Альгодисменорея

Альгодисменорея – нарушение менструаций, выражающееся в схваткообразной или ноющей боли внизу живота в крестцовой и поясничной областях, сопровождающееся общим недомоганием. Альгодисменорея относится к числу наиболее распространенных видов гинекологической патологии.

МКБ-10: N94.4, N94.5, N94.6

Общая информация

Боль во время менструации наблюдается у 31-52% женщин в возрасте 14-44 лет, причем приблизительно у 10% из них она настолько интенсивна, что женщины теряют трудоспособность. Ожидание появления боли во время месячных не может не сказаться на общем самочувствии, а также эмоциональной и психической сфере женщины, что приводит к нарушению внутрисемейных отношений. Следовательно, данный симптомокомплекс следует рассматривать не только как медицинскую, но и как социальную проблему.

Этиология и патогенез

Схваткообразная боль обусловлена спастическими сокращениями матки, которые, в свою очередь, способствуют ишемии миометрия. Основной причиной спастических сокращений мышц матки, предопределяющих ишемию и соответственно схваткообразную боль во время менструации, является нарушение синтеза ПГ. В экспериментах с гомогенатом эндометрия и арахидоновой кислотой (предшественницей простагландинов) в разные фазы МЦ установлено, что в пролиферативной фазе содержание ПГ F_2α в пять раз меньше, чем в секреторной фазе. Доказано, что при альгодисменорее в миометрии образуется повышенное количество ПГ F_2α, что приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры матки, сосудов и ишемии миометрия. При этом отмечается значительное повышение внутриматочного давления, а также амплитуды и частоты маточных сокращений, которые увеличиваются более чем в два раза. В менструальной крови при альгодисменорее содержание ПГ Е₂ и ПГ F_2α значительно повышено.

Важная роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации принадлежит восприимчивости к боли. В головном мозге имеются большие поля болевых рецепторов, основные из которых локализируются в таламусе. Тазовые и брюшные нервы, в составе которых идут афферентные волокна от шейки и тела матки, имеют представительства в таламусе. Афферентная импульсация по позвоночно-таламическому тракту и ганглиобульбарному пути достигает таламуса и воспринимается как боль. По современным представлениям, интенсивность боли обусловлена нейротрансмиттерами – эндогенными опиатами (ЭНК и ЭНД), блокирующими болевые рецепторы в ткани ЦНС. Болевой порог в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов.

Клиническая картина

Болезненные менструации – не единственный симптом альгодисменореи. Спастическая головная боль, тошнота, рвота, диарея, потливость позволяют считать, что гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер.

Первичная альгодисменорея встречается, как правило, у подростков и молодых женщин. Боль появляется через 1-1,5 года после менархе, т.е. по времени совпадает с установлением овуляторных циклов. Начинается в первый день МЦ, носит схваткообразный характер, локализуется внизу живота и нередко иррадиирует в поясничную область, внутреннюю поверхность бедер. Кроме болевого синдрома, альгодисменорея нередко сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, слабостью, мигренеподобной головной болью. Эти симптомы длятся от нескольких часов до одного дня и более.

Первичной альгодисменореей чаще страдают женщины астенического телосложения со сниженной массой тела, легковозбудимые, эмоционально лабильные, склонные к потере сознания. У них часто отмечается вегетососудистая дистония или астеноневротичный синдром. МЦ у этих женщин сохраняется, каждую менструацию они ожидают со страхом, заранее готовясь к болезненным ощущениям. Нередко у них наблюдается ПМС, который иногда препятствует правильному диагнозу и назначению патогенетической терапии.

При гинекологическом обследовании патологические изменения внутренних половых органов не обнаруживаются. Иногда у больных отмечается умеренная гипоплазия матки, остроугольное anteflexio или retroflexio матки, вместе с тем эти признаки не являются обязательными и постоянными.

