Дегенеративно-дистрофические заболевания хрящевой ткани – одна из основных причин хронического болевого синдрома в неврологической практике. При этом основным патогенетическим звеном является гибель хондроцитов и снижение синтеза компонентов матрикса хрящевой ткани. Современные принципы комплексного лечения включают использование модифицирующих средств замедленного действия, которые содержат глюкозамин и хондроитина сульфат, оказывают симптоматическое и болезньмодифицирующее действие. Применение этих лекарственных средств является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом фармакотерапии хронического болевого синдрома, связанного с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями хрящевой ткани. 

Преимущества комбинированных хондропротекторов
В настоящее время преимущество отдают комбинированным хондропротекторам, включающим в свой состав хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, глюкозамина гидрохлорид, а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их создают с целью потенцирования, взаимного дополнения фармакологических эффектов, реализации всего спектра механизма действия составных компонентов. Преимущества комбинированных хондропротекторов перед монопрепаратами подтверждены в экспериментальных и клинических исследованиях. Наилучшим способом определения влияния хондроитина и глюкозамина на хрящевую ткань является сравнительное микроскопическое исследование состояния хрящей в процессе лечения. Исследования, проведенные на лабораторных животных с хирургически индуцированным остеоартрозом (ОА), показывают, что более эффективно влияют на хрящевую ткань не монопрепараты глюкозамина и хондроитина, а их комбинация (L. Lippiello еt al., 2000). Суммарный индекс, включающий общую площадь пораженной поверхности, а также количество зон у одного животного, по данным компьютерной количественной оценки гистологических изменений медиального мыщелка бедренной кости, был достоверно меньше в группе животных, получавших комбинацию хондроитин + глюкозамин в сравнении с группой контроля, а также животными, получавшими монопрепараты глюкозамина и хондроитина. Установлено, что глюкозамин увеличивает продукцию глюкозаминогликанов (ГАГ) на 32% в сравнении с группой контроля, хондроитин – на 32%, а комбинация хондроитина и глюкозамина – на 97%. Авторы пришли к выводу, что комбинация хондроитина и глюкозамина обладает синергичным болезньмодифицирующим действием. Комбинация глюкозамина и хондроитина сульфата более эффективно замедляет процесс дегенеративных изменений в хрящевой ткани, чем действие этих веществ по отдельности. 
Комбинация глюкозамина гидрохлорида и хондроитина сульфата достоверно эффективнее, чем плацебо, влияет на уровень боли в суставе, припухлость и повышение местной температуры в области сустава. Действие комбинированных препаратов сохраняется в течение 2-3 мес после завершения терапии. Результаты первого этапа мультицентрового двойного слепого плацебо контролируемого исследования GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) показали, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитина сульфатом является эффективным средством в лечении болевого синдрома (умеренного и выраженного) в коленных суставах. Комбинация глюкозамина гидрохлорид + хондроитина сульфат, обладающая максимальным анальгезирующим эффектом, воплощена в хондропротекторе Терафлекс. 
Восстановление целостности и прочности суставного хряща под действием комбинации глюкозамина гидрохлорид + хондроитина сульфат (Терафлекс) доказано экспериментально. Фармакологическая защита хряща этим комбинированным хондропротектором (курс составлял 3-6 мес с повторением через 2 мес) в экспериментальных исследованиях на животных (кроликах и собаках) с моделированием различных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости с повреждением хряща приводила к полноценному восстановлению хряща и его прочностных характеристик (В.Д. Сикилинда и соавт., 2006). 
Действие комбинированного хондропротектора Терафлекс сопровождалось: 
• активацией пролиферативных и трофических процессов в хряще; 
• увеличением размеров хондроцитов, их количества на единицу площади суставного хряща;
• усилением регенерации гиалинового хряща, восстановлением его толщины и прочности при небольших (до 2 мм) и средних (до 5 мм) дефектах хрящевой поверхности;
• увеличением прочности хряща; 
• заполнением дефектов типичным гиалиновым хрящом, в котором возникает структурная зональность, свойственная суставному хрящу; 
• заживлением раны суставного хряща 3-5 мм (при обездвиживании краев) только при условии приема Терафлекса. 
