Рак молочной железы (РМЖ) – наиболее распространенное онкологическое заболевание у женщин и наиболее частая причина смерти пациенток со злокачественными новообразованиями, поэтому проблема профилактики, ранней диагностики и лечения при РМЖ относится в современной онкологии к числу основных. Однако следует отметить, что на долю РМЖ приходится лишь 3-5% всех патологий молочной железы (МЖ).
К последним относятся пороки и аномалии развития, воспалительные заболевания, дисгормональные дисплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли, туберкулез, актиномикоз и др. 

В последние годы отмечается повышение частоты не только злокачественных, но и доброкачественных заболеваний МЖ. В частности, фиброзно-кистозную мастопатию диагностируют более чем у 20% женщин в пременопаузальный период, по данным ряда авторов более поздних публикаций – у 60-80% женщин репродуктивного возраста. По данным многих авторов, у 76-80% больных с дисгормональными доброкачественными гиперплазиями МЖ (ДГМЖ) эта патология сочетается с гинекологической (миома, хронические заболевания матки и придатков, эндометриоз и др.). С другой стороны, у 97,8% женщин репродуктивного возраста с нейроэндокринными гинекологическими заболеваниями выявляют патологические изменения в МЖ: при нерегулярном менструальном цикле преимущественно по типу олигоменореи – у 64,5%; при гинекологических заболеваниях, сопровождающихся дисфункциональными маточными кровотечениями, – у 57,6%; при вторичной аменорее – у 43,6%; при склерокистозном поражении яичников – у 25%, при доброкачественных опухолях яичника – у 69%; при эндометриозе – у 76,7% пациенток. Особое место занимает миома матки: патологию МЖ выявляют у 82% больных репродуктивного возраста с миомой и у 92% таких пациенток в постменопаузальный период.

Этиология и патогенез
Результаты многих клинико-эпидемиологических исследований показывают, что возникновению РМЖ, как правило, предшествуют предопухолевые состояния. Как факторы риска наиболее значимы фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия и признаками атипии (дисплазией), проявляющаяся атипичной протоковой и дольковой гиперплазией (по классификации Prechtel, 1975), внутрипротоковая папиллома, киста, узловые формы мастопатии. Самый низкий риск имеет фиброзно-кистозная мастопатия (простая) без пролиферации эпителия (по классификации Prechtel, 1975) и фиброаденома. Иногда РМЖ развивается и без предшествующих доброкачественных изменений, во всяком случае без их клинических проявлений. 
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости обследования и оценки состояния МЖ не только маммологами, но и другими специалистами, в первую очередь врачами «первого контакта» (гинекологами, в том числе детскими и подростковыми; семейными врачами, терапевтами, хирургами). При выявлении патологии МЖ регламентируется проведение углубленного обследования с использованием тройного тестирования, которое включает: 
• всестороннее клиническое обследование; 
• билатеральную маммографию (или УЗИ – у женщин в возрасте моложе 35 лет при выявлении объемного новообразования в МЖ); 
• при наличии объемных образований – тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. 
Одновременно исследуют особенности гормонального гомеостаза, функции печени, центральной и вегетативной нервной системы. В дальнейшем назначают патогенетически обоснованное лечение установленного заболевания МЖ с коррекцией гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы; с нормализацией функций печени и желудочно-кишечного тракта, иммунокоррекцией, а также с использованием седативных препаратов, витаминов, антиоксидантов, адаптогенов, препаратов системной энзимотерапии. Указанная совокупность диагностических и лечебных мероприятий не только необходима для эффективного лечения ДГМЖ и упомянутых выше гинекологических заболеваний, но и является вторичной профилактикой развития РМЖ.
Этиология и патогенез мастопатии и причины развития уплотнения и отека МЖ (мастодинии) окончательно не выяснены. Ключом к пониманию основных изменений в МЖ является знание механизмов действия отдельных гормонов на этот орган. Ответственным за возникновение как мастодинии, так и мастопатии считают дисбаланс эстрогенов (ЭС) и прогестерона (ПР). Избыток ЭС стимулирует пролиферацию ткани МЖ, увеличивает количество протоков, их просвет и длину, способствует входу натрия в клетки, их набуханию вследствие задержки жидкости, растягиванию мембран нервных окончаний. Это сопровождается уплотнением ткани и болевыми ощущениями в МЖ, а также объясняет частую циклическую зависимость симптомов. ПР увеличивает количество и размеры альвеол, выводит из клеток натрий и воду, что уменьшает чувство «налитости» и боль в МЖ. Нарушение соотношения между ЭС и ПР в пользу первых ведет к развитию мастодинии; протоки, удлиняясь, перегибаются, образуются замкнутые полости (кисты), появляются выделения из сосков. Существует мнение, что фиброзно-кистозная мастопатия является гормонозависимой приспособительной реакцией МЖ у женщин, проявляющейся развитием кист и расширением протоков, пролиферацией железистого и межпротокового эпителия, а также фиброзированием. 