Вторичная альгодисменорея – это симптом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, пороков развития внутренних половых органов, которые сопровождаются нарушением оттока менструальной крови, а также хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Диагностика

Физикальные методы исследования

• Опрос – возраст больных (16-25 лет), появление альгодисменореи через 1,5-2 года после менархе; наличие сопутствующих вегетососудистых симптомов, сопровождающих альгодисменорею: тошноты, рвоты, диареи, потливости, головной боли, потери сознания; отсутствие анатомических изменений при гинекологическом обследовании; характерные конституциональные черты – астеническое телосложение, тенденция к снижению массы тела. Правильно собранный анамнез и сведения об истории развития заболевания играют важнейшую роль в диагностике альгодисменореи, выявлении причин болезненных менструаций.
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование – наличие гинекологической патологии.

Лабораторные методы исследования

Обязательные:

• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови;

При наличии показаний:

• изменение гормонального баланса.

Инструментальные методы исследования

Обязательные:

• УЗС – позволяет диагностировать наличие факторов, способствующих развитию альгодисменореи, таких как аденомиоз, в особенности его узловые формы, имеющие четкую эхоскопическую картину; а также пороки развития матки и влагалища.

При наличии показаний:

• гистероскопия – выявляется внутриматочная патология – внутренний эндометриоз тела матки, небольшие миоматозные узлы и т.д.;
• лапароскопия – проведенная в предменструальном периоде позволяет обнаруживать «малые» формы наружного эндометриоза. Только с помощью лапароскопии можно установить такие источники тазовой боли, как варикозное расширение вен органов малого таза и разрывы листков широких связок. Эта патология до внедрения лапароскопии не диагностировалась вообще;
• РЭГ;
• ЭЭГ.

Консультации специалистов

При наличии показаний:

• уролога;
• гастроэнтеролога;
• травматолога;
• психиатра;
• невролога.

Дифференциальная диагностика

Эндометриоз. При эндометриозе женщина отмечает постоянную ноющую боль внизу живота, усиливающуюся во время менструации. При первичной альгодисменорее боль возникает за несколько часов или в первые часы менструации. При эндометриозе она сохраняется в течение первых 2-3 сут менструации, в то время как при первичной альгодисменорее, как правило, стихает в первые 1-2 ч после начала менструальных выделений. При наружном эндометриозе наблюдаются болезненные ощущения ноющего характера, в отличие от схваткообразных при первичной альгодисменорее, часто распространяющиеся в область крестца и прямой кишки. Боль не сопровождается «вегетативной бурей» (рвотой, тошнотой, потливостью, диареей, мигренью). Для эндометриоза, в особенности внутреннего (аденомиоза), во время менструации характерно небольшое повышение температуры, ускорение СОЭ.

При гинекологическом обследовании у пациенток с эндометриозом обнаруживают значительные изменения, зависящие от локализации и распространенности эндометриоидных гетеротопий. Болезненность, неподвижность придатков и в особенности изменение их размеров (увеличение перед и во время менструации и уменьшение после нее) служат постоянным признаком эндометриоза придатков. Кроме болезненных менструаций, внутреннему эндометриозу тела матки (аденомиозу) присущи меноррагии, нередко сопровождающиеся анемизацией, а также значительное увеличение размеров матки во время менструации и уменьшение по ее окончании. Для аденомиоза характерно изменение формы и положения матки: тело матки приобретает шарообразную форму при диффузной форме аденомиоза и неправильную – при узловой. Кроме того, матка, как правило, отклонена к позвоночнику, и при выведении ее женщина ощущает болезненность. Однако зачастую сместить матку в правильное положение не удается вовсе.

Для правильной постановки диагноза при болезненных менструациях определенную роль играет возраст пациентки. Если первичная альгодисменорея наблюдается обычно у молодых женщин и девочек, то вторичная, причиной которой может быть эндометриоз, чаще возникает у лиц в возрасте 30-40 лет. В анамнезе пациенток с вторичной альгодисменореей, обусловленной эндометриозом, как правило, есть ссылки на аборты, роды, хирургические вмешательства на ШМ, операции на матке и на ее придатках.

