Анкілозивний спондилоартрит (ідіопатичний анкілозивний спондилоартрит, хвороба Штрюмпеля-Марі-Бехтєрева, хвороба Бехтєрева) – хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважним ураженням суглобів і зв’язок хребта, а також периферійних суглобів із залученням внутрішніх органів – серця, аорти, нирок – і схильністю до прогресуючого перебігу з розвитком обмеження рухомості хребта за рахунок анкілозування апофізальних суглобів, формування синдесмофітів і кальцифікації спінальних зв’язок. Анкілозивний спондилоартрит (АС) є основною формою серонегативних спондилоартритів.
Перший клінічний опис «задерев’янілості хребта зі скривленням» зробив російський вчений-невропатолог В.М. Бехтєрев (1892) і запропонував виділити АС як самостійну нозологічну одиницю. У 1894 р. А. Штрюмпель показав, що основу хвороби становить хронічне анкілозивне запалення хребта і крижово-клубових суглобів, а в 1898 р. П. Марі описав ризомелічний спондильоз – форму АС із залученням кульшових і плечових суглобів. Термін «анкілозивний спондилоартрит» у 1904 р. запропонував А. Френкель [16].
Епідеміологія. Поширеність АС в різних країнах становить 0,1-0,8% (у родичів хворих на АС, які є носіями НLА-В27, захворювання зустрічається у 8-10 разів частіше), а захворюваність – 2-6 на 100 тис. населення. Зазвичай захворювання дебютує у віці 20-40 років, але до 8-10% хворих становлять діти та підлітки віком 10-15 років; чоловіки хворіють у 6-9 разів частіше, ніж жінки. Виявлення АС у віці понад 50 років віддзеркалює пізню діагностику, або «пізній дебют». Значно рідше захворювання зустрічається в осіб негроїдної та монголоїдної рас [6, 10]. В Україні останніми роками спостерігається зростання показників поширеності та захворюваності на АС і становить 19,8 та 1,8 випадку на 100 тис. населення [11].
Етіологія АС остаточно не з’ясована, але частіше розглядається як взаємодія зовнішніх і внутрішніх факторів. Розвиток захворювання у 2,5-4% близьких родичів хворих на АС (у 20 разів перевищує популяційний рівень), наявність сімейної агрегації (на АС хворіють 2-4 члени родини) підкреслює роль спадкової схильності. Генетичну детермінованість АС пов’язують насамперед із носійством НLА-В27: якщо в загальній популяції цей антиген виявляється в 7-10% випадків, то серед хворих на АС – у 90-97%, у їх родичів – у 30-50%. Носії HLA В27 мають ризик захворіти на АС в 100 разів вищий, ніж людина без генетичної схильності. З відомих 12 субтипів НLА-В27 тільки субтипи 06 та 09 не асоціюються з АС. Припускається тригерна та/або підтримуюча роль інфекційних чинників (стрептококів, хламідій, мікоплазм тощо), переохолодження, хронічних запальних захворювань урогенітального чи шлунково-кишкового тракту, травм хребта та кісток таза, вплив гормональних факторів [10, 11, 16].
Патогенез. Встановлено, що молекула антигену НLА-В27 діє як рецептор для мікробних (Klebsiella pneumoniae) або інших пускових факторів. Утворений при цьому комплекс стимулює продукцію цитотоксичних Т-лімфоцитів, які мають здатність ушкоджувати клітини і (або) тканини, що містять молекули цього антигену. У НLА-В27 позитивних осіб знижується ефекторна СD8⁺ відповідь, необхідна для елімінації бактерій, зростає СD4⁺ Т-клітинна імунопатогенетична реакція до молекул цього антигену [9, 10, 12].
Згідно з гіпотезою антигенної мімікрії рецепторна схожість між антигеном НLА-В27 і мікробним антигеном може сприяти його тривалій персистенції в організмі пацієнта та стимулювати розвиток аутоімунного процесу. Пептиди із НLА-В27, які в нормі не стимулюють Т-клітини, у разі наявності перехресно-реагуючих з ними бактеріальних пептидів представляються молекулами головного комплексу гістосумісності класу СD4⁺ Т-клітин і стають мішенню аутоімунних атак з їх боку [18, 19].
Активацію клітинного імунітету відображає підвищений сироватковий вміст ТNFα, ІЛ-1, зниження α- та γ-інтерферонів; концентрація ІЛ-6 значно не змінюється [11, 22, 24]. У разі високої активності процесу спостерігається значне підвищення вмісту в крові антитіл до ДНК [9, 16].
Існує також зв’язок між активністю патологічного процесу при АС і наявністю підвищених рівнів антитіл різних класів (IgA, IgМ, IgG) до ліпополісахариду Klebsiella pneumoniae, що може свідчити про його роль у патогенезі цього захворювання.