Роль пролактина
Описанный дисбаланс основных гормонов яичников обусловлен, как правило, нарушением гипофизарной регуляции, в значительной мере секреции пролактина (Прл), преимущественно ее увеличением – гиперпролактинемией (ГПрл). Повышение уровня Прл связано со стрессовыми ситуациями, нарушениями функции щитовидной железы, яичников (влияние по принципу обратной связи). Как правило, повышение уровня Прл отмечают у женщин, занимающихся интеллектуальным трудом, живущих в крупных городах, находящихся в условиях хронического стресса. 
Избыточная секреция Прл – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов. Показано, что Прл, которому ранее отводили роль только в регуляции лактации, является причиной нарушения менструальной и генеративной функции более чем в 25-30% случаев.
Наиболее важным свойством Прл является влияние на формирование МЖ. Как указывалось выше, в комплексе с другими гормонами он контролирует развитие МЖ и стимулирует лактацию; специфично стимулирует синтез протеинов, липидов и углеводов молока; оказывает метаболические эффекты относительно ряда органов и тканей; перестраивает метаболизм организма в целом для обеспечения энергетических и пластических потребностей лактации. Повышение уровня Прл является хроническим стимулятором МЖ и может рассматриваться как важнейший фактор, определяющий основные клинические проявления предменструального синдрома (ПМС). Описаны более 80 биологических функций Прл, реализующихся у человека. В целом гормон оказывает выраженное адаптивное действие, повышая устойчивость организма к стрессу приблизительно в 3,7 раза. По мнению некоторых ученых, Прл проявляет прямое или опосредованное метаболическое действие на все виды тканей. Патологическое повышение уровня Прл играет особую роль в патогенезе развития ДГМЖ. Повышенная секреция Прл часто вызывает в МЖ мастодинию, болезненность (масталгию); является хроническим стимулятором МЖ (в том числе пролиферативных процессов). Кроме того, нарушения менструальной функции, которые часто индуцируются ГПрл, способствуют патологическому стероидогенезу в яичниках, что также неблагоприятно отражается на морфофункциональном состоянии МЖ.

