эндометриоз труб.

При инфантилизме часто наблюдаются извитые маточные трубы с узким просветом и недостаточной перистальтикой, что способствует возникновению эктопичесой беременности. Дополнительные или слепые ходы вдоль трубы в результате аномалий эмбрионального развития также повышают риск развития трубной беременности. Возникновение ВБ возможно и после проведения хирургической стерилизации. По данным некоторых исследователей, ВМС тоже повышает риск возникновения трубной беременности.

Следует также отметить особенности путей миграции оплодотворенной яйцеклетки. Во многих случаях желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации трубной беременности. Миграция может быть внешней – через брюшную полость, и внутренней – яйцеклетка проходит через матку в противоположную трубу.

В большинстве случаев ВБ возникает в результате сочетания разных факторов.

Патогенез

В норме процесс образования трофобласта происходит тогда, когда оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку. Если ее движение по трубе задерживается, то трофобласт может образоваться быстрее, т.е. прежде чем яйцеклетка попадет в матку, что создает благоприятные условия для возникновения ВБ. В соответствии с овулогенной теорией нидационные свойства яйцеклетки могут проявиться еще до того, как она дошла до полости матки, и нидация происходит собственно в трубе.

При трубной беременности нидация оплодотворенной яйцеклетки происходит в слизистой оболочке трубы, где нет мощной специфической слизистой, свойственной для обычного места имплантации – полости матки. Прогрессирующая ВБ растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4-6 неделе это приводит к разрыву трубы и к массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и может достигать 10-12 нед. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. В некоторых случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться (брюшная беременность).

В определенных условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, что сопровождается значительным кровотечением.

При прогрессе эктопической беременности в организме женщины и ее половых органах наблюдаются такие же изменения, как и во время маточной беременности. Матка увеличивается в размерах в результате гиперплазии и гипертрофии мышечных волокон, становится мягкой. Это является следствием эндокринных изменений, связанных с развитием оплодотворенной яйцеклетки. Слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную и готова к имплантации. Матка увеличивается до размеров 7-8 нед беременности, однако позже перестает соответствовать сроку беременности.

Наиболее существенные изменения происходят в маточной трубе. Поскольку слизистая оболочка и мышечный слой развиты слабо, маточная труба не в состоянии достигать такой степени гипертрофии, как матка; децидуальных изменений в слизистой оболочке маточной трубы почти не наблюдается, труба не способна растягиваться по мере роста плодного яйца. Ворсины хориона быстро разрушают слизистую оболочку трубы, прорастают в мышечный слой и доходят до серозного покрова.

Клиническая картина

Клиническая картина ВБ очень разнообразна и отражает патологоанатомические изменения в организме женщины. Прогрессирующая эктопическая беременность на ранних сроках сопровождается такими же изменениями, как и при маточной беременности: задержкой менструации, субъективными ощущениями (искажением вкуса, обоняния, тошнотой, снижением аппетита, эмоциональной лабильностью), отеком МЖ, цианозом влагалища и ШМ.

При влагалищном исследовании обнаруживают увеличение матки, которое не отвечает сроку беременности. В области придатков пальпируется безболезненное подвижное образование овальной формы, продолговатое, мягкой консистенции, размер которого зависит от срока беременности.

При подозрении на ВБ пациентку необходимо обязательно госпитализировать для наблюдения и проведения дополнительных диагностических мероприятий с целью подтверждения эктопической беременности.

Клиническая картина при разрыве маточной трубы достаточно характерна и выражена. Диагностика не является сложной, особенно при наличии в анамнезе задержки менструации и признаков беременности. При нарушенной эктопической беременности есть два основных симптома: кровотечение и боль. Боль наблюдается в 95% случаев нарушенной эктопической беременности и является основным симптомом заболевания. Она может быть слабой, сильной, схваткообразной, тупой, локализоваться преимущественно в том квадранте, где нарушена беременность. При разрыве маточной трубы возникает внезапная острая боль, наступает потеря сознания и появляются признаки геморрагического шока. Боль локализуется в участке прерванной беременности, иррадиирует в крестец или во внутреннюю поверхность бедра. Тупая, разлитая боль разной интенсивности, локализованная сначала в эпигастрии и пояснице, а позже по всему животу, сопровождает прогрессирующее кровотечение и образование гематомы в Дугласовом кармане. В результате раздражения диафрагмы и диафрагмального нерва эта боль может распространяться до межлопаточной области. Схваткообразная боль возникает при нарушении эктопической беременности по типу трубного выкидыша и свидетельствует о том, что происходит отслойка плодного яйца от стенок трубы и его выталкивание из трубы в брюшную полость. Женщина чувствует боль при влагалищном исследовании во время пальпации заднего свода влагалища при наличии гематомы в Дугласовом пространстве даже тогда, когда крови немного («крик Дугласа»).

При нарушенной эктопической беременности кровотечение бывает внутренним (из поврежденных в результате прорастания хорионом сосудов придатков или рога матки) и наружным (вследствие отторжения от стенок матки децидуальной оболочки). Острое внутреннее кровотечение в зависимости от скорости и количества кровопотери проявляется в виде геморрагического шока.

Диагностика

Диагностика внематочной беременности достаточно затруднительна. Это связано с разнообразием клинических проявлений – от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока. В связи с этим у всех женщин детородного возраста при боли внизу живота в первую очередь исключают внематочную беременность.

