Злокачественное новообразование эндометрия

Рак тела матки является довольно частой патологией, и в последнее время отмечается значительное увеличение этого заболевания. Так, за последние 30 лет заболеваемость РЭ увеличилась на 55%. В Украине частота заболеваемости РЭ составляет 24,5 на 100 000 женщин.

МКБ-10: С54.1

Общая информация

Этиология

РЭ относится к гормонозависимым опухолям женской репродуктивной системы, частыми причинами которых являются: ановуляция, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки и генитальный эндометриоз. Они сочетаются с метаболическими нарушениями (ожирением, гиперлипидемией, СД), образуя по существу хорошо очерченный синдром системных нарушений в трех гомеостатах: репродуктивном, энергетическом и адаптационном. Основными причинами, влияющими на увеличение заболеваемости РЭ, являются:
- большая продолжительность жизни женщин;
- увеличение количества лиц с нейрообменно-эндокринными нарушениями (у пациенток с ожирением до 15 кг риск возникновения РЭ увеличивается в 3 раза, до 25 кг – в 10 раз; у больных СД – в 3 раза);
- неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приеме эстрогенов риск возникновения РЭ увеличивается в 10-15 раз).

Факторы риска возникновения РЭ:

ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе;
поздняя менопауза (после 50 лет);
эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постменопаузе;
миома матки;
генитальный эндометриоз;
синдром склероклеточных яичников;
гиперпластический процесс эндометрия в анамнезе;
гормонально-зависимые опухоли в анамнезе;
прием эстрогенов в постменопаузе;
отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы;
ожирение;
гиперлипидемия;
СД;
АГ;
бесплодие;
отсутствие родов;
поздние роды;
роды крупным плодом.

При сочетании нескольких факторов, относящихся к репродуктивной системе и метаболическим нарушениям, риск возникновения РЭ возрастает в десятки раз.

Патогенез

В современной онкогинекологии выделяют два патогенетических варианта возникновения РЭ.

Первый патогенетический вариант. Встречается у 60-70% пациенток. Характеризуется четко выраженной патологией овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), которая сочетается с нарушением метаболизма жиров и углеводов (различной степени ожирение, СД, АГ).

Опухоль возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком МЖ, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна-Левенталя. Опухоль матки у таких больных растет медленно, обладает высокой степенью дифференцировки, чувствительна к прогестагенам. Заболевание протекает с меньшей степенью злокачественности и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

Второй патогенетический вариант. Нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечетко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще у пациенток в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия; наблюдается фиброз стромы яичников. Отсутствие гормональной зависимости влечет за собой нарастание признаков автономности и прогрессии. В этих случаях опухоль – низкодифференцированная, склонная к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, малочувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Возникновение опухоли никогда не происходит на фоне нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествуют гиперпластический процесс, аденоматоз или атрофия.

Для высокодифференцированного РЭ характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированная опухоль отличается глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Гистология РЭ:

аденокарцинома, возникающая примерно у 80% пациенток, определяется различной степенью дифференцировки;
аденоакантома – аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой – наблюдается у 8-12% больных, имеет благоприятный прогноз.

Редко встречающиеся опухоли:

железисто-плоскоклеточный рак – плоскоклеточный компонент – имеет сходство с плоскоклеточным раком; прогноз при нем менее выражен из-за наличия недифференцированного железистого компонента;
плоскоклеточный рак;
светлоклеточный рак – имеет много общего с подобными опухолями шейки матки, возникает у лиц более пожилого возраста и отличается агрессивным течением.
недифференцированный рак – чаще обнаруживается у женщин в возрасте старше 60 лет и возникает на фоне атрофии эндометрия (второй патогенетический вариант). Имеет также неблагоприятный прогноз.
серозно-папиллярный рак – морфологически имеет много общего с серозным раком яичников, для него характерны крайне агрессивное течение и высокая потенция к метастазированию.

Клиническая картина

Клиническая картина злокачественных новообразований эндометрия определяется такими симптомами.

Кровотечение.

Маточные кровотечения являются основным проявлением РЭ и наблюдаются у 70-90% больных. Характер их зависит от возраста пациенток:

в репродуктивном возрасте – мено- и метроррагии;
в пременопаузальном периоде – ациклические кровотечения;
в постменопаузе – кровянистые выделения мажущего характера.

Боль. Вначале носит схваткообразный характер, что обусловлено сокращением миометрия, который старается опорожнить полость матки от крови или гноеподобной жидкости. Именно поэтому после такой схваткообразной боли появляются или увеличиваются патологические выделения из матки (кровь, гной). Тупая боль указывает на распространение опухоли за пределы матки и обусловлена сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или сдавлением симпатического ствола метастатически пораженными парааортальными лимфоузлами.

Лейкорея – обильные слизистые выделения из влагалища белого или желтоватого цвета.

Нарушение функции смежных органов.

При переходе ракового процесса на другие органы (мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку) появляются симптомы нарушения функции этих органов.

Симптомы интоксикации.

Как правило, наблюдаются только в запущенных случаях.