На фоні наявності антигену В27 імунозапальний процес починається з ураження крижово-клубових з’єднань, потім залучаються міжхребцеві, реберно-хребцеві (рідше – периферичні) суглоби, міжхребцеві диски, зв’язки хребців у місцях їх прикріплення до тіла хребця. При всіх інших спондилоартритах ураження крижово-клубових суглобів і хребта розглядається як вторинний процес.
Запальний процес у хребті проявляється двостороннім сакроілеїтом – кардинальною і найбільш ранньою ознакою, осифікацією зв’язок хребта і/або зовнішніх відділів фіброзного кільця з формуванням поодиноких або множинних синдесмофітів, ерозивністю передніх кутів хребців і зміною їх форми, деструкцією дисків та їх осифікацією, недеструктивним краєвим склерозом тіл хребців, нерівністю суглобових поверхонь й остеосклерозом міжхребцевих і реберно-хребцевих суглобів, остеопенією й остеопорозом хребта [1, 6, 9, 12].
Важливе місце займає й ентезопатія, що визначає різноманітну клініко-рентгенологічну симптоматику (талалгія, капсуліти тазостегнових суглобів, ерозії, остеосклероз, остеофітоз, періостальні нашарування на кістках п’ят або кістках таза). Синдесмофіти також розглядаються як прояв генералізованої ентезопатії, властивої АС і всій групі серонегативних спондилоартритів [2, 23, 29].
Клінічні прояви хвороби характеризуються значним поліморфізмом і залежать від локалізації ураження, ступеня активності та перебігу патологічного процесу, що послужило підставою для розробки АРУ робочої класифікації хвороби Бехтєрева (табл.) [13].
Початок захворювання майже завжди непомітний, перебіг хронічний, прогресуючий, із періодичними загостреннями і ремісіями. Як правило, захворювання розвивається у чоловіків віком 20-30 років; його перебіг тим важчий, чим молодший хворий на початку хвороби.
Передвісником ураження хребта нерідко можуть бути резистентні до звичайних методів лікування ірити, іридоцикліти й епісклерити.
Головною ознакою хвороби є зростаюча тугорухливість хребта й обмеження рухливості грудної клітки при дихальних рухах. При цьому хворий рухається так, немовби замість хребта у нього вставлена палиця – нахилятися і повертатися йому доводиться всім тілом. Зовнішній вигляд хворого характерний. На початковій стадії хвороби зникає нормальний поперековий згин хребта – поперек стає плоским і прямим. У пізніх стадіях «застигає», сильно зсутулившись, грудний відділ хребта – формується «поза прохача». Ноги хворого при ходьбі завжди залишаються трохи зігнутими в колінах.
Вже на початку хвороби детальний збір анамнезу дозволяє дізнатися про наявність вранішньої тугорухливості хребта, яка зникає протягом дня. Нерідко під час первинного огляду виявляється зменшення дихальної екскурсії грудної клітки, ледве помітний дорзальний кіфоз. Особливо характерним є біль в області сідниць і стегон, який може поширюватися на всю нижню кінцівку, нагадуючи ішіас.
Залежно від темпу розвитку хвороби за період від 2 до 10 і більше років уражається весь хребет і часто – суглоби кінцівок, особливо нижніх.
Виділяють такі клінічні форми уражень хребта і суглобів при хворобі Бехтєрева [11, 16].
Центральна (осьова) форма, при якій уражається тільки хребет, зустрічається найчастіше і може клінічно проявлятися двома типами:
– кіфозний – кіфоз грудного і гіперлордоз шийного відділів хребта (рис. 1);
– ригідний – відсутність поперекового лордозу та кіфозу грудного відділу хребта; спина хворого пряма, як дошка. У більшості випадків ця форма хвороби починається непомітно. Іноді початок захворювання співпадає з перенесеною гострою інфекцією (грип, ангіна), урологічною інфекцією, переохолодженням, травмою. На початкових стадіях частіше є лише ознаки двостороннього сакроілеїту; поступово процес поширюється вгору, з’являється біль у крижах і попереку, який різко підсилюється під час згинання і розгинання тулуба. Розвивається сегментарна ригідність поперекової частини хребта, може виникнути атрофія м’язів сідниць.
При пальпації виявляється болючість в області крижово-клубових з’єднань і в місцях прикріплення сухожиль, а також ознака «натягнутої струни» – напруженість паравертебральних м’язів на боці нахилу тулуба. Тривала та виражена ригідність є проявом високої активності запального процесу.
Про наявність сакроілеїту свідчить болючість у крижово-клубових з’єднаннях, що проявляється за допомогою симптомів Кушелевського:
• хворий лежить на спині, лікар ривком натискає на гребені клубових кісток спереду – поява болю вказує на наявність запального процесу в ілеосакральних з’єднаннях;
• хворий знаходиться в позі лежачи на твердій кушетці на боці, лікар різко натискає на область клубової кістки. З цією метою використовують також симптом Патрика: у позі хворого лежачи на спині, нога зігнута в колінному суглобі та відведена вбік, спираючись на цей суглоб, натискають на протилежну клубову кістку, у разі сакроілеїту виникає біль.