Физикальные методы исследования

• Опрос – жалобы беременной на патологическое кровотечение и боль в нижних отделах живота. В анамнезе – наличие воспалительных заболеваний органов малого таза или операций на органах малого таза, признаков беременности.
• Общий осмотр – при нарушенной эктопической беременности характерны признаки шока – бумажная бледность кожи; бледность или цианоз слизевых оболочек, губ, ногтей; холодный пот; частый и слабый пульс (до 120 уд/мин и больше); снижение АД; при прогрессировании кровотечения наблюдается картина тяжелого постгеморрагического коллапса.
• Глубокая пальпация живота – при нарушенной эктопической беременности определяется болезненность при пальпации, больше со стороны разрыва трубы; симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При перкуссии отмечается притупление в надлобковой области и отдаленных отделах живота.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах – наличие признаков беременности – цианоз слизистой влагалища и ШМ.
• Бимануальное гинекологическое обследование – матка незначительно увеличена, мягковатая, более подвижная, чем обычно («плавающая матка»). Определение пастозности в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезненный при пальпации («крик Дугласа»). При попытке смещения ШМ кпереди возникает резкая боль.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови.

Также диагностическую ценность имеет определение уровня ХГЧ:

• при пороговом уровне β-ХГЧ >1500 МЕ/л и при отсутствии беременности в матке при трансвагинальном УЗС можно предположить эктопическую беременность;
• при нормальной беременности уровень β-ХГЧ повышается на 66% каждые 48 ч;
• при нормальной беременности уровень β-ХГЧ возрастает на 1000 МЕ/л каждые 2 сут.

Следует иметь ввиду, что стандартная проба мочи на беременность в половине случаев эктопической беременности бывает отрицательной.

При наличии показаний:

• определение прогестерона в сыворотке крови – при нормальной беременности он составляет 50 МЕ/л; содержание прогестерона <30 МЕ/л указывает на патологическое развитие беременности; уровень <10 МЕ/л свидетельствует об эктопической или неразвивающейся беременности.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

• УЗС – предпочтительнее трансвагинальное – визуализация плодного яйца за пределами матки.

При наличии показаний:

• пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез) – при наличии гематомы в Дугласовом кармане, через толстую иглу получают старую темную гемолизированную кровь. Отсутствие крови в пунктате не исключает эктопическую беременность, поскольку кровь из-за спайки или ее малого количества может не попасть в Дугласов карман. Наличие в пунктате свежей крови свидетельствует о повреждении кровеносного сосуда иглой;
• лапароскопия – дает возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьезных последствий при недиагностированной эктопической беременности;
• гистологическое исследование выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки – выявление элементов децидуальной ткани без элементов хориона.

Консультации специалистов

При наличии показаний:

• хирурга.

Дифференциальная диагностика

Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болью в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния.

Прерывание маточной беременности – кровотечение из половых путей более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при самопроизвольном аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности – крошковатые, цвета кофейной гущи.

Острый аппендицит – сопровождается односторонней болью в правой подвздошной области; язык сухой, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Отсутствуют аменорея, обмороки, анемия и шок. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Апоплексия яичника – кровоизлияние, возникающее при овуляции, не вызывает очень сильной боли и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно не бывает. Апоплексия яичника возникает, как правило, в середине МЦ (в момент овуляции).

Перекрут кисты яичника – наблюдаются односторонняя боль в левой или правой подвздошной области, положительные симптомы раздражения брюшины, в анамнезе – наличие кисты яичника. Кровотечение из половых путей отсутствует, не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. В показателях анализа крови – лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Лечение

При нарушенной эктопической беременности основные принципы лечения следующие:

• оперативное вмешательство;
• борьба с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей (таблица);
• ведение послеоперационного периода;
• реабилитация репродуктивной функции.

Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 нед после отмены препарата.

По некоторым данным, положительный эффект от применения метотрексата внутримышечно составляет до 80%, трансвагинального УЗИ – около 75%, при лапароскопическом амниоцентезе – 100%.

Хирургические методы лечения

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

Сальпингэктомия в настоящее время считается оптимальным методом лечения нарушенной ВБ при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно выполнить реинфузию.

При обнаружении у пациентки прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности:

• выдавливание – при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы его можно осторожно выдавить. В настоящее время применяется редко в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности;
• сальпингостомия – производят продольный разрез, после удаления плодного яйца сальпингостому обычно не ушивают;
• сегментарная резекция маточной трубы – удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы.

Все описанные операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом.

Профилактика

Профилактика ВБ основывается на предотвращении абортов и адекватном лечении хронических специфических и неспецифических воспалительных заболеваний женских половых органов. С этой целью приемлемым является назначение современных КОК.

Назначение современных КОК (Линдинет 20, Линдинет 30, Регулон, Новинет). Например, Регулон по 1 табл/сут в течение 21 сут с 7-дневным интервалом 6-12 мес).

Принципы реабилитационного лечения

Проводят мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Показано санаторно-курортное лечение. Учитывая что у женщин, перенесших трубную беременность, часто является неполноценной и вторая труба, проводят противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребенка естественным путем возможно IVF.

С целью гормональной реабилитации после оперативного вмешательства, для устранения «гормонального стресса», рекомендуется применение современных монофазных КОК. Это даст возможность нормализовать гормональные нарушения в организме и профилактировать в будущем нарушения оварио-менструального цикла и бесплодия.

Прогноз

При ВБ, если она своевременно распознана и проведено правильное лечение, прогноз благоприятный. Однако не менее 30% женщин остаются бесплодными. У многих из них трубная беременность развилась как осложнение предшествовавшего бесплодия, и прогноз их фертильности после лечения остается неблагоприятным. Несмотря на высокую стоимость и длительность оплодотворения in vitro, оно является оптимальным у таких больных. Другая группа женщин не имела бесплодия в анамнезе до наступления трубной беременности, и у многих из них были трубы с нормальной гистологией. Именно в этой группе будут получены лучшие результаты при развитии новых консервативных методов лечения ВБ.