Передменструальний синдром у практиці сімейного лікаря

Місце сімейного лікаря в системі охорони здоров'я унікальне, оскільки він безпосередньо спілкується з хворим та його родиною, спостерігає людину протягом усього її життя, надає різнобічну медичну допомогу. Лікар загальної практики має стерегтися спокуси стати вузьким спеціалістом. Його завдання – розвіяти сумніви хворого, який невпевнено почувається у світі сучасної медицини, допомогти йому в умовах обмежених можливостей діагностики, що визначає необхідність орієнтуватися у найпоширеніших патологічних станах.

Передменструальний синдром (ПМС) – це функціональний розлад центральної нервової системи під впливом несприятливих екзо- чи ендогенних факторів на тлі лабільності гіпоталамо-гіпофізарно-оваріальної системи. Цей симптомокомплекс виникає у передменструальному періоді й характеризується психоемоційними, вегетосудинними та обмінно-ендокринними розладами. Симптоми особливо виражені за 2-10 днів до менструації і зникають або зменшуються з її початком. У літературі трапляються й інші назви цього патологічного стану – «синдром передменструальної напруги», «передменструальна хвороба», «циклічна хвороба» тощо. Частота ПМС коливається в широких межах і становить від 25 до 90%, при цьому у 5-10% жінок симптоми яскраво виражені.

Залежно від особливостей клінічної симптоматики та вираженості передменструальних розладів виділяють:

• передменструальні симптоми;
• власне ПМС;
• передменструальні дисфоричні розлади;
• передменструальну магніфікацію (обтяження або загострення наявних соматичних захворювань у передменструальний період).

Клінічні прояви ПМС характеризуються значною різноманітністю – описано близько 150 симптомів, які можна згрупувати у симптомокомплекси.

Психопатологічні порушення:

• дратівливість;
• депресія;
• плаксивість;
• пригнічений настрій;
• агресивність;
• забудькуватість;
• іпохондричні думки;
• відчуття самотності;
• порушення сну;
• поганий настрій або швидка його зміна тощо.

Неврологічні симптоми:

• головний біль (мігрень);
• запаморочення;
• дискоординація рухів;
• гіперестезії;
• кардіалгія/аритмія (тахікардія);
• збільшення частоти або поява нападів астми;
• явища вазомоторного риніту;
• погіршення зору.

Порушення водно-електролітного балансу:

• периферичні набряки;
• збільшення ваги;
• набухання й болючість молочних залоз (мастодинія);
• порушення діурезу.

Гастроінтестинальні прояви:

• нудота, іноді блювання;
• зміни апетиту (анорексія, булімія);
• зміни смакових уподобань;
• метеоризм;
• закрепи.

Шкірні прояви:

• вугревий висип;
• зміна жирності шкіри;
• збільшення потовиділення;
• гіперпігментація.

Зазначені симптоми ПМС зумовлюють виникнення конфліктних ситуацій у сім'ї, на роботі, при спілкуванні з друзями і дітьми, знижуються самооцінка та самоповага, підвищується образливість. У мешканок міст, особливо мегаполісів, ПМС спостерігається частіше, ніж у жінок, які живуть у селі. Жінки певного психічного складу (збудливі, дратівливі, астенізовані, які надмірно стежать за своїм здоров'ям) сприймають менструації як негативне явище і наперед чекають погіршення самопочуття.

Залежно від переважання в клінічній картині тих або інших симптомів виділяють чотири основні клінічні форми ПМС: психоемоційну, набрякову, цефалгічну й «кризову» (В.П. Сметнік, 1987). Хоча ця класифікація певною мірою умовна, у клінічній практиці вона має значення як для характеристики особливостей проявів ПМС, так і для терапевтичної корекції виявлених порушень. Можливі комбінації цих форм.

У перебігу ПМС виділяють три стадії:

• компенсовану – характеризується зникненням симптомів ПМС із початком менструації, відсутністю прогресування проявів ПМС з роками;
• субкомпенсовану – симптоми ПМС зникають лише із закінченням менструації;
• декомпенсовану – симптоми ПМС утримуються протягом кількох днів після менструації, причому «світлі» проміжки між зникненням і появою симптомів поступово скорочуються.