Діагностичне значення мають також симптоми Меннеля:
• хворому, що лежить на животі, однією рукою фіксують таз над сідницями, а другою піднімають по черзі то одну, то другу ногу, зігнуту в колінному суглобі. У разі патології крижово-клубового з’єднання виникає біль на стороні ураження;
• хворий лежить на боці, руками обіймає ногу, зігнуту в кульшовому і колінному суглобах, а лікар фіксує іншу зігнуту ногу (одна рука знаходиться під хребтом, друга – на сідниці) і розгинає її в кульшовому суглобі. У разі запального процесу в крижово-клубовому з’єднанні хворий відчуває сильний біль; помірний біль, що посилюється під час звільнення хворим ноги, яку він фіксував, вказує на патологічний процес у попереково-крижовій області;
• хворому, який лежить на животі з витягнутими ногами, фіксують хребет вище передбачуваного місця ураження хребців, під час підйому однієї або обох ніг виникає біль в області ураженого хребця.
Для ригідного варіанту хвороби, який частіше починається з сідничного синдрому, важливим є виявлення симптому Ласега, що має значення для діагностики невралгії сідничного нерва: в хворого, що лежить на спині, на стороні ураження беруть стопу і піднімають угору, внаслідок чого виникає біль по всій нозі, який стихає після того, як ногу зігнуть у коліні, тобто коли зменшиться напруга зв’язок і м’язів, яка викликає подразнення сідничного нерва.
При ураженні грудного відділу хребта виявляється міжреберна невралгія й оперізуючий біль у грудній клітці, що посилюється під час глибокого вдиху, при кашлі або при спуску сходами. Рано настає обмеження дихальної екскурсії легенів (у здорових людей – 6-8 см). Вимірювання ступеня розширення грудної клітки дозволяє виявити патологічний процес у реберно-хребцевих суглобах. У нормі різниця об’єму грудної клітки на висоті вдиху і видиху становить у середньому 6-8 см. Як правило, на ранній стадії хвороби обмеження екскурсії грудної клітки спостерігається вранці, надалі воно поступово прогресує і при розвитку анкілозу реберно-хребцевих суглобів знижується до 1-2 см.
Порушення гнучкості хребта, зокрема у грудному відділі, можна виявити за допомогою проби Отта: від остистого відростка VII шийного хребця відмірюють вниз 30 см, потім цю відстань повторно вимірюють під час максимального згинання хребта в шийно-грудному відділі. У здорових людей вона збільшується на 4-5 см, а при хворобі Бехтєрева не змінюється (рис. 2а). При огляді частіше спостерігається кіфоз або кіфосколіоз, а також атрофія прямих м’язів спини: хворий пересувається, широко розставляючи ноги і киваючи головою. Для виявлення больового синдрому використовують пробу Зацепіна: при натисканні в місця прикріплення Х-ХII ребер до хребців з’являється біль через запалення в реберно-хребцевих суглобах. Напруження м’язів спини і живота виявляють за допомогою проби Верщаковського: хворий стоїть спиною до лікаря, при спробі лікаря ребром долоні пройти з двох сторін між гребенями поперекових кісток і ребер у напрямку до хребта відзначається виражений опір м’язів спини і живота.
Наявність синдесмофітів усіх відділів хребта призводить до обмеження, а з часом – і до повної його нерухомості.
Для виявлення обмеження рухів у сагітальній площині використовують симптом Томайєра – визначення відстані від кінчиків пальців до підлоги при максимальному нахилі вперед, не згинаючи колін. У нормі ця відстань не повинна перевищувати 5 см. При цьому необхідно враховувати, що пацієнт з обмеженою рухливістю хребта, але при хорошій рухливості в тазостегнових суглобах може дістати до підлоги, поперековий відділ хребта при цьому залишиться прямим, без звичної для здорової людини дуги опуклістю вгору. Тому для правильнішої оцінки рухливості поперекового відділу хребта використовують модифікований тест Шобера: у положенні пацієнта стоячи прямо, по середній лінії спини ставиться точка на уявній лінії, що сполучає задньо-верхні ості клубових кісток. Потім відзначається друга точка, на 10 см вище від першої. Після цього просять пацієнта нагнутись максимально вперед, не згинаючи колін, і в такому положенні вимірюють відстань між двома точками. У нормі ця відстань стає більше 15 см (рис. 2б).
Рухи в усіх напрямках цих хворих утруднені й вони вимушені повертатися всім тілом, щоб подивитися вбік.
Значні зміни в грудному відділі хребта з’являються пізніше, коли вже є різко виражений сакроілеїт або анкілоз цих суглобів. Проте у частини хворих, особливо жінок, патологічний процес може з самого початку локалізуватися в грудному відділі. Іноді біль іррадіює в ділянку серця, шлунку і нирок. При цьому має місце обмеження дихальної екскурсії.
