Двигательные нарушения, несомненно, составляют ядро клинической картины болезни Паркинсона (БП). Но существует целый ряд других клинических проявлений, которые могут существенно осложнять течение заболевания. Это так называемая группа немоторных симптомов. К ним относятся эмоциональные, когнитивные, вегетативные, сенсорные нарушения, а также психотические расстройства (О.С. Левин, Н.А. Амосова, 1999; Ж.М. Глозман, О.С. Левин, 2002). Согласно критериям DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), деменция при БП может быть представлена как прогрессирующий синдром нарушений памяти при отсутствии афазии, апраксии или агнозии.

Актуальность и распространенность
По данным D. Aarsland и соавт. (2001), риск развития деменции среди пациентов с БП в 6 раз выше, чем у лиц такой же возрастной группы без этого заболевания. По данным разных авторов, деменция развивается у 30-45% пациентов с БП (Н.Н. Яхно и соавт., 1995; R. Mayeux et al., 1990; J.L. Boyd et al., 1991; M. Emre, 2003). Однако, по мнению K. Marder и соавт. (1991), эта проблема может недооцениваться. Причем вероятность развития деменции с возрастом резко увеличивается. Так, у лиц с БП в возрасте от 50 до 59 лет она составляет 12,4%, старше 80 лет – уже 68,7% (R. Mayeux et al., 1992). Распространенность деменции при БП зависит от длительности заболевания. Если в первые годы развития БП частота деменции у больных та же, что и в среднем в популяции, то у лиц, страдающих БП 5 лет и более, этот показатель возрастает в 3-6 раз (E. Mohr et al., 1995). 
Наличие когнитивных нарушений приводит к существенному усугублению социальной дезадаптации, усложняет уход за больными и резко повышает риск развития дофаминергических психотических расстройств на фоне антипаркинсонической терапии.

Причины, механизмы развития и клинические проявления деменции у пациентов с БП
Полагают, что на формирование когнитивных расстройств при БП влияет повреждение дофаминергических нейронов медиальной части черной субстанции (C. Da Cunha et al., 2002) и вентральной части покрышки среднего мозга (K. Ito et al., 2002), формирующих мезокортикальный путь норадренергических нейронов в голубом пятне (C. Zarow et al., 2003), а также холинергических нейронов в базальном ядре Мейнерта и коре головного мозга (N.T. Bohnen et al., 2003). Определенная роль в проявлении когнитивных нарушений отводится дефициту дофамина в хвостатом ядре (A. Вruck et al., 2001; K.J. Вlack et al., 2002). За последние годы накопились данные о роли глутаматергических механизмов в развитии деменции (C.G. Parsons et al., 1998; J.W. Newcomer, J.H. Krystal, 2001), а патология глутаматергической нейротрансмиссии рассматривается в качестве основного звена патогенеза нейродегенеративных заболеваний (А.Ю. Беспалов, Э.Э. Звартау, 2000; В.П. Бархатова, 2002). 
В процессах обучения и памяти важную роль играют определенные структуры коры головного мозга и гиппокамп. Плотность глутаматных рецепторов в этих отделах головного мозга особенно высока. При деменции наблюдается прогрессирующее разрушение и уменьшение плотности глутаматных рецепторов в этих структурах мозга (J.M. Loftis, A. Janowsky, 2005). При этом выраженность гибели глутаматергических ассоциативных волокон коррелирует с тяжестью деменции (P.G. Antuono et al., 2001; K.R. Krishman et al., 2005). Кроме того, в условиях снижения синтеза и высвобождения дофамина при БП отсутствует контролирующее влияние последнего на пресинаптическое высвобождение глутамата, что еще больше усугубляет нейромедиаторные расстройства (А.Ю. Беспалов, Э.Э. Звартау, 2000).
У больных нарушаются отдельные мнестические функции, снижается кратковременная память, что особенно проявляется при выполнении задач, связанных с пространственным праксисом (A.M. Owen et al., 1993). Страдает и долговременная память. Так, выполнение пациентами экспериментально-психологических тестов на качество памяти достоверно демонстрирует существенное ее снижение в тех пробах, где требуется организация запоминаемого материала (A.E. Taylor et al., 1990) или условно-ассоциативное запоминание (R. Sprengelmeyer et al., 1995).