Существует мнение, что наиболее изученной формой глюкозамина является глюкозамина сульфат, он имеет большую биодоступность, а введение его способствует усилению синтеза сульфатированных гликозаминогликанов. Как отмечает И.А. Зупанец (2007), результаты 37 клинических исследований (15 из них двойные слепые плацебо контролируемые) не подтверждают существование различий в эффективности глюкозамина сульфата и глюкозамина гидрохлорида. Более того, достоверных данных, подтверждающих позитивное влияние сульфатов на синтез ГАГ in vivo, нет. Глюкозамина гидрохлорид является наиболее стабильным соединением. Получаемый из нее глюкозамина сульфат требует стабилизации калия хлоридом или натрия хлоридом. В многочисленных исследованиях установлено, что биодоступность получаемых веществ и их эффективность при клиническом применении сопоставима. Но их безопасность зависит от способа стабилизации глюкозамина сульфата. Поскольку глюкозамина сульфат, стабилизированный натрия хлоридом, содержит около 25% натрия хлорида (до 400 мг в суточной дозе), его использование следует ограничить у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью и заболеваниями почек, чтобы избежать накопления в организме избытка натрия и воды и усугубления АГ. В этих случаях предпочтение следует отдавать глюкозамина гидрохлориду или глюкозамина сульфату, стабилизированному калия хлоридом (Терафлекс Адванс). 
Экспериментально изучена (R.J. Tallarida et al., 2003) эффективность другой комбинации – глюкозамина сульфата, стабилизированного калия хлоридом + НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, индометацин, напроксен, пироксикам, аспирин, ацетаминофен) в отношении анальгезирующего эффекта. При этом достоверно установлено, что только комбинация глюкозамина сульфата и ибупрофена обладает синергическим взаимодействием, в результате чего болевой синдром купируется при меньшей в 2,4 раза дозе ибупрофена. Синергизм фиксируется при соотношении глюкозамин/ибупрофен более 1. Глюкозамин в различных дозировках не влиял на фармакокинетику ибупрофена, что дает основание предположить ЦОГ-независимый механизм анальгезирующего эффекта комбинации глюкозамина и ибупрофена. Среди средств, применяемых для лечения ОА, наибольший профиль токсичности имеют НПВП, и снижение их эффективной дозы очень важно, особенно для лиц пожилого и старческого возраста. Комбинация глюкозамин/ибупрофен является основой препарата Терафлекс Адванс и позволяет уменьшить риск развития побочных эффектов у лиц старших возрастных групп, поскольку в этой возрастной категории больных токсические эффекты НПВП развиваются наиболее часто, что делает препаратом выбора для их лечения именно Терафлекс Адванс.
Кроме Терафлекса Адванс и Терафлекса в число комбинированных хондропротекторов входит крем Терафлекс М. Состав этих препаратов и показания к их назначению представлены в таблице. 