У більшості випадків пізня стадія хвороби Бехтєрева діагностується через 8-10 років від початку захворювання, а в деякий випадках, особливо у жінок, значно пізніше (через 15-20 років). На пізній стадії захворювання біль у попереково-крижовому відділі, як правило, не турбує, оскільки там уже розвивається анкілоз.
Ураження шийного відділу хребта проявляється вираженою болючістю під час рухів, що може привести до повної нерухомості. В окремих випадках можливі вивихи і підвивихи атланта. Для визначення ступеня обмеження рухливості в шийному відділі хребта використовують декілька прийомів [6, 11, 16, 31]:
– у нормі при максимальному згинанні відстань між підборіддям і рукояткою грудини становить 0-2 см, а під час максимального закидання голови – 16-22 см; у разі порушення рухливості ці показники істотно змінюються (рис. 3);
– симптом Форест’є: хворий стоїть спиною до стіни, торкаючись її п’ятами, при цьому в нормі потилиця торкається стіни, при АС відхилення потилиці від стіни досягає 15 см і більше через гіперлордоз шийного відділу і згладженість поперекового лордозу («поза прохача»).
Повороти і нахили в шийному відділі хребта вимірюються за допомогою гоніометра, і в нормі кут повороту повинен бути не менше 70 градусів, а кут бічного нахилу – не менше 45.
У 15-20% випадків АС характеризується розвитком спондилоартриту і сакроілеїту, а також ураженням плечових і кульшових суглобів. При залученні в процес тільки плечових суглобів перебіг захворювання більш сприятливий, а порушення функції буває рідко. Артрит плечових суглобів нестійкий, але іноді можливий розвиток хронічного артриту з атрофією м’язів й обмеженням рухів.
Ураження кульшових суглобів (одно- або двостороннє) розвивається одночасно з сакроілеїтом або через деякий час і виявляється показником несприятливого прогнозу і ранньої інвалідизації: значно рідше коксит розвивається ще до появи ознак сакроілеїту, що значно ускладнює діагностику.
Іноді при АС коксит розвивається без чітких клінічних ознак протягом декількох років, приблизно в 50% хворих він поєднується з ураженням колінних суглобів. На відміну від ревматоїдного ураження суглобів, коксит при АС рідко призводить до грубих деструктивних змін.
Одночасно з ураженням кульшових і плечових суглобів розвивається характерна для хвороби Бехтєрева картина ураження хребта. При анкілозі хребта зменшуються невротичні явища і з’являється чітка картина атрофії м’язів. Найчастіше уражаються м’язи ділянки тазу і спини, грудної клітки, плечового поясу і проксимальних відділів верхніх кінцівок. На фоні атрофії м’язів грудної клітки і надпліч досить чітко виступають міжреберні проміжки, над- і підключичні ямки. При цьому виявляється атрофія м’язів спини, особливо у ділянці лопаток, які набувають крилоподібної форми. Функціональні зміни м’язів, як правило, призводять до розвитку кіфотичної грудної клітки з викривленням хребта.
У хворих на АС часто розвиваються ентезити, що проявляються болем при певному русі, в якому бере участь відповідний м’яз. Виразніше біль виникає при опорі активному руху (напруженні) м’яза. Визначаються набряклість і фокальна хворобливість у ділянці ентезопатій [2, 23].
Інша характерна ознака ентериту – вранішня скутість – може спостерігатися і при незапальних ентезопатіях, хоча й значно меншою мірою.
Периферична форма АС характеризується, окрім уражень крижаво-клубових суглобів і хребта, артритом великих (ліктьових, колінних, гомілковостопних) і дрібних суглобів кінцівок, який у деяких випадках розвивається ще до появи симптомів сакроілеїту. Частота цієї форми дуже варіабельна – від 20 до 50% усіх випадків хвороби Бехтєрева. Розвиток артриту при цьому захворюванні залежить також від віку хворого: у дітей і підлітків він зустрічається значно частіше, ніж у дорослих. У більшості хворих запалення суглобів передує ураженню хребта, а в 1/3 випадків рецидиви короткочасного артриту продовжуються від 2 до 5 років, а потім до патологічного процесу поступово залучається хребет.
Міжфалангові, п’ястно- і плеснофалангові суглоби уражаються рідко.
При вісцеральній формі АС незалежно від стадії ураження хребта і поширення суглобового синдрому розвиваються ураження внутрішніх органів (серця, аорти, легенів, нирок).
Ураження серцево-судинної системи переважно проявляється кардитом із залученням до патологічного процесу основи аортальних клапанів, що супроводжується розвитком аортальної недостатності, а також перикардитом. Іноді хворі скаржаться на серцебиття, задишку, біль за грудиною, відчуття перебоїв у серці. Ураження серця й аорти прогресують дуже повільно й у більшості випадків не призводять до недостатності кровообігу [8].