Таким образом, при БП нарушается внутренний контроль внимания, необходимый для генерирования спонтанно-результативных шифровок и стратегий хранения информации в памяти. Также имеются данные о снижении способности к обучению (когнитивных функций). Больные без деменции способны воспринимать моторные и интеллектуальные задания, но испытывают затруднения в восприятии новых команд при конкурентных пробах, что, в свою очередь, свидетельствует о дефиците внутреннего контроля внимания (J.A. Saint-Cyr et al., 1988; D.L. Harrington et al., 1990; F.R. Ferraro et al., 1993).
У пациентов с БП также изменяются исполнительные функции. Эта сфера познания относится к когнитивным процессам, которые необходимы для выработки адаптивного поведения в ответ на новые ситуации, включающие обработку информации, способность к решению проблем и планированию ответной реакции. Все эти процессы, как известно, нарушаются при повреждении лобных областей и могут быть исследованы с помощью нескольких видов специальных заданий, требующих когнитивной гибкости или самоконтроля (B. Dubois et al., 2000).
Появление препаратов леводопы значительно увеличило продолжительность жизни лиц с БП, но одновременно, по-видимому, именно за счет этого возросло количество пациентов с БП, страдающих деменцией (E. Melamed, 2000). 
Благоприятное влияние терапии леводопой на когнитивные функции проявлялось в отсутствии признаков деменции у лиц с БП, в частности при оценке времени индивидуальных реакций, в тестах на дифференцирование, в вербальном тесте рабочей памяти, при решении цифровых задач и в тестах на зрительно-пространственную рабочую память (D.L. Harrington et al., 1990; J.A. Cooper 
et al., 1992). Выполнение всех этих задач зависит от внутреннего контроля регулирования ресурсов внимания и имеет отношение к лобным долям, функция которых при БП не нарушается. Это позволяет полагать, что когнитивные нарушения при БП следует рассматривать как синдром «псевдолобной» дисфункции, который может быть связан с нарушениями нигростриарных и мезокортикальных взаимодействий (G.E. Alexander et al., 1986; Y. Agid et al., 1987). Когда сравнили результаты нейропсихологического тестирования, обнаружили высокую частоту нарушения когнитивной функции и деменцию у пациентов с БП, которые заболели в пожилом возрасте (W. Oertel, 1995).
В ряде случаев определенный вклад в развитие деменции может вносить сопутствующее сосудистое поражение мозга. В этом убеждают нередко обнаруживаемые при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) диффузные изменения белого вещества или множественные мелкоочаговые поражения (Д.В. Артемьев, 1995). Хотя их обширность и локализация часто недостаточны, чтобы объяснить наличие деменции, они могут снижать порог развития деменции, наступающей в силу других причин (B. Pillon et al., 1996).
Нейропсихологические исследования позволяют предполагать, что когнитивные нарушения у больных с паркинсонизмом и деменцией возникают в основном как результат поражения субкортикальных отделов (S.J. Huber, J.L. Cummings, 1992). У лиц с БП деменция может возникать при отсутствии выраженных кортикальных повреждений (B. Dubois et al., 2000), что позволяет предполагать значение субкортикальных структур в их патогенезе.
С наибольшей вероятностью развитие деменции связано в основном с холинергическим дефицитом, возникающим на фоне прогрессирующего диффузного атрофического процесса в переднем мозге. При длительном течении БП с помощью компьютерной томографии нередко обнаруживают корреляцию нейропсихологических нарушений и атрофических процессов в коре головного мозга (О.Н. Садикова, Ж.М. Глозман, 1997). Следует полагать, что потеря кортикальных нейронов, альцгеймероподобные изменения и тельца Леви в нейронах коры головного мозга могут играть определенную роль в нарушении интеллекта в дополнение к субкортикальным повреждениям. У больных с паркинсонизмом выявлена высокая частота альцгеймероподобных изменений в коре мозга (D.F. Brown, 1999).
В литературе неоднозначно решается вопрос о клинических коррелятах когнитивных нарушений при БП. Общепризнанной является положительная зависимость тяжести дефектов высших психических функций от времени дебюта заболевания (B.E. Levin et al., 1989). У пациентов, у которых болезнь дебютировала после 65 лет, отмечают более грубые нарушения во всех психических сферах и более частое развитие деменции. Вопрос о влиянии продолжительности заболевания на формирование деменции остается дискуссионным, но все же большинство исследователей отрицают связь этого признака с тяжестью когнитивных расстройств (Д.В. Артемьев, Ж.М. Глозман, 1995; B.E. Levin et al., 1992). Многие авторы подтверждают корреляцию нарушений высших психических функций с мышечной ригидностью и брадикинезией (W.G. Reid et al., 1989; S.J. Huber et al., 1991).
