Климактерические кровотечения

Климактерические МК являются следствием инволюционных нарушений циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

МКБ-10: N92.4

Общая информация

У женщин в возрасте 45-55 лет МК являются наиболее частой гинекологической патологией и занимают первое место среди причин госпитализации. По установившейся традиции МК в пременопаузальном периоде называют климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными изменениями репродуктивной системы.

Этиология и патогенез
Дисфункциональные МК (ДМК) в периоде пременопаузы возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается прежде всего в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула; желтое тело, либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Клиническая картина

КМК возникают ациклично, с интервалами 1,5-6 мес, продолжаются обычно более 10 дней.
Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Однако, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (АГ ожирение, гипергликемия), ДМК у женщин в возрасте 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ЮМК и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагностика

Диагностика ДМК весьма затруднена, поскольку в период пременопаузы в 20% случаев они сочетаются с эндометриозом матки, в 25% случаев – с миомой матки, в 10% случаев – с полипами эндометрия; у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Таким образом, обследование должно быть направлено на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка с использованием общедоступных, а при необходимости – дополнительных методов исследования.
Физикальные методы исследования 
• Опрос – начало и продолжительность кровотечения, особенности менструальной функции, предварительное лечение, характер течения беременности и родов. 
• Общий осмотр – развитие анемического состояния.
• Глубокая пальпация живота – наличие опухолей.
• Осмотр наружных половых органов.
• Осмотр в зеркалах.
• Бимануальное гинекологическое обследование – оценка состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• уровень сахара в крови – наличие СД;
• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
• развернутая коагулограмма;
• гормональная кольпоцитология;
• выполнение тестов функциональной диагностики.
При наличии показаний:
• определение в сыворотке крови СА-125;
• определение в крови и моче уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче;
• исследование функции ЩЖ.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально, допплеррометрия на 5-7-й день МЦ или в динамике; 
• раздельное диагностическое выскабливание;
• кольпоскопия.
При наличии показаний:
• гистероскопия; 
• ультразвуковая цветовая допплерометрия органов малого таза; 
• МРТ органов малого таза;
• биопсия эндометрия; 
• лапароскопия опухоли половых органов;
• МРТ органов малого таза;
• рентгенологическое исследование; гистеросальпингография и биконтрастная гинекография в настоящее время используются редко.
Консультации специалистов
Обязательные:
• эндокринолога.
При наличии показаний:
• онкогинеколога;
• эндокринолога;
• гематолога.
Дифференциальная диагностика:
• ЛМ;
• трофобластическая болезнь;
• гормонопродуцирующие опухоли яичника;
• РЭ;
• патология влагалища (травма, инородное тело, атрофические кольпиты);
• полипы эндометрия;
• хронический эндометрит;
• аденомиоз;
• кисты и опухоли яичников;
• аномалии маточных сосудов (дисплазия и артериовенозные шунты);
• заболевания свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение климактерических кровотечений проводится только после исключения органических заболеваний. При этом следует обязательно учитывать возраст пациентки, длительность и тяжесть заболевания, степень постгеморрагической анемии.
Начинают лечение климактерических кровотечений с обязательного раздельного лечебно-диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала, и в зависимости от особенностей структуры эндометрия назначают соответствующую терапию. При рецидивах кровотечения, в случае, если со дня предыдущего выскабливания прошло менее 2-3 мес, лечение проводят с помощью гормонального гемостаза, при котором вызывается секреторная трансформация и отторжение гиперплазированного эндометрия. При небольшом увеличении размеров матки (до 7-8 нед беременности) обязательным этапом диагностики является гистероскопия. При кровотечениях у женщин пременопаузального возраста ценность этого метода особенно высока, поскольку повышается частота внутриматочной патологии. Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях следует производить самым тщательным образом (под контролем гистероскопии). Эндометрий необходимо удалить весь, во-первых, из соображений онкологической настороженности (в его оставленных участках возможны бластоматозные изменения); во-вторых, неполное удаление эндометрия, как правило, гиперпластического или эндометриального полипа, может явиться причиной повторного кровотечения. 
Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз).
2. Медикаментозное или хирургическое лечение с целью профилактики рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Основу лечения составляет гормональная терапия, которая преследует три цели:
• остановку кровотечения; 
• профилактику кровотечения (регуляцию МЦ);
• реабилитацию больных.
Гормональная терапия может быть проведена женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций. В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и АГ. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия и способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и в клетках патологически измененного эндометрия.
С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• НПВС редства. Снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией; 
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.

Схемы лечения (часть 1, 2)

Профилактическую гормональную терапию проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В₁ №100).

Хирургическое лечение
При отсутствии должного эффекта от гормональной терапии у женщин репродуктивного возраста и наличии стойкой анемизации показано хирургическое лечение – гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, гистерэктомия.
Показания к хирургическому лечению при наличии гиперплазии эндометрия описаны в соответствующем разделе.

Критерии эффективности
Нормализация МЦ и снижение интенсивности менструальных кровотечений.

Прогноз
При правильном лечении прогноз во многих случаях благоприятный. Однако высоким является риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при климактерических кровотечениях может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются: ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженные СД, АГ.

Профилактика
Адекватная коррекция гормональных нарушений.
Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, климактерические кровотечения в период пременопаузы возникают очень редко. Таким образом, оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику климактерических кровотечений.