Систематическое злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами (ПАВ) сопровождается развитием различных типов психических расстройств. Психопатологические особенности, тяжесть, течение и прогноз этих расстройств определяются многими факторами, в том числе типом действия употребляемого вещества на центральную нервную систему (ЦНС), частотой употребления и употребляемыми дозами, особенностями индивидуальной психической реактивности, а также общим состоянием психического и физического здоровья индивида.
Психопатологическая природа болезней аддиктивного круга (от англ. addiction – «пристрастие») делает правомерной постановку вопроса о необходимости применения психотропных средств, в том числе нейролептиков, в их лечении.

Типология психических расстройств у лиц, злоупотребляющих ПАВ. 
Основные мишени фармакотерапии в наркологии и показания к применению нейролептиков
В соответствии с принадлежностью к различным психопатологическим регистрам психические расстройства у лиц, злоупотребляющих ПАВ, разделяются на следующие категории: 
• мотивационные нарушения (болезненное влечение к ПАВ и другие аддиктивные влечения); 
• острые и хронические психозы; 
• расстройства невротического круга; 
• аффективные нарушения; 
• личностные расстройства и нарушения поведения; 
• когнитивные нарушения, развивающиеся в структуре психоорганических синдромов.
По происхождению психические нарушения у наркологических больных могут быть разделены на три типа: проаддиктивные, собственно аддиктивные и метааддиктивные.
Проаддиктивные психопатологические феномены – это психические расстройства, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ и формированию зависимости от них. В эту категорию входят преморбидные особенности личности (в том числе конституционально обусловленные типы психопатологического реагирования) и коморбидные психические расстройства.
Собственно аддиктивные расстройства формируют психопатологическое ядро алкоголизма и других болезней аддиктивного круга и представлены тремя основными феноменами: болезненным влечением к ПАВ, зависимостью от этих веществ и аддиктивным поведением больных. Кроме того, к этой же категории можно отнести само по себе употребление ПАВ.
Метааддиктивные расстройства представляют собой совокупность психопатологических последствий злоупотребления ПАВ.
По механизмам возникновения метааддиктивные психические расстройства можно разделить на психогенные, фармакогенные и токсикогенные состояния. Примером психогенных расстройств служит тревожное ожидание состояния отмены у больных героиновой наркоманией или ипохондрическое развитие личности у больных алкоголизмом. Типичным фармакогенным расстройством (отражающим фармакологические свойства ПАВ) является состояние психофизической угнетенности в острый период отвыкания от кокаина у зависимых лиц. Наконец, к числу токсикогенных расстройств (развивающихся вследствие нейротоксических эффектов ПАВ) относятся различные психоорганические состояния у наркологических больных.
Легко предположить, что психические расстройства, различающиеся по психопатологической принадлежности и механизмам, лежащим в основе их развития, будут обнаруживать разную степень восприимчивости к действию психотропных препаратов, в том числе нейролептиков. Очевидно, что, например, острые психозы должны характеризоваться высокой восприимчивостью к нейролептикам, тогда как на конституционально обусловленные особенности личности ни нейролептики, ни любые другие лекарственные средства не в состоянии оказать сколько-нибудь существенного влияния.

Превентивная (противорецидивная) терапия
В соответствии с главной задачей наркологической помощи – прекращением употребления ПАВ и достижением ремиссии болезни – основной мишенью лечения являются собственно аддиктивные расстройства, а именно болезненное влечение к алкоголю или наркотикам как выражение психической зависимости от них.
Примечательной особенностью российской наркологической школы является активное применение нейролептиков и антидепрессантов с целью достижения и стабилизации ремиссии аддиктивных заболеваний. Вместе с тем практика лечения наркологических больных показывает, что первичные (не связанные с синдромом отмены или психопатологическими проявлениями других фазных состояний болезни) формы влечения к ПАВ представляют собой фармакорезистентный психопатологический феномен и мало поддаются психофармакологическому воздействию.
Как показывают исследования А.В. Надеждина и соавт. (1999), а также наши клинические наблюдения, нейролептики вызывают ассоциативную заторможенность и снижают способность больных наркоманией к критическому суждению. Возникающая под влиянием нейролептиков когнитивная дисфункция во многих случаях снижает продуктивность контакта между пациентом и врачом.
В неблагоприятных случаях наркомании, когда заметного влияния нейролептиков на влечение к ПАВ не отмечается, попытки увеличить дозу препаратов для достижения большего клинического эффекта, как правило, не приносят пользы либо, напротив, способствуют усилению аддиктивных мотиваций и негативных тенденций в поведении больных.
Недостаточное влияние нейролептиков на аддиктивные влечения отнюдь не означает, что в наркологической клинике отсутствуют другие показания для применения данного класса психотропных средств. Успешное лечение других типов психических нарушений у лиц, злоупотребляющих ПАВ, и в первую очередь расстройств выделяемой нами метааддиктивной категории – психозов и пограничных расстройств невротического, личностного и (в меньшей степени) аффективного регистров – невозможно без использования нейролептиков.