Степень выраженности и частота возникновения когнитивных дисфункций с возрастом нарастают. Пол больного существенно не влияет на выраженность когнитивных нарушений. У пациентов с высшим образованием были менее выраженные дефекты праксиса, гнозиса и интеллекта, чем у больных со средним образованием, а тяжесть клинических проявлений БП значимо влияла на все психические функции, кроме памяти и речи (M. Hietanen, H. Teravainen, 1988).
Можно полагать, что когнитивные расстройства характерны уже для начальных стадий БП и связаны главным образом с нарушением активационного компонента психической деятельности.

Диагностика когнитивной дисфункциина фоне БП. Возможности нейровизуализации
К методам объективизации деменции относится шкала Mini Mental State Examination (MMSE). При проведении обследования с помощью этой шкалы мы обнаружили, что среди 126 лиц с БП 4% набрали 30 баллов, 21% – 29, 17% – 28, 18% – 27, 6% – 26, 8% – 25, 3% – 24, 24% – от 23 до 20 баллов. Самые низкие показатели выполнения теста зафиксированы в группе пациентов со стадией 2,5-3,0 (по Hoehn-Yahr) и продолжительностью болезни более 5 лет.
Проведение МРТ головного мозга при наличии клинических признаков деменции считается облигатным правилом (А.А. Михайленко, 2000; А.С. Кадыков и соавт., 2001), но лишь в последние годы описаны некоторые нейровизуализационные признаки ряда нейродегенеративных заболеваний (О.С. Левин, 2003; A. Schrag et al., 2000).
Мы выполнили МРТ у 63 лиц в возрасте 53-72 года с БП 1,5-3,0 стадии. Все выявленные нами структурные изменения на МРТ были разделены на диффузные и очаговые. Диффузные изменения включали атрофию конвекситальных отделов головного мозга более чем в 2 долях обоих полушарий, расширение боковых желудочков, а также поражение белого вещества мозга по типу лейкоареоза, расширение периваскулярных пространств. Выраженность атрофических изменений на МРТ оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов – отсутствуют структурные изменения; 1 – незначительные изменения; 2 – умеренные изменения и 3 балла – выраженные изменения. Соответственно максимальная оценка выраженности конвекситальной атрофии по всем долям мозга составила 24 балла, по внутренней гидроцефалии – 6. Диффузные изменения белого вещества по типу лейкоареоза оценивали по шкале F. Fazecas и соавт. (1993), с дополнениями О.С. Левина (2003). 
По 3-балльной системе оценивали изменения в перивентрикулярной области: вблизи передних рогов, вдоль тел боковых желудочков, в треугольной зоне, вблизи задних рогов (1 балл – узкий ободок; 2 – полоса с ровными контурами; 3 – крупные «шапочки» и полоса с неровными контурами) и в субкортикальных отделах: впереди линии, соединяющей основания передних рогов; впереди линии, соединяющей центральные борозды; позади линии, соединяющей центральные борозды, до линии, соединяющей основания задних рогов; и позади линии, соединяющей основания задних рогов (1 балл – пунктирные изменения; 2 – частично сливающиеся очаги; 3 – сливные очаги). Максимальное количество баллов по всем сегментам составляло 48. Расширение периваскулярных пространств в проекции базальных ядер при их наличии оценивали как 1 балл и 0 баллов – при их отсутствии.
К очаговым изменениям относили избирательную атрофию в корковых отделах, атрофию скорлупы (уменьшение ширины менее 10 мм на двух взвешенных изображениях и в режиме протонной плотности), моста, мозжечка, атрофию среднего мозга, ликворные кисты и/или сосудистые очаги в белом веществе (инфаркты, кровоизлияния). 
Выраженность локальных атрофических изменений на МРТ также оценивали полуколичественным методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов – отсутствуют структурные изменения; 1 – незначительные изменения; 2 – умеренные изменения и 3 балла – выраженные изменения. Количество лакунарных очагов (диаметром менее 15 мм) подсчитывалось, уточнялась их локализация. Количественная оценка осуществлялась также по баллам: 0 – нет очагов; 1 балл – 1-2 очага и/или поражение не более 25% площади данной структуры; 2 балла – наличие от 3 до 5 лакунарных очагов и/или поражение от 25 до 50% площади данной структуры; 3 балла – более 5 лакунарных очагов и/или поражение более 50% площади данной структуры. Степень поражения рассчитывали на срезе с максимальной распространенностью очагов.
