Беременность и негативные внешние факторы – как избежать несчастья
Часть 1. Влияние медикаментов и радиации на зачатие, течение беременности, плод

Внутриутробное развитие – очень ответственный период, во многом определяющий   жизнь человека после рождения и состояние его здоровья. Именно в этот период под влиянием различных негативных факторов происходит формирование серьезных дефектов, аномалий и уродств, известных как пороки развития плода. Согласно современным данным из-за различных аномалий около 70% беременностей заканчиваются гибелью эмбриона на ранних стадиях беременности. Примерно 25% детей рождаются с различными (анатомическими, психическими, функциональными, биохимическими) дефектами и отклонениями.  В 70% случаев причины врожденных пороков остаются невыясненными. Около 20% аномалий развития имеют наследственную природу (генные и хромосомные нарушения). Развитие оставшихся  10% аномалий обусловлено воздействием внешних факторов: алкоголь, никотин, наркотики, лекарства, биологически активные вещества,объединенных под общим названием тератогены. Чаще всего женщины подвергаются влиянию тератогенов, не зная о беременности. Как поступать в таких случаях мы расскажем в этой статье.

Что такое тератогены

Тератогенами называют факторы, способные изменить строение или функцию органов плода, вызвать формирование уродств или внутриутробных пороков развития. Наиболее часто негативное влияние на течение беременности и плод оказывают химические вещества, лекарственные препараты, инфекционные агенты, радиация. Последствия воздействия тератогенов зависят от характера и дозы вредоносного фактора, продолжительности его воздействия, срока беременности, на котором происходило воздействие тератогена, а также от генетической предрасположенности матери и плода. Важно знать, что воздействие повреждающего фактора вызывает развитие пороков и уродств далеко не у каждого плода. Так, по данным американских исследователей, инфекционные агенты являются причиной развития аномалий плода в 3% случаев, воздействие химических веществ – в 4%, радиация – в 2%, влияние медикаментов на течение беременности и плод отмечается в 1% случаев.

Характер повреждающего действия тератогена зависит от срока беременности – наиболее чувствительными оказываются органы и ткани, которые в момент воздействия негативного фактора находятся в процессе формирования. С этой позиции беременность можно разделить на три периода:

1. Период резистентности – от зачатия до 13 дня беременности. Для этого периода характерен феномен «все или ничего», то есть при воздействии на эмбрион вредных факторов он либо погибает, либо остается жизнеспособным и в дальнейшем его развитие не нарушается.
2. Период максимальной чувствительности – длится с 13 по 57 день беременности. В этот период происходит формирование тканей и органов плода, который в это время максимально чувствителен к воздействию повреждающих агентов. Характер порока зависит от того, какой орган в данный момент находится в стадии формирования. После окончания формирования органа порок в нем развивается редко.
3. Период снижения чувствительности – начинается после 57 дня развития плода (после 8 недель) и длится до конца беременности. К 8 неделям все органы плода уже сформированы, в дальнейшем происходит только их рост. Поэтому воздействие тератогенов в этот период редко приводит к развитию пороков – негативные факторы чаще вызывают задержку роста органа и нарушение его функции. Но и в этот период развитие тяжелых аномалий не исключено. Так как критические периоды развития некоторых органов и систем (в основном это касается нервной и мочеполовой систем) приходятся на период после 8 недели беременности. Тогда повышается чувствительность к воздействию повреждающих факторов.

В некоторых случаях эффект от воздействия вредного фактора проявляется не сразу после рождения, а гораздо позже – в течение всей жизни.

Влияние медикаментов на беременность

Около 90% женщин принимают во время беременности различные лекарственные препараты, большинство из этих препаратов являются безвредными для плода и назначаются лечащим врачом (например, поливитаминные препараты для беременных). Однако в ряде случаев женщины принимают препараты, потенциально опасные своим возможным воздействием на развивающийся плод. Как правило прием таких средств происходит до того, как женщина узнает, что она беременна. В такой ситуации воздействие потенциальных тератогенов на плод происходит в течение первых двух недель беременности (до возникновения задержки месячных, как первого проявления беременности), во время которых действует закон «все или ничего»: эмбрион либо гибнет, либо остается жизнеспособным и в дальнейшем его развитие не нарушается.

