Перспективы органосохраняющего лечения миомы матки

Лейомиома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль, выявляемая практически у каждой второй женщины [6, 12, 15]. Несмотря на то что эта патология относится к доброкачественным опухолям, она нередко сопровождается симптомами (маточными кровотечениями, болевым синдромом, компрессией смежных органов – учащенным или затрудненным мочеиспусканием, запорами и т. д.), причиняющими пациенткам страдания и значительно снижающими качество их жизни [4], а длительные мено- и метроррагии обусловливают развитие хронической железодефицитной анемии, приводящей к гипоксии всех органов и тканей. Однако даже при бессимптомном течении миома матки нередко ведет к возникновению нарушений фертильной функции – бесплодию и невынашиванию беременности [12, 15].

Во всем мире до конца ХХ ст. (а в Украине и в настоящее время) золотым стандартом в лечении лейомиомы матки оставалась гистерэктомия, которая хотя и является надежным и относительно безопасным методом лечения симптомов этой патологии, однако неминуемо ведет к утере репродуктивной функции, наносит женщине физическую и пcихологическую травмы, усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза [4, 6].

Ранее считалось, что лейомиома матки – заболевание женщин перименопаузального возраста. Однако в последние годы эта патология все чаще выявляется у молодых нерожавших девушек. Так, при сравнении возрастной структуры данной категории пациенток, находившихся на лечении в наших клиниках, в последнее десятилетие отмечено увеличение удельного веса пациенток активного репродуктивного возраста (рис. 1).

В настоящее время изменение стиля жизни современной женщины привело к тому, что зачастую выполнение ею репродуктивной функции в силу различных причин (занятость, профессиональный рост, отсутствие надежного спутника жизни и т. д.) откладывается до более старшего возраста. К тому же внедрение новых репродуктивных технологий, расширяющих возрастные границы фертильного периода, дает возможность вынашивания детей даже в пременопаузальном возрасте. В связи с этим среди женщин с миомой увеличилось число желающих сохранить матку, особенно среди пациенток старших возрастных групп (рис. 2).

Учитывая все вышеизложенное, современным подходом к лечению миомы матки следует считать разработку и внедрение в практику органосохраняющих методов.

Длительное время считалось, что бессимптомную лейомиому матки ввиду доброкачественности процесса лечить не нужно. И нередко тактику ведения пациенток с миомой матки рассматривали лишь с позиций отсутствия или наличия показаний к гистерэктомии. Однако пассивное наблюдение в данных случаях является неправильной тактикой, рано или поздно неминуемо ведущей к операции. Лечение миомы матки должно начинаться с момента ее выявления даже при наличии клинически незначимых размеров узлов.

Успехи современных фундаментальных наук открыли новые возможности в лечении лейомиомы матки. Учитывая многогранность патогенетических механизмов, предложено множество средств негормональной терапии для профилактики роста узлов и возникновения клинических проявлений миомы. Это и иммуномодулирующие, противовоспалительные препараты, антистрессовая терапия, антиоксиданты, витамины, ангиопротекторные препараты, средства, нормализующие кровообращение в микроциркулярном русле.

Основой консервативного лечения лейомиомы является гормональная терапия, применение которой основано на концепции гормонозависимости опухоли [3]. Главным принципом гормонотерапии является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении (табл.).

Применение прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) эффективно относительно устранения симптомов опухоли, особенно мено- и метроррагий (при исключении субмукозной локализации узла), однако не оказывает существенного влияния на размеры матки и иногда вызывает побочные реакции в виде тошноты, головной боли и масталгии. Прием КОК оказывает стабилизирующий эффект на лейомиому матки при узлах до 2 см в диаметре [9].

С целью предупреждения системных эффектов гестагенов предложено их локальное введение в полость матки с помощью специальной внутриматочной системы (ВМС) Мирена, ежесуточно выделяющей в полость матки 20 мг левоноргестрела. Позитивной характеристикой Мирены наряду с ее эффективностью относительно симптомов лейомиомы и профилактикой сопутствующей гиперплазии эндометрия является отсутствие побочных системных эффектов в виде головной боли, масталгии, тошноты, акне, гирсутизма и т. д.