Кроме этого, учитывали изменения интенсивности сигнала от скорлупы (снижение сигнала от самой скорлупы и наличие гиперинтенсивной полоски по наружному краю в Т2-взвешенном изображении), бледного шара (снижение в Т2-взвешенном изображении), среднего мозга (повышение в Т2-взвешенном изображении), моста (повышение в Т2-взвешенном изображении с формированием симптома «креста»). При выявлении любого из указанных нейровизуализационных изменений присваивался 1 балл. Соответственно при двусторонних изменениях максимальная оценка составляла 2 балла. При сочетании гипоинтенсивного сигнала от скорлупы с гиперинтенсивной полоской по наружному краю за каждое изменение присваивали по 1 баллу. Максимальная общая сумма по изменениям магнитно-резонансного сигнала от скорлупы составляла по 2 балла с каждой стороны. Для количественной оценки атрофических изменений среднего мозга осуществляли измерение его переднезаднего размера на аксиальных срезах в Т2-режиме.
Основными структурными изменениями при МРТ у обследованных с БП являлись конвекситальная атрофия корковых отделов долей мозга, изменения сосудистого характера (лейкоареоз, лакунарные инфаркты, расширение периваскулярных пространств), незначительное расширение боковых желудочков.
Церебральная атрофия, выявленная у 29 (46,1%) из 63 пациентов с БП, не осложненная деменцией, не достигала умеренной и выраженной степени. Только у 11 (68,7%) из 16 больных с деменцией отмечена умеренная и у 3 – выраженная атрофия в лобных и теменно-височных отделах полушарий мозга. У обследованных с БП и деменцией наблюдалась относительно высокая степень выраженности атрофии в височной и затылочной долях в сравнении с таковыми без деменции. Общая сумма баллов по шкале оценки изменений на МРТ для атрофии головного мозга при БП у больных с деменцией была достоверно выше (8,5±0,5 балла), чем у всех обследованных с БП без деменции (3,6±0,4 балла, р<0,01). Однако при сравнении пациентов с БП и деменцией и больных, имеющих ту же степень двигательных нарушений по шкале Hоeh-Yahr (2,9±0,5 стадии у 16 лиц с БП и деменцией и 2,7±0,4 стадии у 15 пациентов с БП без деменции), оказалось, что степень атрофических изменений головного мозга у них не отличалась (8,5±0,5 и 7,3±0,4 балла, р>0,05). Достоверными в этих группах больных оказались только различия степени атрофических изменений в височной и затылочной коре р<0,05). Следует полагать, что сам факт наличия церебральной атрофии по данным МРТ не является определяющим в развитии деменции при БП, а большее значение имеет степень и локализация атрофии.
Изменения нейровизуализационной картины мозга сосудистого происхождения установлены нами у 26 (43%) обследованных с БП, причем только 1 из них имел медицинское подтверждение острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе. Этот пациент (Г., 64 года) перенес ишемический инсульт с хорошим восстановлением по типу малого инсульта. У 25 больных с подобной МРТ-картиной ишемическое повреждение мозга носило хронический прогрессирующий характер по типу субкортикальной энцефалопатии. Наряду с очаговыми изменениями вещества головного мозга сосудистого генеза, наиболее часто у пациентов с БП мы обнаруживали перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.
Количество и площадь гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов сосудистого происхождения положительно коррелировали с возрастом больных (r=0,39, p<0,001), причем в группе лиц с деменцией несколько чаще (у 4 из 11 пациентов с сосудистыми очагами – 36,4%) наблюдали выраженный перивентрикулярный лейкоареоз в виде шапочек с неровными контурами в затылочных долях в задних рогах боковых желудочков. В то же время среди всех обследованных с БП без деменции и с очагами сосудистого происхождения, выявляемыми при МРТ, такая локализация лейкоареоза отмечена только у 1 из 15 пациентов (6,7%, p<0,05).
Обращали внимание крупные очаги лейкоареоза, наиболее выраженные в затылочной доле в задних рогах боковых желудочков. При этом наличие и степень выраженности сосудистых очагов не коррелировали со степенью выраженности двигательных нарушений, определяемой суммой баллов по UPDRS, ІІІ часть (r=0,18, p>0,05). Исключением являлись пункты UPDRS, оценивающие нарушения ходьбы и постуральную неустойчивость. При увеличении количества и площади сосудистых МРТ-очагов усугублялись нарушения ходьбы и равновесия (r=0,52, p<0,05).