Основа діагнозу ПМС – циклічний характер проявів патологічних симптомів, що зникають у перші дні менструації або відразу після її закінчення. У цілому діагностика ПМС включає реєстрацію симптомів обов'язково циклічного характеру (табл. 1). Встановленню діагнозу сприяє ведення пацієнткою протягом менструального циклу щоденника-опитувальника, в якому щодня фіксуються всі патологічні симптоми. Це допомагає виявити циклічність, оцінити тяжкість перебігу, контролювати зміну симптоматики у процесі проведення терапії. Важливі ретельний збір анамнезу, особливо зі встановленням характеру зміни настрою, дані соматичного і психіатричного обстеження, відповідні лабораторні показники та диференційний діагноз. На сьогодні особливе значення надається визначенню гормонального статусу з дослідженням сироваткових концентрацій гонадотропних гормонів, пролактину, статевих стероїдних гормонів. У разі неможливості здійснення обстеження в динаміці його доцільно проводити в другу фазу менструального циклу або на момент найбільшої вираженості клінічної симптоматики.

• При набряковій формі ПМС слід вимірювати добовий діурез, досліджувати видільну функцію нирок, визначати показники залишкового азоту, креатиніну в сироватці крові.
• При болях і мастодинії показано проведення мамографії у першу фазу менструального циклу (до 8-го дня).
• При цефалгічній формі ПМС показана електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), оцінка стану очного дна і периферичних полів зору, проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ), визначення сироваткового рівня пролактину, консультація невролога і/або психіатра.
• При «кризовій» формі ПМС показано вимірювання добового діурезу, визначення рівня пролактину в крові, з метою диференційної діагностики з феохромоцитомою – визначення рівня катехоламінів у крові, ультразвукова діагностика (УЗД) або МРТ наднирників.

Слід пам'ятати, що в передменструальні дні погіршується перебіг більшості наявних хронічних захворювань, що нерідко помилково розцінюється як прояви ПМС. У таких випадках показано діагностику ex juvantibus шляхом призначення лікування, як при ПМС.

Недостатньо вивчений патогенез і різноманітність клінічних проявів ПМС зумовили розмаїття терапевтичних засобів при лікуванні цієї патології, оскільки клініцисти рекомендують той або інший вид терапії, виходячи з власного тлумачення патогенезу ПМС. Патогенетична терапія ПМС має поєднувати заходи, спрямовані на найбільш виражені прояви порушень.

Раціональна схема лікування ПМС має включати:

• збалансоване харчування (табл. 2);
• вітамінотерапію;
• лікувальну фізкультуру (ЛФК), фізіо- та бальнеотерапію;
• медикаментозну терапію.

Крім того, слід дотримуватися режиму праці і відпочинку, особливо в другу фазу циклу. Посилений самоконтроль розглядається як складова частина терапевтичного процесу.

Медикаментозна терапія може включати фітотерапію, психотропні засоби, препарати статевих гормонів, блокатори овуляції, антиестрогени, метаболічну терапію. Гормонотерапія призначається після обстеження залежно від виявлених змін лише лікарем-гінекологом.

Одним із найпоширеніших симптомів ПМС є мастодинія. Якщо не звертати уваги на цей симптом, то з часом мастодинія може перейти в мастопатію або фіброзно-кістозну хворобу – захворювання молочної залози, частота якого сягає 50-60%.

Мастопатія належить не лише до найпоширеніших, а й до надзвичайно неоднорідних за клінічними, рентгенологічними та гістологічними проявами захворювань, що пояснюється багатофакторною природою її виникнення. До чинників формування мастопатії належать гормональні розлади, стреси, порушення менструальної та репродуктивної функцій, захворювання щитоподібної залози та інших залоз внутрішньої секреції тощо.