Негативное воздействие лекарственных препаратов на плод изучалось в основном на животных – по понятным причинам включать в подобные исследования беременных женщин неэтично и небезопасно. Данные о возможном повреждающем воздействии лекарств на человеческий плод ученые получают от практикующих врачей и анализируют их (ретроспективные исследования). На основании всей имеющейся информации американская Федеральная комиссия по пищевым продуктам (FDA) классифицирует все современные лекарственные препараты по их воздействию на развивающийся плод по следующим категориям:

Категория A. Контролируемые исследования не выявили риска для плода. Вероятность вредного воздействия на плод мала.
Категория B. Опыты на животных не выявили риска для плода, исследования на беременных отсутствуют. В эту же категорию входят лекарственные препараты, оказывающие вредное воздействие на плод у животных, но не влияющие на человеческий плод.
Категория C.Исследования на животных выявили неблагоприятное действие на плод, данные о влиянии на человеческий плод отсутствуют. Также в эту группу относятся препараты, исследование воздействия которых на плод не проводилось ни на человеке, ни на животных. Препараты категории С должны назначаться только тогда, когда ожидаемая польза от их применения превышает потенциальный риск для плода.
Категория D. Имеются данные о риске для плода, но польза от применения данного препарата оправдывает возможное негативное воздействие на плод. К этой категории препаратов относятся средства, применение которых необходимо при угрозе жизни беременной женщины, либо при наличии серьезного сопутствующего заболевания, когда менее безопасные препараты отсутствуют или неэффективны.
Категория X.Исследования на животных или людях свидетельствуют о развитии аномалий плода на фоне приема препаратов этой группы, либо есть свидетельства о риске для плода на основании человеческого опыта. Риски применения препаратов категории Х при беременности значительно перевешивают возможную пользу от его использования. Препараты противопоказаны беременным женщинам или женщинам, которые планируют беременность.

Таблица. Распределение наиболее часто употребляемых лекарственных препаратов по категориям FDA

А	В	С	Д	Х
Антибиотики и противогрибковые препараты
	Амоксициллин	Гентамицин	Дактиномицин		Стрептомицин
	Амфотерицин	Гризеофульвин	Канамицин
	Бензилпенициллин	Левомицетин	Сульфометоксазол
	Карбенициллин	Олеандомицин	Ципрофлоксацин
	Цефазолин	Метронидазол	Тетрациклин
	Цефотаксим	Рифампицин
	Клиндамицин	Триметаприм
	Клотримазол	Фуразолидон
	Линкомицин
	Нистатин
	Полимиксин
	Эритромицин
Гипотензивные препараты
	Апрессин	Верапамил	Верошпирон
		Диакарб	Гидрохлоротиазид
		Каптоприл	Резерпин
Седативные и снотворные препараты
	Фенобарбитал	Галоперидол	Бромиды		Карбамазепин
		Дроперидол	Сибазон
			Мепротан
			Мезапам
Сердечные препараты
	Дигоксин	Теофиллин			Эрготамин
		Нитроглицерин
Препараты для лечения желудочно-кишечных заболеваний
	Циметидин	Лоперамид	Пеницилламин
Противовоспалительные препараты
	Парацетамол	Ацетилсалициловая кислота	Ортофен
	Ибупрофен	Бетаметазон
	Индометацин	Дексаметазон
	Преднизолон
Другие препараты
Хлорид калия	Ципрогептадин	Гепарин			Гидроксипрогестерон
Препараты железа	Кодеин	Дипиридамол			Кломифен
Поливитамины	Тербуталин	Аминокапроновая кислота			Эстрогены
Трийодтиронин	Пиперазин	Метилдофа			Андрогены
	Морфин	Адреналин			Йод 131
	Кофеин	Варфарин			Хинин
	Инсулин	Аминофиллин			Талидомид

Возможность применение медикамента во время беременности обязательно отражается в инструкции, сопровождающей каждый препарат. Большинство лекарственных препаратов противопоказано к применению во время беременности или их применение возможно только в том случае, если ожидаемая от лечения польза значительно превышает возможный риск повреждающего воздействия на плод. Соотношение пользы и рисков должно очень тщательно оцениваться лечащим врачом индивидуально в каждом случае. Только после такой оценки (то есть при наличии четких абсолютных показаний) препарат может быть назначен беременной женщине. Если есть возможность заменить медикамент на менее опасный для беременной и плода препарат – замена должна быть выполнена.

Надо отметить, что пищевые добавки и препараты, созданные на основе лекарственных трав, в большинстве случаев вообще не исследуются на возможную тератогенность, поэтому их применение во время беременности нежелательно.