Не отмечено какого-либо влияния сосудистых изменений головного мозга у пациентов с БП на эффективность проводимой противопаркинсонической терапии в отношении гипокинезии, ригидности и тремора покоя. Чаще у больных с диффузными сосудистыми изменениями головного мозга мы наблюдали постуральную гипотензию – у 8 (30,8%) из 26 пациентов с сосудистыми очагами против 9 (17%) из 53, не имевших сосудистых очагов, порой сочетавшуюся с артериальной гипертензией в положении лежа. 
В анамнезе у большинства (78%) больных с лейкоареозом и другими признаками поражения головного мозга сосудистого происхождения отмечалась артериальная гипертензия.
Таким образом, выполнение МРТ головного мозга при БП дало возможность обнаружить различную частоту и степень его структурных изменений в зависимости от стадии заболевания и развития таких немоторных осложнений, как деменция. Изменения МРТ-картины сосудистого генеза достаточно часто встречаются на поздних стадиях БП и у лиц, страдающих сопутствующей артериальной гипертензией или постуральной гипотензией. Больные с множественными очагами сосудистого происхождения имели когнитивные расстройства, а также более выраженные нарушения ходьбы.
Не отмечено влияния МРТ-изменений сосудистого характера на основные проявления БП (акинезию, ригидность, дрожание) и эффективность патогенетически значимой антипаркинсонической терапии на основные симптомы заболевания.

Корреляция выраженности когнитивных нарушений с другими клиническими характеристиками БП и их динамика под влиянием противопаркинсонической терапии. Результаты исследования
Зависимость между выраженностью специфических моторных симптомов и степенью когнитивных нарушений при БП, а также их связь с другими клиническими особенностями течения заболевания (возрастом, продолжительностью болезни, наличием депрессивного состояния и т.д.) являлись предметом многих исследований. Однако эти вопросы остаются недостаточно выясненными. Данные, полученные разными авторами, часто противоречивы. Взаимосвязь двигательных и когнитивных нарушений, особенности их проявления у пациентов с БП остаются и в центре нашего внимания, поскольку они могут способствовать выяснению вопроса об относительном вкладе дофаминергических и недофаминергических нейронных систем в развитие когнитивных нарушений при БП.
Мы задались целью провести у лиц с БП анализ корреляционных взаимоотношений между показателями двигательных и когнитивных нарушений, возрастом начала заболевания, стадийностью и длительностью болезни, этапностью противопаркинсонического лечения, длительностью терапии, дозой леводопы и выраженностью тревожно-депрессивных расстройств. Кроме количественной оценки основных клинических симптомов, у пациентов с БП исследовали электроэнцефалографические маркеры когнитивной деятельности мозга: потенциала Р₃₀₀ и условную негативную волну (УНВ).
Исследования проведены у 105 лиц – 46 мужчин и 59 женщин в возрасте 39-78 лет с идиопатической БП 1,5-3,0 стадии по Hоeh-Yahr. Длительность болезни у разных пациентов колебалась от 0,5 до 16 лет, длительность лечения – 0,5-15 лет. У 19 обследованных БП установлена впервые. Возраст начала заболевания варьировал от 38 лет до 71 года. 49 пациентов находились на долеводопном этапе лечения отдельными противопаркинсоническими препаратами (блокаторы NMDA-рецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы-В, холинолитики). 56 больных принимали комплексную медикаментозную терапию с включением леводопасодержащих препаратов (леводопа/карбидопа). Индивидуальная суточная доза леводопы составляла 125-700 мг. Усредненные значения указанных показателей и общая характеристика исследованных пациентов представлены в таблице 1.
Неврологическая симптоматика у больных БП оценивалась по унифицированной шкале UPDRS. Баллы второго (дневная активность) и третьего (двигательная активность) разделов шкалы вычисляли на основании 4-балльной градации каждого из симптомов, при этом меньшее количество баллов соответствовало менее выраженным симптомам заболевания.
Для характеристики когнитивной функции (нарушения мышления, настроения) использовали первый раздел UPDRS, а также общепринятый метод измерения количественных показателей шкалы MMSE. Оценка уровня мнестических процессов в норме должна равняться 30 баллам. Снижение общей оценочной суммы баллов ниже 25 является свидетельством начальных признаков деменции. 
Уровень сопутствующей депрессии определяли с помощью шкалы Бека, состояние тревожности – шкалы Спилбергера с подразделами ситуационной и личностной тревожности.