Принципы лечения
Указанные факторы и механизмы обусловливают формирование соответствующих методов лечения при ДГ МЖ, которое должно быть индивидуальным, комплексным с учетом максимального количества факторов риска и гормональных нарушений. Во всех случаях необходима регуляция уровня Прл, однако грубое вмешательство в гормональную систему синтетическими ингибиторами Прл в большинстве ситуаций нежелательно. В настоящее время известны антагонисты Прл трех поколений. Медикаментозная терапия является методом выбора не только при симптоматической ГПрл, но и при пролактиномах гипофиза. В лечении гинекологической патологии при ДГМЖ большое значение имеет риск индукции опухолевых процессов в МЖ, часто не позволяющий проводить гормональную терапию продолжительное время, необходимое для достижения полного клинического эффекта. В этой клинической ситуации представляется перспективным применение безопасных эндокринрегулирующих препаратов на растительной основе, обладающих влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему. Назначение «второго эшелона» – синтетических препаратов ускоренного и усиленного действия – должно быть произведено при выраженных органических нарушениях и при упорном течении, не поддающемся лечению растительными препаратами. Каждый вид ДГМЖ требует индивидуальной гормональной коррекции, но наиболее важен принцип «регуляции дисгормоноза» преимущественно через нормализацию функции гипофиза. Одним из наиболее эффективных является фитотерапевтический препарат Мастодинон («Бионорика АГ», Германия), основной действующий компонент которого – прутняк (Авраамово дерево, монашеский перец, Agnus Castus). Agnus Castus – агонист допамина, имеет принцип действия, аналогичный последнему (посредством связывания с D₂-рецепторами лактотрофов), который подавляет секрецию Прл гипофизом. В Древней Греции плоды прутняка использовали как лекарственное средство при тяжелой патологии матки. Также в состав препарата входит комбинация стеблелиста василистниковидного (Caulophyllum thalictroides, применяют при менструальных расстройствах), фиалки альпийской (Cyclamen, назначают при головной боли, нервных и психических расстройствах, менструальных нарушениях), грудошника горького (Ignatia, назначают при нервных расстройствах, психовегетативных кризах), касатика разноцветного (Iris versicolor, используют для лечения мигрени) и тигровой лилии (Lilium tigrinum, применяют при повышенной раздражительности, дисменорее). 