Острые и хронические психозы
Острые психозы, обусловленные злоупотреблением ПАВ, делятся на два основных типа: 
– возникающие в период острой интоксикации ПАВ; 
– осложняющие синдром отмены веществ, вызвавших зависимость.
Психозы первого типа (интоксикационные) в подавляющем большинстве случаев развиваются при злоупотреблении веществами, оказывающими стимулирующее или психотомиметическое влияние на ЦНС: психостимуляторами амфетаминового ряда, кокаином, галлюциногенами или каннабиноидами (препаратами конопли).
Интоксикационные психозы обычно представлены галлюцинаторными или параноидными психопатологическими картинами, а также синдромами, сочетающими галлюцинации и бредовые расстройства. Эти психозы нередко имеют эндоформную психопатологическую структуру.
Психозы второго типа (абстинентные) являются осложнением тяжело протекающего синдрома отмены веществ, угнетающих мозговые функции (супрессоров ЦНС): алкоголя, опиоидов и лекарственных препаратов снотворно-седативной группы. В большинстве случаев эти психозы протекают по типу делирия.
Хронические психозы обычно имеют интоксикационное происхождение.
Примером хронических интоксикационных психозов служат шизофреноподобные психотические синдромы, развитие которых связано со злоупотреблением психостимуляторами, кокаином, галлюциногенами или каннабиноидами.
По эндоформному типу протекают также хронические атипичные метаалкогольные психозы – хронический вербальный алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности.
Нейролептики незаменимы в лечении как острых, так и хронических интоксикационных, а также хронических галлюцинаторных и бредовых психозов у больных алкоголизмом.
Предметом дискуссий является целесообразность применения нейролептиков для купирования острых абстинентных психозов, развивающихся при отмене супрессоров ЦНС (алкоголя, опиоидов, транквилизаторов и снотворных средств) у зависимых лиц.

Пограничные психические расстройства
Показания к применению нейролептиков представляют отдельные формы личностных (психопатических и психопатоподобных) нарушений и расстройств невротического круга у наркологических больных. Психические нарушения непсихотических психопатологических регистров в одних случаях имеют характер сопутствующих (коморбидных) расстройств, а в других – развиваются в связи со злоупотреблением ПАВ и входят в охарактеризованную выше категорию метааддиктивных психических нарушений.
Фармакологическая коррекция пограничных психопатологических состояний нередко позволяет улучшить течение и исход болезней аддиктивного круга и добиться более высоких количественных и качественных показателей ремиссии.
Нейролептики достаточно эффективны в коррекции психических расстройств у лиц шизоидного (шизотимного) склада, и их назначение данной категории наркологических больных нередко способствует значительному улучшению течения аддиктивных болезней.
Нейролептики представляют основной класс психотропных средств для лечения непсихотических психических нарушений у пациентов наркологической клиники, а в лечении расстройств невротического круга нередко бывают незаменимы. Это связано с тем, что в отличие от транквилизаторов и снотворных средств, используемых в первую очередь для лечения невротических синдромов и коррекции нарушений сна, нейролептики даже при продолжительном приеме не вызывают зависимости (повышенной склонностью к возникновению которой характеризуются наркологические больные), и случаи немедицинского употребления нейролептиков сравнительно редки (к единичным исключениям относится клозапин, о чем говорится далее).
Нейролептики (наряду с антидепрессантами и нормотимическими средствами) находят применение в лечении аффективных расстройств у лиц, злоупотребляющих ПАВ. В частности, препараты этого класса оказывают благоприятное влияние на дисфорические состояния, развивающиеся в ранней фазе постабстинентных состояний у лиц с опиоидной зависимостью.
Активное применение нейролептиков нередко помогает смягчить вторичные (обусловленные острым синдромом отмены или другими патологическими состояниями) формы влечения к ПАВ.