Установлено, что двигательные нарушения у обследованных колебались от начальной до умеренной степени. Так, сумма баллов по UPDRS варьировала от 21 до 77 (46,6±1,3), по второму разделу этой шкалы – от 4 до 21 (11,4±0,4) и по третьему разделу – от 14 до 56 (33,8±0,9). УНВ, которая является показателем активности структур головного мозга, ответственных за подготовку к осуществлению движения, отрицательно коррелировала (р<0,05) со степенью двигательных расстройств, выраженных в баллах шкалы UPDRS, характеризующих нарушение позы. Это может быть обусловлено участием в формировании данной волны нейрофизиологических механизмов обеспечения координационных мышечных взаимодействий. Средняя площадь УНВ у пациентов составила 3,5±0,1 мВхмс. При этом у 46 (44%) больных ее значение (4,1-6,5 мВхмс) находилось в пределах возрастной нормы. У большей части (56%) пациентов оно было снижено (0,4-3,6 мВхмс).
При корреляционном анализе установлены значительные положительные связи между баллами по шкале UPDRS (по ее второму и третьему разделам, а также суммой баллов) и клиническими показателями, характеризующими продолжительность и глубину патологического процесса – стадийность, длительность болезни и лечения, этапность противопаркинсонической терапии (р<0,001), дозой леводопы (р<0,01). Возраст пациентов положительно коррелировал с показателями по второму разделу (р<0,01) и суммой баллов по этой шкале (р<0,05). Наличие депрессивного состояния, определяемого по шкале Бека, также оказывало влияние на количество баллов по второму разделу и сумму баллов по UPDRS (р<0,05). Не выявлено достоверной корреляции между показателями этой шкалы и полом больных, возрастом начала заболевания, ситуационной и личностной тревожностью пациентов (в баллах по шкале Спилбергера). Величина УНВ имела достоверную негативную связь с тремя клиническими показателями: этапностью терапии (р<0,01), длительностью болезни и длительностью лечения (р<0,05; табл. 2).
При исследовании когнитивных функций у большинства больных существенных нарушений высших мозговых функций (памяти, внимания, ориентации) не выявлено. Об этом свидетельствует достаточно высокий средний балл по шкале MMSE (28,01±0,21, табл. 3). Лишь у 9 (8,6%) человек сумма баллов по этой шкале равнялась 21-24, что является показателем развития у них начальных признаков деменции. Баллы первого раздела шкалы UPDRS, отражающие нарушения памяти, ориентации, степень потери инициативы, депрессивное настроение, колебались в пределах 0-7 (1,4±0,1) и коррелировали с данными шкалы ММSE (р<0,01). 
Электрофизиологический компонент когнитивных функций, латентный период потенциала Р₃₀₀, имел достоверную отрицательную связь с суммой баллов по шкале ММSE (р<0,01) и положительную – с количеством баллов по первому разделу UPDRS (р<0,05). Латентный период Р₃₀₀ у разных больных колебался от 270 до 460 мс (342,8±3,4 мс). Тут следует отметить, что латентный период у практически здоровых испытуемых соответствующего возраста составляет 270-355 мс (321,1±9,6 мс). Корреляционный анализ выявил позитивную зависимость между баллами по первому разделу UPDRS и многими другими клиническими показателями заболевания (табл. 3): возрастом, стадийностью, длительностью болезни, длительностью лечения (р<0,01), этапностью терапии, суммой баллов по UPDRS, баллами второго и третьего разделов этой шкалы (р<0,001) и по шкале депрессии Бека (р<0,0%). Данные ММSE отрицательно коррелировали с возрастом больных (р<0,001), стадийностью, длительностью и этапностью терапии (р<0,05). Подобные связи, только с положительным знаком, отмечены для латентного периода потенциала Р₃₀₀. В отличие от показателей UPDRS, данные шкалы ММSE имели отрицательную достоверную (р<0,01) зависимость от возраста начала заболевания. Примечательно также отсутствие достоверной связи между обоими показателями мнестических функций (шкалы ММSE и латентного периода потенциала Р₃₀₀) с длительностью болезни, баллами по второму и третьему разделам UPDRS, данными шкал депрессии и тревожности.
При проведении более детального корреляционного анализа относительно связей показателей когнитивных функций с баллами по отдельным пунктам шкалы UPDRS отмечена зависимость (р<0,05) между пунктом 18 (речь) и всеми тремя исследованными нами когнитивными показателями (табл. 4). Два из них (баллы по первому разделу UPDRS и латентному периоду потенциала Р₃₀₀) коррелировали также с баллами по пункту 30 – постуральная стабильность (р<0,05). Ни один из когнитивных показателей не имел корреляционной связи с пунктом 20 – тремор. Выраженность ригидности (пункт 22) и брадикинезии (пункт 31) коррелировала только с данными по первому разделу UPDRS.

