Эндометриоз

Эндометриоз (эндометриоидные гетеротопии, эндометриоидная болезнь) – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки матки возникают разрастания эпителиальных и стромальных элементов эндометрия. В очагах эндометриоза происходят изменения, соответствующие фазам МЦ.

МКБ-10: N80

Общая информация

Эндометриоз занимает третье место в структуре заболеваний репродуктивных органов. Его частота колеблется примерно от 15 до 50%. Однако истинная частота эндометриоза разнообразных локализаций не установлена, что связано со сложностью диагностики. Так, с введением лапароскопии у 40-70% женщин с так называемой неясной причиной бесплодия или хронической тазовой болью выявлены «малые» формы эндометриоза. Во время гинекологических операций данное заболевание впервые диагностируется у 25-30% пациенток. Около 30-40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Этиология

Факторы риска развития эндометриоза:

• высокий инфекционный индекс в детстве;
• внутриматочные вмешательства (аборты, выскабливания);
• хирургические вмешательства (диатермокоагуляция, кесарево сечение, миомэктомия);
• травмы родовых путей;
• воспалительные заболевания гениталий;
• нарушение гормонального и иммунного гомеостаза;
• наследственная склонность.

Теории возникновения и развития эндометриоза

Генетическая теория.

Определенное значение отводится наследственному фактору на основании наличия наблюдений семейной склонности к эндометриозу. В настоящее время не выявлен ген наследственности эндометриоза, что говорит в пользу совокупности генов.

Эмбриональная теория.

Была выдвинута в конце прошлого века, находит сторонников и в наше время. Согласно этой теории, очаги эндометриоза возникают из остатков парамезонефральных (мюллеровых) протоков или зачаточного материала, из которого образовываются половые органы, в том числе и ткань эндометрия. В пользу этого обстоятельства свидетельствуют данные о развитии эндометриоза у девочек 11-12 лет, а также его сочетание с пороками развития половых органов.

Трансплантационная теория.

В соответствии с данной теорией жизнеспособные элементы эндотелия заносятся в другие ткани, приживаются на новом месте, образовывая эндометриоидную гетеротопию. Такой процесс возможен при ретроградном забросе менструальной крови через маточные трубы, а также во время гинекологических операций. Предполагается возможность метастазирования долек эндометрия лимфогенным и гематогенным путями с последующей их имплантацией. Гипотезу о ретроградной менструации как причине эндометриоза подтверждает характер распределения очагов эндометриоза, которые чаще всего наблюдаются в прямокишечно-маточном углублении и на заднем листке широкой связки матки.

Метапластическая теория.

Согласно этой теории, источником эндометриоза является мезотелий брюшины в состоянии метаплазии (элементы эмбрионального целомического эпителия, который располагается между зрелыми клетками мезотелия).

В 1986 г. H. Minh и соавт. возвратились к единой теории гистогенеза наружного и внутреннего эндометриоза. Авторы считают, что участки эндометриоза происходят из клеток целомического эпителия, который персистирует в переходной зоне между миометрием и эндометрием. Эти клетки появляются в мезотелии, который покрывает яичник, маточные трубы, тазовую брюшину под действием дегенерирующей эпителиальной ткани во время менструации. Эта теория позволяет объяснить морфологическую схожесть эндометриоидных очагов и эндометрия, хотя их биологическая сущность различна.

Патогенез

Ведущая роль в патогенезе эндометриоза принадлежит нейроэндокринным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.

В большинстве случаев отмечены появление дополнительных выбросов ФСГ и ЛГ на протяжении цикла, а также некоторое снижение стероидогенной функции яичников, что проявляется в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. В очагах эндометриоза обнаружены клеточные рецепторы Е₂ и прогестерона. В высокодифференцированных очагах эндометриоза отмечены изменения, соответствующие фазам МЦ. В низкодифференцированных очагах наблюдаются кистообразные железы, выстланные кубическим или низким цилиндрическим эпителием, структура которого на протяжении МЦ не изменяется. Гормонотерапия эффективна только при высокодифференцированных эндометриоидных гетеротопиях. Во время менструации в очагах эндометриоза происходят десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости. В постменопаузе эндометриоз подвергается регрессу. Уменьшение размеров очагов эндометриоза наблюдается также во время лактации.

Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В-лимфоцитарной системы с увеличением количества IgG и IgА, появление аутоантител к эндометриоидной ткани. Наряду с уменьшением количества Т-лимфоцитов, уменьшается количество Т-супрессоров.

Клиническая картина

Эндометриоз характеризуется разнообразием симптоматики – от бессимптомного течения до клиники «острого живота». В значительной мере клиническая картина (см. таблицу) зависит от локализации, продолжительности, течения, сопутствующих заболеваний, психоэмоциональной характеристики пациентки (степень болевого синдрома, отношение к возникающим нарушениям репродуктивной функции и др.).

Клиническая картина характеризуется в зависимости от локализации.

Эндометриоз тела матки (аденомиоз):

• бесплодие;
• постоянно нарастающая альгодисменорея – жалобы на боль, ощущение тяжести внизу живота;
• нарушения менструальной функции – гиперполименорея, метроррагия, кровянистые выделения перед менструацией и после нее. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия;
• дизурические нарушения перед началом менструации.

Эндометриоз яичников:

• бесплодие;
• боль – постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку. Резкое усиление боли, часто сопровождающейся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота; наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части ее содержимого в брюшную полость;
• дизурические и гастроинтестинальные нарушения – запоры, вздутие живота (спаечный процесс в малом тазу).

Ретроцервикальный эндометриоз:

• бесплодие;
• боль – ноющая, резко усиливается перед и во время менструации и при половых контактах, иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку; при прорастании стенки прямой кишки увеличивается во время дефекации.

Диагностика

Физикальные методы исследования

• Опрос – характеристика боли, нарушений менструальной, репродуктивной, сексуальной функций; из анамнеза – наследственность, перенесенные заболевания и операции, особенности становления менструальной, детородной и сексуальной функций.
• Общий осмотр – наличие очагов эндометриоза.
• Глубокая пальпация живота – болезненность, опухолевидные образования.
• Осмотр наружных половых органов – наличие очагов эндометриоза.
• Осмотр в зеркалах – отсутствие или наличие очагов эндометриоза.
• Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция матки, придатков матки; состояние крестцово-маточных связок; наличие инфильтрации, рубцов, опухолевидных образований.
• Ректальное обследование – наличие опухолевидных образований, болезненность в области крестцово-маточных связок, инфильтрации, рубцовые деформации.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови и мочи;
• уровень сахара в крови;
• биохимические показатели крови;
• бактериоскопический анализ выделений;
• цитологическое исследование;
• гормональная кольпоцитология.

При наличии показаний

С целью дифференциальной диагностики определение в крови опухолевых маркеров:

• СА (Саnсег аntigen) 19-9 – повышение уровня в среднем до 30 Ед/мл;
• СЕА (Саnсег Еmbryonic antigen) – повышение уровня;
• СА 125 – повышение уровня в среднем до 28 Ед/мл, в некоторых случаях значительно;
• СА 72-41– повышение уровня;

Инструментальные методы исследования

• УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия);
• рентгенологическое исследование (гистеросальпингография и биконтрастная гинекография);
• цистоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная диагностика;
• кольпоскопия;
• лапароскопия;
• ректороманоскопия;
• ЯМРТ;
• раздельное диагностическое выскабливание;
• биопсия.

Консультации специалистов

Обязательные: не показаны.

При наличии показаний:

• уролога;
• проктолога;
• хирурга;
• психотерапевта.

Дифференциальная диагностика

• лейомиома матки;
• хронический аднексит;
• опухоли гениталий;
• опухоли кишечника;
• гиперпластические процессы эндометрия;
• внематочная беременность;
• нефроптоз;
• мочекаменная болезнь;
• аппендицит;
• парапроктит, проктит, колит.

Лечение

Фармакотерапия

Основой лечения эндометриоза является гормонотерапия (см. табл.).

Гормонотерапию проводят в сочетании с такими методами патогенетической терапии:

• психотерапией;
• седативными препаратами;
• обезболивающими средствами;
• физиотерапией;
• рефлексотерапией;
• десенсибилизирующими препаратами.

Показания к хирургическому лечению:

• узловые формы аденомиоза;
• сочетание диффузной формы аденомиоза с лейомиомой;
• аденомиоз III степени;
• эндометриоидные кисты яичников;
• распространенный ретроцервикальный эндометриоз.