Порівняно часто у хворих на АС виявляється ураження нирок (до 30%), головним чином за типом амілоїдозу, який розвивається за умови високої активності запального процесу і важкого прогресуючого перебігу захворювання, і часто призводить до важкої ниркової недостатності.
Первинне ураження легенів у вигляді прогресуючого фіброзу верхівок при АС зустрічається порівняно рідко. Проте вже в ранньому періоді захворювання при ураженні грудного відділу хребта у хворих виявляють обмеження дихальної екскурсії грудної клітки, що обумовлює розвиток респіраторних захворювань і туберкульозу легенів.
На пізній стадії захворювання патологічний процес охоплює усі відділи хребта. Прогресуючий процес анкілозування досягає високого рівня: тіла хребців спаяні одне з одним. Установлюється характерна «поза прохача» (людина у формі знаку питання). Больовий синдром стає менш вираженим, тому що всі суглоби анкілозовані. Різко знижується працездатність хворих.
У жінок патологічний процес частіше обмежується сакроілеїтом, який рано виникає, охоплює декілька хребців і рідко супроводжується синдесмофітозом; анкілоз хребта, як правило, не розвивається. Кардит й амілоїдоз порівняно з чоловіками зустрічаються рідше.
Факторами ризику важкого перебігу АС є [1]:
• чоловіча стать;
• розвиток хвороби у віці до 19 років;
• обмеження рухливості хребта в перші 2 роки хвороби;
• олігоартрит;
• артрит кульшових суглобів у дебюті захворювання;
• поєднання периферійного артриту і ентезитів у дебюті захворювання;
• високі значення ШОЕ; позитивний анамнез на С-реактивний білок протягом багатьох місяців;
• асоціація з HLA-В27;
• низька ефективність нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП);
• сімейна схильність до захворювань групи серонегативних спондилоартритів
Лабораторні дослідження не є визначальними для діагностики хвороби Бехтєрева. Загальний аналіз крові виявляє деяке збільшення ШОЕ в 50-60% випадків, іноді воно наявне ще до початку захворювання. Проте у разі центральної форми хвороби ШОЕ протягом багатьох років може залишатися без змін. Відносно часто (до 25%) виявляється гіпохромна анемія. Певну цінність для діагностики загострення захворювання має визначення вмісту загального білка, глобулінових фракцій, фібриногену, проби на С-реактивний білок тощо.
У випадках помірного і високого ступеня активності АС підвищується активність деяких лізосомальних ферментів (кисла фосфатаза, кисла гіалуронідаза, протеїназа, дезоксирибонуклеаза тощо). Єдиним імунологічним показником при хворобі Бехтєрева, що має велике значення для діагностики захворювання, є НLА-В27, який виявляється у 90% хворих, значно рідше (20-40%) – при інших захворюваннях, що характеризуються запаленням крижово-клубових суглобів (псоріатична артропатія, хвороба Рейтера тощо) і лише у 4-8% здорових осіб. Ревматоїдний фактор, характерний для РА, зустрічається тільки в тих випадках, коли до патологічного процесу залучаються периферичні суглоби.
Вирішальне значення в діагностиці хвороби Бехтєрева належить рентгенографії, за допомогою якої визначають ознаки сакроілеїту, ураження хребта, синдесмофіти, зміни лобкового зрощення, сідничної, клубової і п’яткової кісток.
Найбільш ранньою і постійною рентгенологічною ознакою хвороби Бехтєрева є ураження крижово-клубових суглобів – двосторонній сакроілеїт, який виявляється осередковим субхондральним остеопорозом, у зв’язку з чим контури суглобів стають нечіткими, одночасно розвивається периартрикулярний остеопороз клубочкової кістки та крижів. Надалі з’являється ерозивність субхондральної кістки, внаслідок чого краї суглоба стають нерівними, поступово звужується суглобова щілина аж до повного її зникнення й утворення анкілозу [10-12, 16, 31].
На пізній стадії захворювання в результаті зсуву хребців, компресії корінців нервів і поперекової артерії можуть виникати цервікобрахіалгія, вертебробазилярний синдром, грудний і поперековий радикуліти, м’язові судоми, напади задишки, підвищення артеріального тиску.
Важливими достовірними симптомами АС є також окостеніння міжхребцевих зв’язок і зовнішньої частини міжхребцевого диска, але вони виявляються на пізній стадії захворювання.
Синдесмофіти в першу чергу виникають між ХII грудним і І поперековим хребцями і характеризуються безперервним переходом від одного міжхребцевого простору до іншого. При цьому прилеглі сегменти хребців охоплені процесом посиленого склерозування. Надалі осифікаційний зв’язок дублює контур більшості дисків, унаслідок чого хребет набуває форми «бамбукової палиці» (рис. 4).