Как быть, если…

Если Вы или Ваш партнер недавно принимали лекарственные препараты (любые), а теперь планируете беременность – лучше отложить зачатие на срок не менее 3 месяцев (считая со дня окончания лечения). За этот промежуток времени произойдет обновление состава спермы у мужчины и максимальное освобождение организмов обоих партнеров от остатков лекарственных веществ. В процессе лечения и в течение трех месяцев после него пара должна предохраняться с использованием надежных методов контрацепции во избежание незапланированной беременности.

Если Вы или Ваш партнер вынуждены пожизненно принимать лекарственные препараты по поводу хронического заболевания (например, при эпилепсии, сахарном диабете и т.д.), то прежде, чем планировать зачатие, обратитесь за консультацией к медицинскому генетику. Медицинский генетик определит вероятность рождения от Вашей пары ребенка с отклонениями, связанными с наличием основного заболевания или с приемом лекарственных средств, даст рекомендации по обследованию до и во время беременности, по стратегии ведения беременности. Кроме того, женщине, находящейся на пожизненной терапии, надо обратиться к врачу, которые наблюдает ее по поводу основного заболевания (например, при сахарном диабете – к эндокринологу) для того, чтобы врач спрогнозировал течение болезни во время беременности, исключил наличие противопоказаний к беременности и, при необходимости, скорректировал дозы принимаемых препаратов или уменьшил количество назначенных женщине лекарственных средств.

Если беременность наступила на фоне приема медикаментов и лечение закончилось на сроке до 2 недель от зачатия (до первого дня задержки месячных). В этом случае действует закон «все или ничего»: эмбрион либо погибает из-за повреждений, вызванных лекарствами, либо остается жить и в дальнейшем развивается без каких-либо отклонений.

Если прием потенциально вредных медикаментов произошел на сроке после 2 недель беременности – необходима срочная консультация гинеколога и медицинского генетика. В зависимости от срока беременности, характера препарата, принятой дозы консилиум врачей примет решение о дальнейшей тактике ведения беременности. Если препараты категории D или Х принимались на сроке беременности до 12 недель – возможно женщине будет дана рекомендация прервать беременность (хотя сам факт приема любого медикамента не является абсолютным показанием для аборта). Если медикаменты принимались женщиной на более поздних сроках беременности – будет показано проведение УЗИ плода и (если будут позволять сроки) исследование крови женщины на маркеры уродств и пороков развития у плода (ассоциированный с беременностью плазменный белок (РАРР-А) на 10-13 неделе, свободный эстриол, альфа-фетопротеин (АФП) и ХГЧ – на 15-22 неделе беременности).

Ионизирующее излучение (радиация)

Довольно типичная ситуация: беременной женщине (чаще всего на ранних сроках беременности) было проведено флюорографическое или рентгенологическое обследование и теперь она не знает, как такое обследование может повлиять на состоянии ее здоровья ее будущего ребенка. Разберемся, в каких случаях ионизирующее излучение может повредить плоду, а в каких – нет. В зависимости от возможного воздействия на плод дозы ионизирующего излучения можно разделить следующим образом:

• до10 рад – безвредная дозировка для плода
• 10-25 рад – возможно повреждающее воздействие на плод
• более 25 рад – с большой вероятностью вызывает формирование пороков развития, задержку роста и гибель плода, поэтому после воздействия такой дозы радиации рекомендуется искусственное прерывание беременности.

Большинство диагностических процедур, основанных на воздействии на организм ионизирующего излучения (рентгенологическое обследование, флюорография), характеризуются дозировкой излучения менее 5 рад (например, доза при рентгенографии грудной клетки составляет 0,1 рад, при флюорографии- 0,15 рад), поэтому даже несколько последовательно поведенных рентгенологических исследований очень редко оказывают повреждающее действие на плод. И не смотря на это, флюорография и рентгеновское исследование во время беременности должны проводиться только по назначению врача и при наличии строгих показаний к проведению исследований.

С другой стороны, компьютерная томография характеризуется довольно высокой дозой излучения (поскольку проводится серия рентгеновских снимков, излучение, сопровождающее каждый из них, суммируется). Поэтому КТ во время беременности противопоказано и может выполняться только по жизненным показаниям.

Достоверные доказательства негативного воздействия на будущего ребенка низких доз облучения, полученных одним или обоими родителями до зачатия, в настоящее время отсутствуют.

Автор: врач репродуктолог, к.м.н., главный врач медицинского центра «Родинне джерело» Стрелко Галина Владимировна