Данные о наличии прогестеронзависимых лейомиом обосновывают использование препаратов антипрогестеронового действия. При применении этого препарата в дозе 25 мг в сутки в течение 3 месяцев у 20 женщин в нашей клинике было отмечено уменьшение среднего объема матки на 26,5%.

Учитывая, что рост лейомиомы может стимулироваться и эстрогенами, и прогестероном, наиболее надежными и эффективными в ее лечении являются препараты, подавляющие синтез половых стероидов (как эстрогенов, так и прогестерона).

Наиболее эффективным и перспективным методом блокады синтеза яичниковых стероидных гормонов является создание временной медикаментозной менопаузы путем назначения аналогов гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГн-Рг). Блокируя продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, препараты данной группы тормозят синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках, создавая состояние управляемой гипогормонемии. На фоне гормональной депривации происходит уменьшение размеров опухоли и редукция маточного кровотока, что приводит к исчезновению или уменьшению степени выраженности ее симптомов. Кроме того, аГн-Рг угнетают активность некоторых факторов роста (особенно инсулиноподобного фактора роста-1, эпидермального фактора роста), уменьшают захват тимидина миоцитами, угнетая клеточную пролиферацию, а также уменьшают чувствительность опухоли к эстрогенам.

Препараты этой группы высокоэффективны как для купировании симптомов миомы, так и для уменьшения размеров опухоли. При назначении агонистов Гн-Рг отмечается уменьшение размеров лейомиомы на 30-50%. Однако их использование ограничено такими побочными эстрогендефицитными эффектами, как вегетососудистые и психопатологические нарушения, а при длительном применении – и метаболические (трофические расстройства, остеопения и остеопороз). В связи с этим назначение препаратов данной группы на срок более 3-5 мес. не рекомендуется.

Учитывая обратимость положительных эффектов, агонисты Гн-Рг в качестве самостоятельного метода лечения могут быть рекомендованы лишь пациенткам перименопаузального возраста с целью достижения у них меностаза. Перспективным представляется их использование в составе комплексной или комбинированной терапии в качестве предоперационной подготовки.

С целью создания гипогормонального фона возможно также применение антигонадотропинов, угнетающих секрецию фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и тормозящих стероидогенез в яичниках, что приводит к уменьшению размеров миомы и купирует ее симптомы.

В то же время длительный прием гормональных препаратов может сопровождаться возникновением побочных эффектов, а после их отмены заболевание нередко прогрессирует [5, 7]. Вот почему важно своевременно принять решение о необходимости оперативного вмешательства с выбором наиболее рациональной органосохраняющей методики.

Одной из наиболее распространенных органосохраняющих операций является консервативная миомэктомия лапаротомным и лапароскопическим доступами, позволяющая полностью удалить патологический очаг при сохранении или восстановлении фертильности.

Еще более повысить эффективность и улучшить условия для проведения консервативной миомэктомии можно с помощью трехэтапной комбинированной терапии:

• применение в течение 2 мес. аГн-Рг;
• консервативная миомэктомия;
• 1-2-месячное использование аГн-Рг.

Применение вышеописанной трехэтапной комбинированной методики в нашей клинике позволило сократить длительность операции и интраоперационной кровопотери за счет уменьшения размеров узлов и их васкуляризации, а также уменьшить период выздоровления, ускорить темп редукции клинической симптоматики (регрессии болевого синдрома, более быстрого исчезновения лихорадки) за счет уменьшения объемов резорбции и ускорить восстановление размеров и структуры матки [8].

При ретроспективном анализе результатов случаев консервативной миомэктомии, проведенной без подготовки и на фоне применения аГн-Рг, выявлено значительное снижение частоты рецидивов лейомиомы в течение 7 лет наблюдения в группе комбинированного лечения.