Ураження кульшових суглобів характеризується двобічним прогресуючим звуженням суглобових щілин, появою дрібних ерозій, субхондральним остеосклерозом вертлюжної западини і головки стегнової кістки, що призводить до протрузії головки стегнової кістки в порожнину малого таза.
При клінічній підозрі на АС, ультразвукове дослідження дозволяє виявити вже в ранньому періоді осифікацію передньої подовженої зв’язки, а також субклінічні прояви периферичних артритів і периартритів.
За допомогою термографії на ранній стадії хвороби, коли хворі відзначають тільки невиражений біль у попереку, виявляють зони термогенної активності у верхній частині крижово-клубових суглобів і в області IV-V поперекових хребців.
Радіонуклідне дослідження (рис. 5) важливе для ранньої і диференційної діагностики захворювань хребта і суглобів, дозволяє уточнити ступінь активності локального запального процесу, виявити ділянки ураження хребта або суглобів за відсутності клінічних ознак запалення, об’єктивізувати оцінку динаміки патологічних змін [16, 28].
Досить інформативною для виявлення кісткових змін хребців, особливо у місці сухожилків, є комп’ютерна томографія.
Критерії ранньої діагностики АС, запропоновані на Міжнародному симпозіумі в Римі (1961) і надалі доповнені, є досить чутливими (93%) і специфічними (97%).
Основні з них такі:
• біль і скутість у крижово-клубових з’єднаннях, що тривають не менше 3 міс і не зменшуються у стані спокою;
• біль і скутість у грудному відділі хребта;
• доброякісний рецидивуючий моноолігоартрит нижніх кінцівок в осіб молодого віку;
• клінічні ознаки сакроілеїту (позитивні симптоми Кушелевського);
• ураження грудино-ключичних і грудино-реберних суглобів;
• ірит та іридоцикліт в анамнезі або в період загострення;
• рентгенологічні ознаки двостороннього сакроілеїту (виключити двосторонній артроз крижово-клубових суглобів);
• сцинтіграфічне виявлення підвищеної концентрації радіоіндикатора в області крижово-клубових, грудино-ключичних і грудино-реберних суглобів;
• підвищення термогенної активності в ділянці крижово-клубових суглобів і поперекового відділу хребта.
Додаткові ознаки АС такі:
• періодичний, односторонній біль у крижовій ділянці;
• рецидивуючий нестійкий уретрит;
• хронічний коліт;
• кон’юнктивіт;
• кіфоз у грудному відділі хребта;
• згладженість поперекового лордозу;
• напруженість прямих м’язів спини, атрофія сідничних м’язів;
• обмеження рухів у хребті;
• ознаки одностороннього сакроілеїту на рентгенограмі;
• синовіт колінного суглоба;
• шпори кісток п’ят;
• ураження аорти;
• спадковість, схильність.
Якщо кожний з основних симптомів оцінити в 1 бал, а з додаткових – в 1/2 бала, то за наявності 4-5 балів діагноз АС є досить вірогідним.
При диференційній діагностиці в першу чергу необхідно відрізнити хворобу Бехтєрева від дегенеративного ураження хребта (остеохондроз, спондильоз). Дегенеративні зміни в хребті виникають переважно у людей віком старше 40 років, тоді як хвороба Бехтерева в основному розвивається у молодих чоловіків. За наявності дегенеративного процесу біль у хребті виникає або посилюється після фізичного напруження в кінці робочого дня; при хворобі Бехтєрева – навпаки, біль посилюється у стані спокою або при тривалому перебуванні в одній позі, особливо у другій половині ночі.
При розвитку спондильозу обмеження рухливості настає через виражений больовий синдром і розвиток вторинного радикуліту, тоді як раннім симптомом хвороби Бехтєрева є напруження м’язів спини з подальшим поступовим розвитком їх атрофії і тугорухомості хребта.
Рентгенологічно при дегенеративному процесі зміни виявляються насамперед у грудному відділі хребта, у той час як при хворобі Бехтєрева ранні зміни виявляються в ділянці крижово-клубових суглобів.
Остеохондроз – досить часте захворювання, яке розвивається, головним чином, після травми й у ряді випадків перебігає із клінічною симптоматикою, що нагадує сакроілеїт.
Однак при остеохондрозі хворий, стоячи на прямих ногах і не відриваючи стоп від підлоги, практично завжди може нахилятися достатньо низько хоча б в один бік – вправо чи вліво. Прийом НПЗП при остеохондрозі не завжди ефективний, тоді як при АС, особливо на початковій стадії, практично завжди проявляється знеболююча і протизапальна дія.