Диагностика

Пример формулировки диагноза

Физикальные методы исследования

Опрос – определение длительности репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы, наличие гиперпластического процесса в анамнезе, СД, АГ.
Общий осмотр – наличие признаков нарушений обменных процессов (ожирения).
Глубокая пальпация живота – пальпация опухоли, метастазы.
Осмотр наружных половых органов.
Осмотр в зеркалах.
Бимануальное гинекологическое обследование – детальное описание опухоли.
Ректовагинальное исследование – состояние параметрия.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимические показатели крови;
цитологическое исследование аспирата эндометрия (чувствительность цитологического метода составляет 90%).

При наличии показаний:

бактериологическое исследование;
гормональное исследование состояния гипофизарно-гонадотропной системы;
функциональные пробы печени.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

УЗС органов малого таза;
раздельное диагностическое выскабливание;
рентгенография органов грудной клетки;
внутривенная пиелография;
ирригография;
цистоскопия;
ректороманоскопия;

При наличии показаний:

гистероскопия (визуализация патологических изменений эндометрия, их локализация и распространенность);
биопсия эндометрия;
УЗС почек, печени;
компьютерная томография;
лимфангиография;
МРТ.

Консультации специалистов

Обязательные:

онколога.

При наличии показаний:

эндокринолога;
гастроэнтеролога;
уролога;
хирурга.

Дифференциальная диагностика

гиперпластические процессы эндометрия;
хориокарцинома.

Лечение

Выбор методов лечения больных РЭ зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки, глубины инвазии опухоли в миометрий, размеров, формы роста и рецепторного статуса опухоли.

Гормонотерапия.

Для проведения гормонального лечения чаще всего используются прогестагены: 17-ОПК, Депо-Провера, провера, фарлутал, депостат, мегейс в сочетании с тамоксифеном или без него.

В последнее время в зарубежной литературе появилось множество публикаций, указывающих на то, что гормонотерапию на ранних стадиях рака тела матки применять нет необходимости, а целесообразно проводить при уже распространенном процессе, рецидивах и метастазах, причем нередко в сочетании с химиотерапией. Начинать лечение в этих случаях следует с прогестинотерапии (при наличии положительных рецепторов прогестерона и эстрадиола). При отсутствии эффекта необходимо переходить на химиотерапию.

При метастатическом процессе в случае неэффективности прогестинотерапии возможно назначение диферелина или золадекса.

В последние годы учеными обсуждаются возможности использования органосохраняющего гормонального лечения при начальных стадиях РЭ у женщин молодого возраста. Однако следует помнить, что проведение любого органосохраняющего лечения возможно только в высококвалифицированном специализированном учреждении, где есть все возможности для выполнения углубленной диагностики как перед началом, так и в процессе лечения.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение проводят в основном при распространенном процессе, автономных опухолях (гормонально независимых), а также при выявлении рецидива заболевания и метастазах. Если к моменту операции опухоль вышла за пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лучевое воздействие не решает основной проблемы лечения, и необходимо использовать химиогормонотерапию.

В настоящее время химиотерапия при РЭ остается паллиативной, так как даже при достаточной эффективности некоторых препаратов действие их обычно кратковременное.

Хирургическое лечение

В настоящее время хирургическому лечению РЭ придается первостепенное значение, и как самостоятельному методу, и как важному этапу в комплексе лечебных мероприятий на каждом этапе лечения и при любой стадии заболевания.

Примерно 90% больных, страдающих РЭ, подвергаются оперативному лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб с целью предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой.

При выборе объема оперативного вмешательства необходимо обращать внимание на степень выраженности обменно-эндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически невыполнима и не всегда целесообразна. У больных с первым патогенетическим вариантом предпочтительней проводить простую экстирпацию матки с придатками. Лимфаденэктомия при этом патогенетическом варианте показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях.

У больных, относящихся ко второму патогенетическому варианту, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию.

Тактика хирургического лечения и химиотерапии в зависимости от стадии рака яичников

I а стадия.

При поражении только эндометрия, вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее дифференцировки, достаточно произвести простую экстирпацию матки с придатками без какой-либо адъювантной терапии.

I б стадия.

При поверхностной инвазии, локализации опухоли небольших размеров высокой степени дифференцировки в верхнезадней части матки вполне достаточно выполнить простую экстирпацию матки с придатками без адъювантного лечения. При инвазии до 1/2 миометрия, G2- и G3-степени дифференцировки, больших размерах опухоли и локализации в нижних отделах матки показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах малого таза после операции проводят эндовагинальное внутриполостное облучение. Если нет возможности произвести лимфаденэктомию, после операции следует выполнить наружное облучение малого таза.

II стадия.

Производят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитонеальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение. При глубокой инвазии и низкой степени дифференцировки опухоли проводят сочетанную лучевую терапию.

III стадия.

Оптимальным объемом операции следует считать экстирпацию матки с придатками с выполнением лимфаденэктомии. При выявлении метастазов в яичниках необходимо произвести резекцию большого сальника. В дальнейшем проводят наружное облучение малого таза. При обнаружении метастазов в парааортальных лимфатических узлах целесообразно их удаление. В случае, если удалить метастатически измененные лимфатические узлы не представляется возможным, необходимо провести наружное облучение данной области.