Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников обусловливает патологию структуры и функции яичников на фоне таких нейрообменных нарушений, как ановуляция, гипертрихоз, ожирение. В яичниках активируется синтез андрогенов, процесс фолликулогенеза. СПКЯ встречается у 5-10% лиц репродуктивного возраста и у 20-25% женщин с бесплодием.

МКБ-10: E28.2

Общая информация

Данное патологическое состояние имеет значительную вариабельность клинических проявлений, несмотря на одинаковый принцип подбора больных – по признаку наличия у них кистозно-измененных яичников. Значительные колебания клинических признаков можно объяснить отсутствием единых критериев при диагностике СПКЯ, причем в основном это происходит, когда диагноз синдрома устанавливается только по одному клиническому или лабораторному исследованию.

Этиология

В популяции у 22% женщин с регулярным ритмом МЦ при УЗИ обнаруживаются поликистозные яичники. Поликистозные яичники диагностируются у 34% пациенток, которые продолжительное время принимают эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции. По данными скринингового УЗ-сканирования установлено, что максимальная частота поликистозных яичников оказывается преимущественно в двух клинических группах – при регулярном ритме менструаций в сочетании с гирсутизмом, а также при олигоменорее (соответственно по 84%). При хронической ановуляции и гиперандрогении этот показатель составляет 74%, а при вторичной аменорее, на фоне нормального уровня андрогенов, – 32%.

Патогенез

В основе патогенеза СПКЯ лежат нарушения нейроэндокринного контроля за секрецией гонадотропных гормонов со стороны гипоталамуса и установлено характерное для больных с данной патологией повышение индекса ЛГ/ФСГ. Анализ особенностей соотношения этих гормонов в разных группах пациенток позволил сделать вывод, что данный гормональный показатель, как и УЗИ, не может служить единым критерием диагностики СПКЯ. Установлено, что при вторичной аменорее индекс ЛГ/ФСГ повышен у 37% женщин, при олигоменорее без гиперандрогении – у 10%, а в сочетании с повышенным уровнем андрогенов – у 90% больных.

У большинства пациенток с идиопатическим гирсутизмом и регулярным ритмом менструаций индекс ЛГ/ФСГ соответствует норме, несмотря на то что ультразвуковые признаки поликистозных яичников присутствуют у 87% из них. Скрининговое определение соотношения ЛГ/ФСГ у лиц репродуктивного возраста с регулярным ритмом менструаций показало повышение данного показателя у 20% женщин.

Клиническая картина

Клинические критерии базируются на данных, на основании которых у большинства больных с СПКЯ диагностируется бесплодие, преимущественно первичное, что составляет 71-98%. Это обусловлено нарушением репродуктивной системы, которое проявляется задержками или отсутствием самостоятельных менструаций.

Кожными проявлениями андрогенизации являются гирсутизм, акне, себорея и чернеющий акантоз, что рассматривается как дерматологический маркер инсулинорезистентности. Гирсутизм встречается у 45-60% пациенток, что практически всегда сочетается с повышенным уровнем андрогенов яичникового или надпочечникового происхождения.

Метаболические нарушения проявляются абдоминальным ожирением, гиперинсулинемией, нарушениями углеводного и липидного обмена. Повышение ИМТ более чем на 25 баллов практически наблюдается у каждой второй больной СПКЯ.

Установлено, что, в отличие от нарушения менструально-репродуктивной функции, эти патологические состояния не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях.

Диагностика

Физикальные методы исследования

Опрос – характеристика нарушений менструальной, репродуктивной функций; из анамнеза – наследственность; перенесенные заболевания, операции; особенности становления менструальной, детородной, сексуальной функций; нарушение функции смежных органов; заболевания надпочечников, ЩЖ; эмоциональные нагрузки.
Общий осмотр – абдоминальное ожирение, проявления андрогенизации.
Глубокая пальпация живота.
Осмотр наружных половых органов – гирсутизм.
Осмотр в зеркалах.
Бимануальное гинекологическое обследование – подвижность, болезненность, величина, консистенция придатков матки.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
наличие сахара в крови;
биохимические показатели крови;
гормональное обследование (определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, общего и свободного тестостерона, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона, кортизола, прогестерона).

При наличии показаний:

расчет индексов инсулинорезистентности на основе уровней глюкозы и инсулина натощак;
глюкозотолерантный тест с количественной оценкой гликемического профиля и кривых секреции инсулина (диагностика нарушенной толерантности к глюкозе и гиперинсулинемии);
исследование липидного спектра крови.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

УЗС (трансабдоминально, трансвагинально, допплерометрия) – увеличение объема яичников более 9 см², наличие гиперплазированной стромы, не менее 8-10 фолликулов, расположенных по периферии яичника; уменьшение переднезаднего размера матки – яичниково-маточный индекс составляет более 3,5; при допплерометрии – увеличение кровотока в строме яичников.

При наличии показаний:

МРТ – при подозрении на опухоли яичников или надпочечников;
лапароскопия:
- увеличение размеров яичников, причем часто двустороннее;
- блестящая, плотная или утолщенная оболочка яичника;
- множественные подкапсулярные кисты, которые просвечиваются через оболочку и хорошо видны на разрезе;
- отсутствие свободной перитонеальной жидкости во внематочном пространстве;
- увеличение количества созревающих примордиальных и кистозно-атрезирующихся фолликулов в 2-5 раз, отстутствие желтых и белых тел.

На Роттердамской конференции (2003) были утверждены универсальные критерии, согласно которым диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии двух из указанных признаков:

гиперандрогения (клиническая или биохимическая);
хроническая ановуляция;
эхографические признаки.

Консультации специалистов

Обязательные:

эндокринолога.

Дифференциальная диагностика

синдром Иценко-Кушинга;
вирилизирующие опухоли яичников и надпочечников.

Лечение

Терапию условно разделяют на три этапа:

коррекция эндокринных нарушений;
стимуляция овуляции;
профилактика рецидивов.

Фармакотерапия (часть 1, 2)

На втором этапе терапии проводится стимуляция овуляции кломифеном, менопаузальным гонадотропином или препаратами чистого ФСГ. При высоких уровнях ЛГ показана индукция овуляции гонадотропинами совместно с применением Гн-РГ (декапептила).

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения (лапароскопия) может проводиться пациенткам после безуспешной гормональной терапии бесплодия, так как позволяет подготовить их к последующей, повторной стимуляции овуляции и приводит к наступлению беременности. Данный метод может быть применен на любом этапе лечения больных с бесплодием и СПКЯ в зависимости от результатов соответствующей реакции на проведение гормональной терапии. Оперативное лечение проводится в объеме каутеризации или резекции яичников.

Клинический эффект в виде стимуляции овуляции и наступления беременности наблюдается у больных в течение 6-12 мес после операции.

Критерии эффективности

нормализация МЦ;
беременность.

Профилактика

С целью профилактики рецидива СПКЯ назначают монофазные КОК (Марвелон, Фемоден, Диане-35, Мерсилон, Новинет, Регулон) или гестагены во вторую фазу МЦ – с 16-го по 25-й день.

Прогноз

Несмотря на высокий эффект стимуляции овуляции, нормализацию МЦ и высокую частоту наступления беременности, полного излечения не происходит, и довольно часто отмечается рецидив клинической симптоматики.