АС необхідно диференціювати від РА, оскільки часто ураження периферичних суглобів передує змінам з боку хребта. На відміну від хвороби Бехтєрева, РА частіше розвивається у жінок (до 75%). Периферичний артрит дрібних суглобів при АС не супроводжується значним ексудативним компонентом і вираженою деструкцією суглобових поверхонь кісток, характеризується порівняно з РА сприятливішим перебігом і прогнозом. На пізніх стадіях РА іноді уражаються крижово-клубових суглоби і дрібні суглоби хребта, особливо шийного відділу. Проте при РА відсутнє окостеніння паравертебральних тканин, рухливість грудної клітки не обмежена, з’являються характерні зміни периферичних суглобів, реакція Ваалера-Роузе часто позитивна.
Особливо важко відрізнити хворобу Бехтєрева від синдрому Рейтера, який часто характеризується не тільки поліартритом, але і ранніми змінами в крижово-клубових суглобах. Синдром Рейтера частіше починається з різкого підвищення температури тіла, погіршення загального самопочуття, виражених запальних змін у суглобах. Ознаки сакроілеїту спостерігаються у чверті хворих на синдром Рейтера, але при цьому тривалий час зберігається одностороннє ураження без тенденції до склерозування і розвитку анкілозу. Можуть виникати синдесмофіти, але на відміну від хвороби Бехтєрева немає окостеніння фіброзного кільця.
У випадках, коли захворювання починається з ураження периферичних суглобів і має рецидивуючий характер із підвищенням температури і збільшенням ШОЕ, тобто нагадує ревматичний напад, необхідно виключити ревматизм: з’ясувати наявність інших критеріїв ревматичного процесу (кардит, ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема, підвищення титрів протистрептококових антитіл тощо).
Для туберкульозного спондиліту характерним є локальне ураження (частіше в дитячому віці) одного або кількох хребців; на відміну від хвороби Бехтєрева дуже рідко патологічний процес охоплює міжхребцеві суглоби. Туберкульозний спондиліт має тенденцію до швидкого поширення. Рентгенологічно насамперед виявляються зміни в міжхребцевих дисках: спочатку з’являється осередкова деструкція, а потім диск повністю зникає; рано виявляються ознаки розпаду і секвестрації цих хребців.
Бруцельозний спондиліт розвивається частіше в осіб похилого віку, які проживають у сільській місцевості. Він переважно уражає поперековий відділ хребта, що супроводжується різким болем з іррадіацією в нижні кінцівки і болючістю при натисканні на остисті відростки уражених хребців; характерним є руйнування міжхребцевих дисків і звапнування поздовжніх зв’язок хребта. Часто розвивається сакроілеїт, який через маловираженість клінічних проявів розпізнається тільки при рентгенологічному дослідженні за звуженням суглобової щілини. У розпізнаванні природи спондиліту велику роль відіграє типова клінічна картина бруцельозу: інтермітуюча лихоманка, збільшення селезінки, нерідко печінки і лімфатичних вузлів, а також найважливіші ознаки – виявлення бруцел у крові, реакція аглютинації (Райта) при титрі 1:20 і вище, шкірна проба з алергеном бруцельозу (реакція Бюрне).
Псоріатичне ураження хребта, як і АС, пов’язане з наявністю НLА-В27 і характеризується одностороннім сакроілеїтом з вираженою краєвою узурацією, а в разі двостороннього ураження зміни мають різний ступінь вираженості. Характер і вираженість ураження суглобів не залежать від давності хвороби, віку і статі хворого. Синдесмофіти локалізуються на деякій відстані від фіброзного кільця, яке, як правило, не костеніє, а за наявності множинних типових синдесмофітів нерідко відсутні ознаки ураження крижово-клубових суглобів. У діагностиці допомагають наявність проявів псоріазу та характерне ураження дрібних суглобів кистей (вертикальний тип ураження з різноосьовими відхиленнями).
Ішіас при АС (коливальний двобічний ішіас) має рецидивуючий характер, виникаючи то з одного, то з іншого боку, що надає спондиліту специфічності та відрізняє його від випадіння дисків. Болі у попереку при ригідному типі центральної форми АС відрізняють від невралгії сідничного нерва, перевіряючи симптом Ласега: у хворого, який лежить на спині, з боку ураження беруть ступню та піднімають угору розігнуту в коліні ногу, внаслідок чого виникає біль по всій нозі. Біль вгамовується після згинання ноги в колінному суглобі, тобто після зменшення напруження зв’язок і м’язів, що було причиною подразнення сідничного нерва.
Артрити, поєднані зі спондилоартритом, зустрічаються також при хронічних захворюваннях кишечнику (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, хвороба Уіппла). У 10-20% хворих розвивається артрит периферичних суглобів; при цьому суглобова симптоматика чітко корелює зі ступенем вираженості запального процесу в кишках і характеризується мігруючим моно- або олігоартритом.