После однократного приема Терафлекса внутрь в средней терапевтической дозе максимальная концентрация действующих веществ в плазме крови достигается через 3-4 ч, в синовиальной жидкости – через 
4-5 ч. Биодоступность относительно синовиальной жидкости для глюкозамина составляет 25%, для хондроитина – 12%. Часть препарата, которая не попала в синовиальную жидкость, выводится почками и/или метаболизируется в печени до мочевины, СО2 и Н2О. Показания к применению: остеохондроз, спондилез, плечелопаточный периартрит, первичный и вторичный ОА, хондромаляция надколенника, переломы (для ускорения образования костной мозоли), комплексное лечение и профилактика посттравматических состояний и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Результаты применения Терафлекса в неврологической практике 
С.П. Орлова и соавт. (2004) применяли Терафлекс в комплексном лечении 40 пациентов с остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, проявляющегося острой и хронической болью различной интенсивности. При рентгенологическом исследовании у всех больных в зоне поражения выявлены снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз позвонков, сужение суставной щели, неконгруэнтность суставных поверхностей, формирование остеофитов. Контролируемое ограничение функции позвоночника констатировано у 100% пациентов. Терафлекс назначали в условиях стационара по 1 капсуле 3 раза/сут на протяжении 3 нед, далее амбулаторно по 2 капсулы 2 раза/сут в течение 7 нед, а затем до 4 мес по 1 капсуле 2 раза/сут. Результаты лечения оценивали по изменению симптоматики и Освестровскому опроснику нарушения жизнедеятельности при боли в спине до применения препарата, на 7, 14-й и 21-й день исследования, ежемесячно до окончания курса терапии. Значительное улучшение состояния с купированием болевого синдрома и положительной динамикой неврологической симптоматики отмечалось у 75% больных, преимущественно молодого возраста. Переносимость препарата у всех пациентов была хорошая. Аллергических проявлений не выявлено. Сделаны выводы, что применение Терафлекса в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника является рациональным, особенно у пациентов молодого возраста, как в комплексе с НПВП, так и в качестве монотерапии. В сочетании с НПВП анальгетический эффект наступает в 2 раза быстрее, а потребность в терапевтических дозах НПВП прогрессивно снижается. 
Е.А. Дудиной (2005) проведено лечение 22 пациентов с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с включением Терафлекса. У всех больных течение заболевания осложнялось наличием грыжи диска, у 4 – на двух уровнях. В течение первой недели наблюдения все пациенты получали неопиоидные анальгетики и НПВП. Дозировка и длительность приема препарата зависели от веса больного и выраженности патологического процесса. У пациентов с массой тела более 100 кг и выраженной вертеброневрологической симптоматикой Терафлекс дозировался из расчета по 1 капсуле 3 раза в день в течение 1 мес, затем по 1 капсуле 2 раза/сут, курс лечения составлял 3-4 мес. При весе менее 100 кг пациенты получали по 1 капсуле 2 раза/сут первый месяц, затем на амбулаторном лечении по 1 капсуле ежедневно на протяжении 2 мес. Результаты лечения оценивались пациентом и врачом независимо друг от друга. Побочных эффектов и непереносимости препарата выявлено не было. Как правило, больные оценивали свое состояние на порядок выше, чем врач. Это связано с успешным купированием болевого синдрома и восстановлением функции позвоночника, позволившим пациентам вернуться к привычному образу жизни и прежней работе. Индивидуальный подбор длительности курса лечения и дозы Терафлекса, обусловленный весом тела больного и выраженностью патологического процесса, позволил снизить суточные дозы НПВП и кортикостероидов, достичь выраженной и длительной ремиссии. 
Для проведения исследования А.Е. Лоскутов и соавт. (2005) выбрали два клинических варианта течения дегенеративно-дистрофического поражения суставов и позвоночника. В первом случае при доминирующем поражении одного или обоих тазобедренных суставов отмечались дегенеративные изменения в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника, выраженные в меньшей степени. Второй клинический вариант подразумевал наличие у пациентов одно- или двустороннего гонартроза в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. В первую группу был включен 21 пациент с различными нозологическими формами поражения тазобедренных суставов. Этим больным выполнено одно- или двустороннее эндопротезирование. При этом у всех пациентов отмечались дегенеративно-дистрофические изменения коленных суставов I-II степени и позвоночника, проявляющиеся болевым синдромом и нарушениями функции. Вторую группу составили 