Багатофакторність виникнення зумовлює різноманітність клінічних проявів мастопатії. Насамперед це больовий синдром, ступінь і характер якого значно різняться. Найчастіше болі з'являються перед менструацією або в середині менструального циклу, можуть мати тривалий, іноді нестерпний характер, іррадіювати в надпліччя, лопатку, супроводжуватися збільшенням об'єму молочної залози та мастодинією, появою ущільнень. Навіть стислий перелік найпоширеніших симптомів мастопатії свідчить про необхідність розуміння причин виникнення захворювання та можливі труднощі лікування.

Патологічне підвищення секреції пролактину поза вагітністю та лактацією може спричинити мастопатію, при цьому може мати місце не постійне, а латентне підвищення рівня гормону, яке не вдається встановити під час стандартного обстеження. Такі нерегулярні епізоди підвищення секреції пролактину часто спричинюють набухання, набряк, болючість молочних залоз, особливо у другу фазу менструального циклу або безпосередньо перед менструацією, вегетативні розлади, мігренеподібний головний біль, набряки кінцівок, гастроінтестинальні порушення тощо.

Поради сімейному лікарю

Сімейний лікар у лікуванні ПМС та мастопатії може з успіхом використовувати фітотерапію. На відміну від хіміопрепаратів особливості дії природних засобів ґрунтуються на багатофункціональності, м'якості дії, наявності ефекту післядії, відсутності розвитку медикаментозної хвороби та ефекту відміни препарату. Проте ефективність та безпечність рослинних препаратів має бути доведено в багатьох дослідженнях, екстракти, що входять до складу таких препаратів, повинні бути стандартизованими для отримання прогнозованого терапевтичного ефекту. Такі фітопрепарати виробляються німецькою компанією «Біонорика», що керується золотим стандартом фітотерапії – концепцією фітонірингу. Перевагами фітонірингових препаратів є їх добра переносимість, незначна кількість протипоказань, ефективність, що не поступається хіміопрепаратам, практична відсутність побічних ефектів. Особливо важливо, що препарати з лікарських рослин можуть використовуватися як основна, відновлююча та профілактична терапія.

Саме таким фітопрепаратом є Мастодинон, до складу якого входять спеціальні стандартизовані екстракти лікарських рослин: Agnus сastus (прутняк), Caulophyllum thalictroides (стеблелист василисниковидний), Cуclamenum europaеum (фіалка альпійська), Ignatia amara (грудошник гіркий), Iris versiсolor (півник різнобарвний), Lilium tigrinum (лілія тигрова). Основною діючою речовиною препарату є екстракт Agnus сastus (прутняк) BNO 1095, дофамінергічна активність якого сприяє зниженню продукції пролактину й нормалізації співвідношення гонадотропних гормонів. Особливо значущою є дія Мастодинону на секрецію пролактину: препарат зменшує спонтанну та індуковану секрецію пролактину клітинами гіпофізу, діє через дофамінові D₂-рецептори, розміщені на мембранах клітин гіпофізу. Активація цих рецепторів дофаміном сприяє зниженню виділення пролактину, що в свою чергу зумовлює регрес патологічних процесів і усунення больового синдрому в молочних залозах. Інші лікарські рослини, що входять до складу Мастодинона, усувають основні симптоми ПМС – дратівливість, порушення сну, депресію, головний біль. Після встановлення діагнозу ПМС призначають Мастодинон по 30 крапель (або 1 таблетці) двічі на день протягом 3 міс без перерви на період менструації. Поліпшення відчувається через 4-6 тижнів лікування. Через 3 міс прийому препарату можна зробити перерву на 1-2 міс і продовжити прийом. Тривалість прийому препарату не обмежена. Лікування разом із психотерапевтичними впливами, дієтотерапією, нормалізацією праці та відпочинку дає значний позитивний результат.

Гарантією ефективності та безпеки препарату Мастодинон є його висока фармакологічна якість, зумовлена застосуванням принципів фітонірингу, а наявність кількох форм (таблетки, краплі) препарату та безрецептурна форма дають змогу оптимізувати його застосування в терапевтичній практиці.