Эффективность Мастодинона в клинических исследованиях
A. Gregl и соавт. (1986) опубликовали результаты наблюдения более 826 пациенток с мастопатией/мастодинией, которые получали лечение Мастодиноном в течение 10-15 лет. В 56% случаев отмечали исчезновение боли в МЖ, в 26% – улучшение состояния больных. У 20% пациенток эффект не достигнут, в дальнейшем они переведены на другие методы терапии. Временные побочные эффекты (диспепсия) возникли в 0,5-1% случаев.
Е. Kubista и соавторы (1986) сравнивали эффективность Мастодинона, линестренола и плацебо при мастопатии, ассоциированной с циклической мастодинией у 121 пациентки. Критерием успешности терапии было отсутствие жалоб или явное улучшение состояния. Установлено, что эффективность Мастодинона сопоставима с таковой линестренола и достоверно превосходит плацебо. Применение обоих препаратов либо значительно улучшало состояние пациенток, либо устраняло боль в МЖ в предменструальный период. Статистических различий показателей эффективности у пациенток 2-й и 3-й групп не выявлено. Однако количество исключенных из исследования пациенток и количество побочных эффектов было больше в 3-й группе (прием линестренола). При приеме Мастодинона отмечались такие побочные эффекты: образование экзантемы на шее, одышка, приливы, незначительно выраженная тошнота, иногда в сочетании с зудом кожи. 
В проведенном двойном слепом плацебо контролируемом сравнительном исследовании W. Wuttke и соавт. (1997) доказано, что на фоне 3-месячного приема Мастодинона уровень Прл снижается в 5 раз эффективнее, чем в группе плацебо. Наблюдали отчетливое улучшение в виде снижения интенсивности масталгии по визуальной аналоговой шкале, которое отмечали у более 70% пациенток. Препарат хорошо зарекомендовал себя в лечении фиброзно-кистозных мастопатий, мастодинии. Положительное влияние компонентов, входящих в состав Мастодинона, на различные звенья патогенеза вегетососудистых и психопатологических нарушений дополнительно обосновывает целесообразность его включения в комплексную терапию при ДГМЖ. Принимать препарат следует длительно, не менее 3 мес без перерывов во время менструации.
Мастодинон обычно рекомендуют принимать по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день, эффективность отмечают в 45,7-79,4% случаев в зависимости от формы ДГМЖ. Эффект, как правило, наступает через 2 мес, при этом значимого влияния на динамику кистозных образований за период наблюдения не отмечено.
Проведено исследование, целью которого являлось получение более быстрого эффекта с влиянием на кистозный компонент за счет увеличения дозы Мастодинона в 1,5-2 раза, а также изучение динамики уровня основных гормонов, влияющих на развитие ДГМЖ, через 1 и 3 мес после начала приема препарата. Повышенную дозу Мастодинона (40-50 капель в зависимости от массы тела 2 раза в сутки) получила 81 пациентка. Показано, что до начала лечения выраженного повышения Прл не наблюдали (скрытая, латентная ГПрл), но изменение соотношений между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеинизирующим гормоном (ЛГ), ЭС и ПР свидетельствовало о наличии гиперпролактинового влияния. Применение повышенных доз Мастодинона уже через 1 мес привело к снижению уровня Прл, ФСГ (почти в 3 раза) и ЛГ (почти в 4 раза) с некоторым повышением уровня ЭС и отсутствием изменений ПР, что свидетельствует о существенном действии Мастодинона на эффекты Прл (с учетом рецепторных факторов), на гонадотропную функцию и уровень периферических гормонов. Повышение уровня ЭС на этапах лечения свидетельствует о сохранении принципа обратной связи между гипофизом (снижение уровня ФСГ) и яичником (повышение уровня ЭС). Описанная динамика ЭС сопровождалась положительным клиническим эффектом у 92,5% пациенток, при этом у больных с кистозным процессом отмечали уменьшение размеров и количества кист на 8,6%. Побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечали. Сделан вывод о целесообразности использования повышенной дозировки Мастодинона при лечении пациенток с ДГ МЖ (кистозный и аденоматозный процессы).
Показано, что Мастодинон действует не только на процессы в МЖ, но и опосредованно оказывает нормализующее влияние при нарушениях менструальной функции, ановуляции, бесплодии вследствие гормональной регуляции яичникового стероидогенеза. Применение Мастодинона в комплексной терапии при различной гинекологической патологии с сопутствующими ДГМЖ, а также у пациенток с климактерическими нарушениями (получавших заместительную гормональную терапию) с целью профилактики масталгии и мастодинии выявило значительную эффективность препарата, достоверное (р<0,05) уменьшение по сравнению с контрольной группой индекса боли (согласно опроснику Мак-Гилла), быстрый темп редукции патологической симптоматики (вегетососудистых и психопатологических проявлений). Отмечали также положительную сонографическую динамику состояния МЖ: к концу лечения (через 3 мес) достоверно уменьшилось количество мелких (до 5 мм) кист, отмечена тенденция к уменьшению среднего диаметра больших (5-10 мм и более) кист. Показано, что включение Мастодинона (по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в течение 6 мес двумя курсами с перерывом 1-2 мес при ДГМЖ без наличия тканевого субстрата в МЖ; по 30 капель или 1 таблетке 3 раза в день в течение 6-9 мес двумя курсами с перерывом 1-2 мес при наличии фиброзного или кистозного компонента в МЖ) в комплексное лечение пациенток с ДГМЖ и эндометриозом на фоне патологии гепатобилиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, стеатоз печени, хронический некалькулезный холецистит, хронический неспецифический реактивный гепатит) позволяет купировать мастопатию/масталгию, снизить выраженность тканевого и кистозного субстрата в ткани МЖ, восстанавливает нормальный двухфазный менструальный цикл. При этом отмечали нормализацию биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени, а также иммунологических показателей (общее число Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-киллеров, их соотношение, уровень ЦИК). Согласно приказу МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 г., препарат Мастодинон входит в стандарт лечения пациенток с ДГМЖ.
Медикаментозное лечение является методом выбора при диффузных мастопатиях в подростковом возрасте. Моно- или политерапия должна продолжаться не менее 3-4 мес; через 1,5-2 мес возможно проведение повторных курсов. Применение Мастодинона (по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 мес) сопровождалось нормализацией состояния МЖ у всех (17) включенных в исследование девушек 13-17 лет. Авторы исследования высказали мнение о целесообразности применения Мастодинона не только для лечения, но и для первичной профилактики патологии МЖ в пубертатном периоде. 
Таким образом, препарат Мастодинон («Бионорика АГ», Германия), содержащий специальный стандартизированный экстракт Agnus Castus (BNO 1095) и обладающий дофаминергическим действием, – патогенетически обоснованное, эффективное и безопасное средство для профилактики дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ.

Статья напечатана в сокращении.

Список литературы находится в редакции.

Комментарии к статье