Обсуждение и выводы
Основной результат проведенного исследования состоит в том, что установлено отсутствие корреляционной связи между данными мнестической шкалы ММSE и шкалы UPDRS, характеризующей степень специфических для БП экстрапирамидных двигательных нарушений. Параметры электрофизиологического коррелята когнитивных функций – потенциала Р₃₀₀ – также не были связаны с выраженностью моторных расстройств. В то же время указанные когнитивные показатели находились в достоверной (р<0,05) зависимости от степени тяжести заболевания, соответствующей определенной стадийности по Hoehn-Yahr. 
Наряду с этим нами выявлено различие между двигательными и когнитивными нарушениями у лиц с БП, касающееся их зависимости от длительности болезни и возраста пациента к началу заболевания. Степень двигательных расстройств высокодостоверно (p<0,001) была обусловлена длительностью болезни, в то время как возраст к началу заболевания на этот показатель не влиял. Выраженность когнитивных нарушений по данным шкалы ММSE, напротив, не зависела от длительности болезни, но была связана с возрастом начала заболевания (p<0,01). 
Следующий интересный факт – наличие избирательной связи (p<0,05) показателей когнитивных функций (баллов по ММSE и латентного периода потенциала Р₃₀₀) с баллами пунктов 18 и 30 UPDRS, отражающих тяжесть нарушения речи и постуральной стабильности. Причем такая связь с выраженностью тремора, ригидности и брадикинезии отсутствовала. Результаты, полученные нами при использовании первого раздела UPDRS, отличались от данных по шкале ММSE своей тесной связью с показателями моторной дисфункции (p<0,001). Указанная разница, очевидно, обусловлена тем, что первый раздел UPDRS оценивает реализацию мыслительной функции и, следовательно, включает ее двигательный компонент, в то время как шкала ММSE в большей степени отражает функции памяти, внимания и ориентации. Здесь необходимо подчеркнуть, что когнитивные нарушения в исследованной нами группе пациентов с БП были слабо или умеренно выражены, без явных признаков деменции.
Литературные данные относительно взаимозависимости между когнитивными нарушениями и клиническими проявлениями БП крайне противоречивы. Наши результаты относительно лиц с БП преимущественно в ранней стадии (среднее значение 2,12±0,04) в наибольшей степени совпадают с литературными сведениями, полученными при исследовании пациентов с БП на ранних этапах заболевания. У таких больных не выявлено заметной связи между когнитивными нарушениями и кардинальными моторными расстройствами, длительностью болезни, дозой леводопы. Отсутствие указанных связей позволило высказать предположение, что механизмы двигательных и когнитивных нарушений при БП различны и что когнитивные дисфункции, вероятно, опосредованы недофаминергическими системами. 
В пользу такой точки зрения свидетельствует также тот факт, что выраженность когнитивных расстройств лучше коррелирует с тяжестью тех двигательных нарушений, которые в меньшей степени реагируют на восполнение дефицита дофамина, например со степенью постуральной неустойчивости и аксиальных двигательных нарушений. Некоторые авторы у пациентов с БП выявили связь между когнитивными и речевыми расстройствами, при этом они полагают, что речевые нарушения также преимущественно обусловлены дисфункцией недофаминергических структур головного мозга. Эта точка зрения основана на длительных наблюдениях (10 и более лет) эффекта терапевтического воздействия леводопы у лиц с БП. Отмечено, что несмотря на прием этого препарата, речь, поза, постуральная стабильность и походка прогрессивно ухудшались. Результаты нашего исследования подтверждают наличие достоверной связи между показателями когнитивных функций и выраженностью нарушений речи и постуральной стабильности у пациентов с БП и, таким образом, могут свидетельствовать в пользу различного нейрохимического субстрата двигательных и когнитивных симптомов при этой патологии.
Среди недофаминергических нейромедиаторных систем, которые играют важную роль в обеспечении когнитивных функций и которые могут поражаться при БП, можно отметить холинергическую и норадренергическую. При этом заболевании описаны дегенеративные изменения базального ядра Мейнерта и педункулопонтинного ядра, содержащих холинергические нейроны. При БП в значительной степени поражаются также норадренергические нейроны голубого пятна. Применение при БП ингибиторов ацетилхолинэстеразы оказывает выраженный положительный эффект в отношении памяти, внимания и других высших мозговых функций.