С целью профилактики гиперполименореи и рецидивов миомы после консервативной миомэктомии в нашей клинике успешно применяется введение перед операцией ВМС Мирена.

Преимуществом проведения операции консервативной миомэктомии с помощью Мирены является также то, что она служит механическим ориентиром полости матки, доступным пальпации во время вмешательства. Это помогает вылущить глубокие интрамуральные узлы даже с центрипетальным ростом, не повреждая эндометрий.

С другой стороны, наличие ВМС в полости матки является профилактикой образования в ней синехий, а также обеспечивает надежный контрацептивный эффект в течение длительного времени. Это необходимо для формирования надежного рубца на матке после хирургического вмешательства с целью профилактики ее гистопатического разрыва во время беременности.

Одной из новых перспективных малоинвазивных методик лечения миомы является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), открытие которой произошло случайно в результате сотрудничества гинекологов и интервенционных радиологов во Франции. Более 30 лет радиологи традиционно применяли эту методику в других областях медицины с целью остановки кровотечений или подготовки к хирургическому лечению гиперваскуляризированных опухолей [15]. С этой же целью в 1990 г. французский гинеколог Jacques Ravina применил ЭМА у женщин с лейомиомой матки при подготовке к консервативной миомэктомии [10, 11, 13].

Результат оказался неожиданным: у большинства женщин исчезли проявления миомы (маточные кровотечения, болевой синдром, симптомы сдавливания смежных органов), а УЗИ показало уменьшение ее размеров. В 1995 г. в журнале The Lancet появилась первая публикация Jacques Ravina о применении ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения лейомиомы матки, с которого берет начало история развития данного метода [14]. В настоящее время в мире производится более 100 тыс. ЭМА в год [10].

Методика представляет собой катетеризацию под рентгенконтролем aa.uterinal поочередно с обеих сторон с последующей их окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов [1, 2].

В Украине ЭМА применяется с 1997 г. Девятилетний опыт применения подобных вмешательств показывает, что преимуществами этого метода являются отсутствие общего наркоза и связанного с ним риска анестезиологических осложнений, минимальный объем кровопотери и риска тромбоэмболических осложнений, отсутствие большой раневой поверхности и процесса рубцевания ткани матки, уменьшение риска гистопатического разрыва матки при беременности по сравнению с консервативной миомэктомией, меньшая длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, отсутствие психотравмирующего факта операции, а также рецидивов в перспективе.

В результате проведенных в нашей клинике наблюдений за женщинами с лейомиомой матки после ЭМА было отмечено уменьшение частоты мено- и метроррагий на 87,1%, симптомов сдавливания смежных органов (частота мочеиспускания, дизурические явления, запоры и т. д.) – на 85,0% (рис. 3). Частота клинической эффективности в уменьшении хронических тазовых болей составила 79,1, альгоменореи – 53,3%. Средний объем матки через 6 мес. после ЭМА уменьшился на 40,1%, через 12 мес. – на 66,3%, объем доминантного фиброматозного узла – на 54,1 и 71,2% соответственно.

При проведении ЭМА отмечена значительно меньшая средняя длительность госпитализации и периода нетрудоспособности, чем при лапаротомных операциях (гистерэктомии и консервативной миомэктомии), что делает данное вмешательство экономически выгодным.

У 37 (31,6%) женщин с лейомиомой матки, преимущественно субмукозной локализации или центрипетальным ростом узлов, наблюдалась экспульсия узлов в матку и их «рождение» или удаление вагинальным путем в период от 2 недель до 1 года после ЭМА. При «рождении» узлов наблюдался наиболее быстрый темп уменьшения размеров миомы, а иногда и полное излечение.

У 6,8% женщин было отмечено наступление беременности. Однако по этим данным нельзя судить об эффективности ЭМА в лечении бесплодия, так как большинство обследованных женщин не планировали иметь детей.