Пороки развития матки. Альгодисменорея встречается также у лиц с пороками развития матки, когда создается препятствие оттоку менструальной крови – дополнительный замкнутый рог матки, дополнительное замкнутое влагалище. Характерным симптомом альгодисменореи при пороках развития матки является нарастание болезненности менструаций с момента менархе. Наличие пороков развития матки и влагалища способствует ретроградному оттоку менструальной крови в брюшную полость и развитию эндометриоза. Именно поэтому пациенткам с альгодисменореей, которая возникает с началом менархе и носит прогрессирующий характер, показано своевременное обследование, выявление порока и оперативное лечение.

Узловатая ЛМ. Болезненные менструации, сопровождающиеся выраженной схваткообразной болью, наблюдаются у лиц при субмукозной миоме. Боль возникает при миоматозных узлах, которые рождаются, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальний канал. Диагноз ставят при гинекологическом обследовании.

ВМК. У женщин, применяющих ВМК, концентрация простагландинов значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии. При ВМК, содержащих прогестерон, альгодисменорея не наблюдается, что обусловлено снижением контрактильной активности матки под влиянием гормона желтого тела.

Разрыв листка широкой связки. Причиной боли во время менструации могут быть разрывы заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса), варикозное расширение тазовых вен в собственной связке яичников. Лечение данной патологии – хирургическое (ушивание разрыва листка широкой связки). Эти разрывы возникают при травматических родах: крупный плод, стремительные роды, наложение акушерских щипцов. Возникновение данной патологии возможно и при грубом расширении цервикального канала во время выполнения артифициального аборта.

Варикоз органов малого таза. Варикозное расширения тазовых вен, часто резко выраженное, мало изучено. Причиной могут быть воспалительные и спаечные процессы, беременность, усиливающееся кровообращение в органах малого таза, сексуальная неудовлетворенность. Возможно, этот процесс имеет системный характер, поскольку у женщин с расширением вен малого таза нередко наблюдается расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей.

Лечение

Лечение при альгодисменорее направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию деятельности ВНС, устранение причин выявленной органической патологии.

На фоне приема гестодена значительно уменьшается или купируется уже в течение первого или второго месяца основной симптом дисменореи – боль.

Гестоден не вызывает метаболических эффектов, т.е. не влияет на массу тела, АД, уровень глюкозы в крови. Именно поэтому он хорошо переносится, и его можно назначать подросткам, женщинам, страдающим нетяжелыми формами СД.

Дополнительные методы лечения – электрофорез новокаина на область солнечного сплетения (8-10 процедур через день в течение МЦ). Вспомогательным средством является применение тепла (38-40 °С) на низ живота на ночь за 3-4 дня до менструации, что способствует уменьшению спастических сокращений гладкой мускулатуры.

При альгодисменорее наиболее благоприятные результаты обеспечивает иглорефлексотерапия. Процедуры проводят сначала в течение всего МЦ (1 курс), затем только во второй его фазе (2-3 курса). Выбирают общие транквилизирующие точки Е36, Rрб, МС6, Gi4 и местные – 14, P12, 13, 14, 15, используют второй тормозной метод.

Фармакотерапия

Психотерапия

В начале лечения рекомендуются препараты со слабыми транквилизаторами (валерьяна, реланиум, триоксазин), которые назначают на ночь во второй фазе МЦ.

Критерии эффективности

Отсутствие клинических симптомов заболевания.

Профилактика

Организация правильного режима труда, отдыха, занятий; необходимо избегать дополнительных нагрузок во второй фазе МЦ и во время менструаций. Широкая пропаганда разных видов спорта, способствующих гармоничному физическому развитию.

Прогноз

В случае первичной дисменореи прогноз благоприятный, при вторичной – зависит от тяжести заболевания, симптомом которого является дисменорея.