Результаты настоящего исследования относительно достоверной зависимости когнитивных расстройств у лиц с БП от уровня прогрессирования (стадийности) и возраста начала заболевания находятся в полном соответствии с данными других авторов. Очевидно, важным фактором риска развития когнитивных поражений выступает комбинация естественных возрастных процессов – старение головного мозга с нейродегенеративными изменениями, характерными для БП. В отличие от когнитивных, двигательные нарушения, напротив, высокодостоверно зависят от длительности БП, отражая дальнейшее усугубление патологического процесса в дофаминергической нигростриарной системе.
В литературе часто обсуждается вопрос о зависимости когнитивных расстройств при БП от психоэмоционального статуса больных. Показано, что наличие депрессии оказывает значительное неблагоприятное влияние на двигательную активность пациентов с БП. На основании наших данных также можно говорить о наличии определенной связи между депрессией и моторными расстройствами (р<0,05). Что касается когнитивных функций, то, как и многие другие авторы, мы не видели связи между степенью когнитивных нарушений (которые были слабо или умеренно выражены) и наличием депрессии или тревожного состояния. Такая связь, однако, обнаруживается в случаях развития деменции у лиц с БП, вероятно, вследствие прогрессирования дегенеративного процесса и усиления дисфункции корковых отделов, то есть «кортикализации» когнитивного дефекта, который сначала является подкорково-лобным.
Чрезвычайно важным является вопрос о влиянии дофаминергических препаратов на высшие мозговые функции у пациентов с БП. Есть сообщения об отсутствии негативного воздействия терапии леводопой на когнитивные процессы. По другим данным, леводопа может усугублять когнитивные расстройства, особенно в случае длительного применения. Результаты настоящего исследования, в котором наблюдалась достоверная зависимость степени когнитивных нарушений от этапности противопаркинсонической терапии (долеводопной, леводопной) и длительности лечения, скорее свидетельствуют в пользу негативного влияния дофаминергической терапии на когнитивные функции.
Наряду с клиническими показателями, нами проводилось исследование эндогенных потенциалов Р₃₀₀ и УНВ. Установлено, что в генерации потенциала Р₃₀₀ участвуют как корковые, так и подкорковые структуры. Особое значение в этом плане придается гиппокампу. Из нейротрансмиттерных систем в генерации Р₃₀₀, вероятно, наиболее «заинтересованы» норадренергическая и дофаминергическая системы головного мозга. Что касается УНВ, то ее происхождение связывают с совместной деятельностью многих структур (моторной, дополнительной моторной, префронтальной коры, мозжечка, базальных ганглиев). Снижение параметров УНВ при БП и существенное их повышение у лиц, принимающих леводопу, позволяют предполагать участие центральной дофаминергической системы в возникновении этой волны. 
В настоящем исследовании параметры Р₃₀₀ и УНВ достоверно коррелировали с баллами ментальной шкалы ММSE (p<0,01) и унифицированной шкалы UPDRS для оценки двигательной активности (p<0,05). Корреляционные связи других клинических показателей с данными указанных шкал соответствовали таковым с параметрами Р₃₀₀ и УНВ. Это позволяет сделать заключение о достаточно высокой информативности Р₃₀₀ и УНВ в качестве нейрофизиологических компонентов когнитивной и моторной функции.
На основании проведенного корреляционного анализа двигательных и когнитивных функций можно предполагать, что нейрохимические механизмы развития двигательных и когнитивных нарушений при БП не полностью идентичны. Результаты наших исследований подтверждают предположение о том, что когнитивные расстройства при БП нельзя объяснить поражением только дофаминергической системы. Вероятно, дисфункция других нейромедиаторных систем головного мозга, в дополнение к дофаминергической, способствует возникновению нарушений со стороны высших мозговых функций при БП.
Таким образом, степень когнитивных нарушений по шкале ММSE у пациентов с БП коррелировала с возрастом начала заболевания, в то время как степень двигательных расстройств зависела от длительности болезни. Установлено отсутствие корреляционных связей между показателями когнитивных функций (баллами по мнестической шкале ММSE, латентным периодом эндогенного потенциала Р₃₀₀) и выраженностью специфических для БП экстрапирамидных двигательных нарушений. У лиц с БП обнаружена достоверная связь между показателями когнитивной функции и тяжестью нарушений речи и постуральной стабильности, генез которых, вероятно, опосредован дисфункцией недофаминергических нейромедиаторных структур головного мозга.

Комментарии к статье