Сравнительная характеристика отдельных нейролептиков
Хлорпромазин (аминазин)
Хлорпромазин – первый нейролептик, предложенный для психиатрической практики, и родоначальник класса типичных (классических) нейролептиков.
Он обладает выраженным адренолитическим и антисеротонинергическим действием, обусловленным сродством к α-адренорецепторам и серотониновым рецепторам 5-HT2-типа, и умеренным ингибирующим воздействием на дофаминовые D₂-рецепторы и еще более слабым аффинитетом к D₁-рецепторам. Препарат проявляет также значительное антихолинергическое (холинолитическое) действие.
Антисеротонинергическими, антидофаминергическими и, в известной мере, антиадренергическими эффектами хлорпромазина принято объяснять его антипсихотическое действие. Адренолитические эффекты хлорпромазина лежат в основе его угнетающего влияния на гемодинамику, а с антихолинергическим действием связана способность препарата провоцировать помрачение сознания.
Спектр психотропной активности хлорпромазина включает мощное седативное, общезатормаживающее, снотворное и антипсихотическое действие, а также каталептогенное влияние.
Антипсихотическое действие хлорпромазина характеризуется отсутствием селективного (избирательного) компонента, поэтому способность препарата устранять бред, галлюцинации и другие продуктивные психопатологические симптомы выражена слабее, чем у многих других нейролептиков.
Хлорпромазин применяется в лечении психозов и достаточно успешно купирует различные виды психомоторного возбуждения как у психически больных, так и у лиц, злоупотребляющих ПАВ.
Существенными недостатками хлорпромазина являются токсичность, многочисленные побочные эффекты и довольно высокая частота осложнений при использовании его в клинической практике. Соотношение между лечебными и побочными действиями хлорпромазина значительно уступает соответствующим показателям у других типичных и тем более атипичных нейролептиков.
Неблагоприятным свойством хлорпромазина, ограничивающим его применение в лечении неотложных состояний у наркологических больных, является сильное антихолинергическое (холинолитическое) действие и связанная с этим способность провокации острых делириозных психозов.
Хлорпромазин, как и другие производные фенотиазина с алифатической боковой цепью, следует крайне осторожно применять (либо вообще воздерживаться от применения) при острых алкогольных психозах, особенно при алкогольной энцефалопатии.
Хлорпромазин используется для купирования состояния психомоторного возбуждения у наркологических больных. Наряду с другими нейролептиками он смягчает дисфорические реакции и неблагоприятные тенденции в поведении, развивающиеся в постабстинентном состоянии у лиц, страдающих опиоидной зависимостью.

Галоперидол
Наряду с хлорпромазином представителем класса типичных нейролептиков является галоперидол.
Препарат относится к производным бутирофенона и по фармакологическим свойствам существенно отличается от хлорпромазина. Галоперидол эффективен как при парентеральном введении, так и при пероральном приеме.
В отличие от хлорпромазина галоперидол оказывает преимущественно антидофаминергическое влияние, обладая сильным воздействием на дофаминовые рецепторы D₂-типа и менее выраженным – на D₁- и D₄-рецепторы. Воздействие галоперидола на α-адренорецепторы и серотониновые 5-HT₂-рецепторы незначительно. Антихолинергические (холинолитические) эффекты у галоперидола отсутствуют. Благодаря незначительному сродству к адренорецепторам препарат практически не влияет на гемодинамику.
Галоперидол обладает сильным антипсихотическим действием. Спектр психотропной активности галоперидола наряду с общим (глобальным) антипсихотическим действием включает селективное воздействие на галлюцинаторно-бредовую симптоматику, что создает ему заметные преимущества в сравнении с хлорпромазином и позволяет использовать препарат в качестве мощного нейролептика «обрывающего» действия при острых эндогенных психозах.
Седативный, снотворный и общезатормаживающий эффекты у галоперидола выражены слабее, чем у хлорпромазина.
В малых дозах галоперидол оказывает благоприятное воздействие на невротические симптомы, что позволяет успешно использовать препарат в пограничной психиатрии.
В наркологической клинике галоперидол применяется для лечения психозов различного генеза.
Отсутствие холинолитического действия и незначительное влияние на гемодинамику в сочетании с высокой антипсихотической активностью позволяют считать галоперидол эффективным и сравнительно безопасным препаратом для лечения алкогольного делирия и абстинентных психозов неалкогольной этиологии.
В свете современных представлений о механизмах, лежащих в основе развития алкогольного делирия и других типичных проявлений алкогольной болезни мозга, патогенетически оправданным в терапии острых алкогольных расстройств является использование тиамина (витамина В1) и препаратов ГАМК-ергического действия – 
производных бензодиазепина, барбитуратов и др. Галоперидол вводят в лечебные схемы при недостаточной эффективности перечисленных лекарственных средств, выраженном галлюцинозе и тяжелых формах психомоторного возбуждения.
При атипичных метаалкогольных психозах – эндоформных вариантах белой горячки, острых и хронических алкогольных галлюцинозах и психозах параноидного спектра – галоперидол является одним из нейролептиков первого выбора.
Галоперидол эффективен при патологическом алкогольном опьянении и интоксикационных психозах, вызванных злоупотреблением психостимуляторами амфетаминового ряда, кокаином, галлюциногенами и каннабиноидами.
В небольших дозах галоперидол (особенно в сочетании с транквилизаторами) успешно устраняет тревожно-ипохондрические состояния и другие расстройства невротического спектра у наркологических больных.
Подобно другим типичным нейролептикам галоперидол способен вызывать акатизию, слюнотечение и экстрапирамидные расстройства. В больших дозах или при повышенной индивидуальной чувствительности лечение галоперидолом может осложняться развитием злокачественного нейролептического синдрома.
Как и хлорпромазин, галоперидол вызывает неоднозначное и нередко негативное отношение у больных алкоголизмом и особенно у больных наркоманией, что наряду с достаточно высокой частотой возникновения побочных действий и осложнений терапии в определенной мере ограничивает его применение в наркологической практике.