При наличии субсерозного узла на ножке или значительном риске кровотечения при консервативной миомэктомии (например, шеечное расположение узла), возможно двухэтапное лечение: вначале ЭМА, затем – консервативная миомэктомия. Такая схема возможна и при недостаточном уменьшении узлов после ЭМА. При проведении в нашей клинике консервативной миомэктомии после малоинвазивного вмешательства пациентки отмечали следующие преимущества: практически отсутствие кровотечения из миометрия, обычно характерного для данных операций, и четкая граница между измененными тканями миоматозного узла и здоровым миометрием.

Учитывая, что само вмешательство осуществляется рентгенэндоваскулярными хирургами, в совершенстве владеющими методиками внутрисосудистых операций, а определение показаний и противопоказаний, предоперационное обследование, обеспечение безопасности вмешательства в плане онкологического риска, подготовка пациенток и дальнейшее динамическое наблюдение находятся в компетенции врача-гинеколога, залогом успеха ЭМА в лечении лейомиомы матки является тесное сотрудничество между специалистами данных профилей.

Таким образом, развитие современной фармакологии и внедрение новых органосохраняющих методик терапии лейомиомы матки значительно расширяет возможности лечения этой патологии и позволяет пересмотреть тактику ведения женщин с лейомиомой матки в сторону преимущественного применения органосохраняющих методик. Такой подход не только способствует сохранению психического и физического женского здоровья, улучшению качества жизни современной женщины, но и дает возможность деторождения, что еще несколько десятилетий назад во многих случаях было невозможным.

Литература

1. Альтман І.В. Рентгенендоваскулярна емболізація маткових артерій – новий етап у малоінвазивному лікуванні фіброміоми матки // Практична медицина. – 2002. – Т. 8, № 2. – С. 11-13.
2. Бобров Б.Ю., Алиева А.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миом матки // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 5. – С. 6-8.
3. Ланчинский В.И. Генетика и молекулярная биология миомы матки // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 2. – С. 14-17.
4. Овчаренко Д.В., Верховский В.С., Беликова М.Е., Чхейдзе Н.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки // Акушерство и гинекология. – 2003. – С. 33-36.
5. Озерская И.А. Ультразвуковой мониторинг при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 2. – С. 64-72.
6. Самойлова Т.Е., Волков О.И., Коков Л.С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиом матки // Анналы хирургии. – 2003. – № 4. – С. 12-17.
7. Сидорова И., Зайратьянц О., Леваков С., Баракова-Безуглая М. Простая и пролиферирующая миома матки: морфологические особенности // Врач. – 2004. – № 4. – С. 30-31.
8. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. Cучасні принципи діагностики та лікування лейоміоми матки // Сімейна медицина. – 2005. – № 4. – С. 67-73.
9. Тихомиров А.Л. Алгоритм комплексного консервативного лечения больных с миомой матки // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 3. – С. 80-83.
10. Greenwood L.H., Glickman M.G., Schwartz P.E., Morse S., Denny D.P. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization // Radiology. – 1987. – Vol. 164. – P. 155-159.
11. Nazah I., Robin F., Jais J et al. Comparison between bisection/morcellation and myometrial coring for reducing large uteri during vaginal hysterectomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy: result of a randomized prospective study // Acta Obstet Gynaecol Scand. – 2003. – Vol. 82.- P. 1037-1042.
12. Parazzini F., Chiaffarino F. The epidemiology of uterine leiomyomata. Uterine leiomyomata pathogenesis and management / Еd. by Ivo Brosens. – Taylor and Francis: London; New York. – 2006. – P. 3-9.
13. Pelage J.P., Le Dref O., Soyer P. et al. Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective embolization of the uterine arteries and mid-term follow-up // Radiology. – 2000. – Vol. 215. – P. 428-431.
14. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolization to treat uterine myomata // Lancet. – 1995. – Vol. 346. – P. 671-672.
15. Uterine leiomyomata pathogenesis and management / Еd. by Ivo Brosens. – Taylor and Francis: London; New York. – 2006. – 326 р.