19 пациентов с двусторонним гонартрозом II-III степени в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, которым проводили консервативное лечение. Для оценки интенсивности болевого синдрома в коленных суставах и позвоночнике применяли ВАШ, по интенсивности боли в поясничном отделе позвоночника определяли индекс мышечного синдрома (ИМС). Тяжесть клинических проявлений гонартроза оценивали по индексу Лекена. Структурно-функциональное состояние костной ткани изучали с помощью метода ультразвуковой денситометрии пяточной кости. Определяли содержание кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови, а также содержание кальция в суточной порции мочи. При исследовании уровня болевых ощущений у пациентов обеих групп отмечена боль в позвоночнике, носившая в основном умеренный характер, боль в коленных суставах была более интенсивной во второй группе наблюдаемых, получавших консервативное лечение по поводу гонартроза. Больные применяли комбинацию препаратов Терафлекс и Кальцемин Адванс. После прохождения курса лечения интенсивность болевых ощущений у пациентов обеих групп уменьшилась, ИМС снизился и достиг значений I степени или начального проявления II степени. Наряду с этим отмечалось улучшение функционального состояния ОДА, о чем свидетельствует снижение значений индекса Лекена. Применение комбинации препаратов Терафлекс и Кальцемин Адванс позволяло снизить интенсивность болевого синдрома в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника в среднем на 30-35%; при этом улучшались функциональные показатели, на что указывают изменения значений индекса Лекена. Отмечено достоверное снижение уровней ЩФ, кальция в сыворотке крови и незначительное повышение уровня фосфора, что может свидетельствовать о снижении активности остеокластов. На уменьшение интенсивности резорбции кости указывало снижение уровня кальция в суточной порции мочи. При анализе результатов ультразвуковой денситометрии пяточной кости оценивали средние значения показателей для обеих нижних конечностей до и после окончания курса приема препаратов. Через 3 мес после начала лечения динамика изменений была слабо положительной, что объясняется небольшим сроком наблюдения. 

Локальная терапия комбинированными хондропротекторами 
Терафлекс М оказывает хороший эффект при хронической боли в нижней части спины, обусловленной дегенеративно-дистрофическим изменением позвоночника. Получен патент (№ 21275) на способ лечения больных с болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом позвоночника (В.І. Цимбалюк та співавт., 2007). Способ лечения больных с болевым синдромом, обусловленным остеохондрозом позвоночника, с помощью индуктотермии отличается тем, что ежедневно в течение 10-15 дней на пояснично-крестцовый отдел позвоночника проводят индуктотермофорез крема Терафлекс М мощностью второй или третей степени излучения, длительностью 10-15 минут. В процессе лечения после 2-го сеанса состояние улучшается, уменьшаются боли, после 7-го сеанса болевой синдром регрессирует, нормализуется походка. Предложенный способ лечения апробирован в физиотерапевтическом отделении Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины. Полный регресс болевого синдрома в основной группе достигнут у 86,8% больных, в контрольной – у 76,5%. Этот способ лечения предложен для использования в физиотерапевтических, неврологических и ортопедических отделениях. 
Применение препарата Терафлекс в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника рационально как в комплексе с НПВП, так и в виде монотерапии, но более рациональным является назначение сначала препарата Терафлекс Адванс на 2-3 нед с дальнейшим переходом на прием Терафлекса в течение 3-6 мес. Использование препарата Терафлекс как per os, так и в виде крема Терафлекс М способствует уменьшению болевого синдрома в коленных суставах, повышению функциональной активности и качества жизни пациентов с ОА. В случае комбинированного применения таблеток и крема достигается более быстрый, выраженный и длительный эффект лечения (В.В. Поворознюк и соавт., 2007). При локальном применении крема в течение длительного времени (6 мес) эффективность терапии может уменьшаться в связи с эффектом привыкания. 

Выводы
Изложенные выше результаты исследований демонстрируют высокую эффективность комбинированных хондропротекторных препаратов – Терафлекса, Терафлекса Адванс и крема Терафлекс М. Хороший клинический эффект наблюдается при целом ряде заболеваний: у больных с остеохондрозом различных отделов позвоночника, деформирующим спондилезом, плечелопаточным периартритом, первичным и вторичным остеоартрозом и при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата дегенеративно-дистрофического характера. С целью предупреждения прогрессирования патологического процесса в хрящевой ткани суставов и позвоночника в комплексную терапию целесообразно включать прием капсул Терафлекс курсами 2-3 мес 2-3 раза в год.

Список литературы находится в редакции.

Комментарии к статье