Клозапин
Препарат является представителем класса атипичных нейролептиков. Оценка клинических эффектов вновь появляющихся атипичных нейролептиков обычно производится в сравнении с клозапином.
Клозапин представляет собой производное дибензодиазепина.
Препарат эффективен при пероральном приеме. Лекарственные формы клозапина для парентерального применения отсутствуют.
Аффинитет клозапина к дофаминовым, адреналиновым и серотониновым рецепторам отражает его клинические эффекты.
Помимо этого, клозапин обладает сильным сродством к холинорецепторам, что обусловливает его выраженные холинолитические свойства и (в числе прочих причин) отсутствие способности вызывать экстрапирамидные нарушения.
Клозапин обладает мощным антипсихотическим действием, включающим как общий, так и селективный компоненты. Помимо антипсихотического действия, клозапин проявляет сильное седативное, общезатормаживающее и снотворное влияние.
Особенности психотропных эффектов клозапина сближают его с алифатическими производными фенотиазина, в частности с хлорпромазином.
Антихолинергические (холинолитические) эффекты, с которыми связана способность провоцировать абстинентные психозы и другие состояния помрачения сознания, выражена у клозапина еще сильнее, чем у хлорпромазина.
Принципиальное различие между клозапином и хлорпромазином заключается в способности клозапина (как и других атипичных нейролептиков) оказывать влияние на негативные (в том числе так называемые дефицитарные) симптомы шизофрении.
Несмотря на появление новых атипичных нейролептических средств, клозапин до сих пор не утратил своего клинического значения. Препарат широко используется в психиатрической практике, в первую очередь для лечения шизофрении.
Благодаря мощному антипсихотическому действию с преобладанием снотворно-седативного компонента клозапин эффективно купирует состояние психомоторного возбуждения различного генеза.
В связи с отсутствием экстрапирамидных эффектов препарат можно назначать больным с органическими заболеваниями мозга. При этом необходимо принимать во внимание, что при заболеваниях, повышающих делириозную готовность, препарат следует назначать с осторожностью.
В наркологической практике клозапин может применяться для лечения острых интоксикационных (но не абстинентных) и хронических психозов.
Клозапин является одним из препаратов выбора для лечения затяжных расстройств сна у больных героиновой наркоманией и другими формами опиоидной зависимости. При этом препарат в связи с выраженными холинолитическими свойствами и способностью провоцировать развитие делирия назначается по минованию острых проявлений синдрома отмены опиоидов.
К числу серьезных недостатков клозапина, ограничивающих его клиническое применение, относится токсическое влияние, в том числе угнетающее действие на кроветворение и способность вызывать агранулоцитоз.

Рисперидон
Рисперидон представляет современное поколение атипичных нейролептиков и относится к категории лекарственных средств, наиболее часто используемых в психиатрии.
Высокая антипсихотическая активность, благоприятное соотношение лечебных и побочных эффектов и хорошая переносимость позволяют рисперидону постоянно находиться в первых строках рейтингов различных нейролептиков.
Препарат обладает достаточной энтеральной биодоступностью, обеспечивающей высокую эффективность при пероральном приеме.
Рисперидон является специфическим антагонистом серотониновых 5-HT₂-рецепторов и дофаминовых D₂-рецепторов, проявляет умеренную антиадренергическую активность, практически не оказывающую угнетающего влияния на гемодинамику.
Препарат не обладает сродством к холинорецепторам и поэтому не проявляет нежелательных для психиатрической и наркологической практики антихолинергических (холинолитических) свойств.
По данным Б.В. Андреева (2005), основанным на результатах зарубежных исследований, антидофаминергическое влияние рисперидона, лежащее в основе его антипсихотической активности, превосходит соответствующие эффекты галоперидола, оланзапина и кветиапина. Это объясняет высокую общую и селективную антипсихотическую активность препарата, быстрое и выраженное воздействие на галлюцинаторные и бредовые синдромы.
Главным предназначением рисперидона в психиатрии является лечение шизофрении: как психозов, так и непсихотических форм болезни.
Благодаря наличию выраженного селективного компонента антипсихотического влияния рисперидон проявляет быстрое «обрывающее» действие на острые эндогенные психозы.
Одним из достоинств рисперидона служит способность оказывать благотворное влияние не только на продуктивные, но и на негативные симптомы процессуальных расстройств.
Благодаря удачному спектру фармакологической активности препарат обнаруживает значимые преимущества в сравнении с традиционными нейролептиками не только в лечении, но и в предупреждении приступов шизофрении. Ценность рисперидона для использования в превентивной терапии шизофрении дополнительно возрастает благодаря хорошему профилю переносимости и приверженности пациентов к терапии.
Хорошая переносимость и относительная безопасность рисперидона позволяют успешно применять его в геронтопсихиатрической практике и в лечении психозов органического генеза.
Диапазон показаний к применению рисперидона в наркологической клинике достаточно широк.
Его применяют в лечении острых абстинентных и интоксикационных психозов, а также хронических галлюцинозов, алкогольного бреда ревности и других эндоформных психотических синдромов у больных алкоголизмом.
Благодаря отсутствию антихолинергической активности рисперидон в отличие от клозапина и хлорпромазина можно назначать в период острых проявлений синдрома отмены алкоголя или синдрома отмены опиоидов без риска спровоцировать развитие делирия.
Назначение рисперидона нередко способствует улучшению лечения алкоголизма, наркомании и других болезней аддиктивного круга, коморбидных с заболеваниями шизофренического спектра.
Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния у наркологических больных и смягчать психопатоподобные расстройства, выступая в роли «корректора поведения». Под влиянием рисперидона у больных наркоманией уменьшаются конфликтность и аггравационные установки, ослабляются вторичные формы болезненного влечения к ПАВ, облегчается включение в лечебные и реабилитационные программы.
Широкий спектр клинической эффективности дает основание считать рисперидон еще более «универсальным» нейролептиком, чем галоперидол. Обладая преимуществами в клинических эффектах (в частности, более выраженным антидофаминергическим влиянием и способностью воздействовать на негативные психические расстройства), рисперидон значительно превосходит галоперидол по переносимости и безопасности.
Благоприятным свойством рисперидона для наркологических больных, многие из которых демонстрируют негативное отношение к нейролептикам, служит отсутствие «отрицательной стигмы», которой обладают хлорпромазин и галоперидол.
Экстрапирамидные нарушения, связанные с приемом рисперидона, возникают редко и обычно при превышении рекомендованной дозы препарата.
Подобно другим атипичным нейролептикам, рисперидон способен вызывать нейроэндокринные расстройства. При этом необходимо оговориться, что в наркологической клинике сравнительно нечасто возникают показания к длительному применению рисперидона или других антипсихотических средств, а при непродолжительном курсе лечения отмеченные неблагоприятные эффекты обычно не успевают проявиться.
Обширный перечень показаний к применению рисперидона, высокая антипсихотическая активность в сочетании с хорошей переносимостью позволяют рассматривать рисперидон в качестве оптимального нейролептика для наркологической практики.

Статья печатается в сокращении.

Consilium Medicum, «Психиатрия и психофармакология», т. 8, № 5, 2006 г.

Комментарии к статье