Лікування хворих на АС повинно бути спрямоване на усунення болю і зменшення запалення (симптоматична терапія), профілактику прогресування структурних змін або істотного зниження темпів їх розвитку (базисна протизапальна терапія), а також проведення заходів щодо відновлення функції опорно-рухового апарату, що і передбачається широким діапазоном реабілітаційних заходів. Об’єм і зміст терапії у кожному конкретному випадку визначається клінічною формою захворювання, ступенем активності запального процесу, наявністю і вираженістю системних проявів, функціональною здатністю суглобів і хребта [3, 11, 16, 27].
Симптоматична терапія АС включає НПЗП, глюкокортикоїди, прості анальгетики і міорелаксанти. НПЗП є засобами першої лінії і необхідним компонентом комбінованої терапії АС, причому хворі приймають їх безперервно протягом багатьох місяців і навіть років. Швидкий і виразний позитивний ефект НПЗП на суб’єктивні симптоми спондилоартриту, а саме зменшення болю і ригідності протягом перших 48 год їх прийому, використовується як один із діагностичних критеріїв спондилоартритів [27].
Для зменшення інтенсивності больового синдрому і скутості призначають НПЗП. Перевагу слід надавати селективним інгібіторам ЦОГ-2: мелоксикаму (15-22,5 мг/добу), німесуліду (100 мг 2 рази на добу), целекоксибу (200 мг 1-2 рази на добу). Ефективними є також неселективні НПЗП: похідні піразолонового ряду (бутадіон 600 мг/добу), вольтарен (100 мг/добу), індометацин (150 мг/добу).
Препаратом, що поєднує виражену протизапальну і знеболюючу дію з хорошою переносимістю, є ацеклофенак, який призначається по 0,1 г двічі на день. Як і інші НПЗП, він активно зв’язується з білками плазми (>99%). Ацеклофенак циркулює в організмі переважно у вигляді метаболітів, із яких найбільш значущим є 4-гідрокси-ацеклофенак, й елімінується переважно з сечею [7].
НПЗП забезпечують виражений знеболюючий ефект як при центральній, так і при периферичній формі хвороби Бехтєрева. При тривалому лікуванні індометацином необхідно стежити за можливістю розвитку шлунково-кишкових ускладнень, головного болю і запаморочень, іноді – депресії та шкірних алергічних реакцій.
Найефективнішим при лікуванні хворих на АС в активній фазі є фенілбутазон, який дозволяє контролювати основні симптоми захворювання: біль, припухлість суглобів, ригідність. Однак цей препарат використовується лише у виключних випадках, тому що сприяє розвитку серйозних побічних реакцій, насамперед гематологічних цитопеній, аж до апластичної анемії.
НПЗП у більшості хворих призводять до швидкого лікувального ефекту, який виявляється вже через 1-2 дні і надалі зростає. Тривале застосування цих засобів дає змогу досягти ремісії і зберегти працездатність у багатьох хворих [4, 6, 12], а також вони гальмують прогресування рентгенологічних змін [30].
Зниження інтенсивності болю сприяє зменшенню або повному припиненню гіпертонусу м’язів, тобто того чинника, який разом зі структурними змінами формує характерну деформацію хребта.
Призначення глюкокортикостероїдів (ГКС) при лікуванні хвороби Бехтєрева має менше значення, ніж при РА [1].
Хороший ефект дає локальне застосування пролонгованих ГКС (наприклад, бетаметазону) у хворих із персистуючим синовітом або стійкими ентезитами. При цьому є змога отримати ремісію до 7-9 міс. Системне застосування ГКС обгрунтоване у випадках повної неефективності НПЗП та у хворих із множинним ураженням суглобів і яскраво вираженими ексудативними явищами, рефрактерними до інших видів медикаментозної терапії, при кокситі, тривалому персистуванні високих концентрацій гострофазових білків, максимальній активності запального процесу впродовж трьох і більше місяців, а також у хворих із серйозними і множинними системними проявами (аортиті з симптомокомплексом стенокардії, формуванні вад серця, хворобі Берже, синдромі «кінського хвоста»). Доза преднізолону не повинна перевищувати 10-15 мг/добу.
У разі стійкого торпідного перебігу захворювання можливе застосування пульс-терапії – внутрішньовенне крапельне введення 1000 мг метилпреднізолону (метипред, солюмедрол, урбазон) щоденно протягом 3 днів. Внутрішньовенне введення високих доз ГКС може швидко і суттєво зменшити запалення у хребті та кульшових суглобах, а також відповідні клінічні прояви, але протягом тривалого часу ефект цього лікування зберігається лише в окремих хворих [15]. Питання про доцільність проведення пульс-терапії надвисокими дозами метилпреднізолону залишається суперечливим [1].
При ураженні периферичних суглобів (окрім кульшових) застосовуються внутрішньосуглобові ін’єкції дипроспану, кенологу, метипреду, гідрокортизону.
У разі вираженої ригідності застосовують міорелаксанти. При АС вранішня скутість є другим найбільш значущим симптомом, який безпосередньо впливає на якість життя хворих. Толперизон – міорелаксант центральної дії виявляє мембраностабілізуючу дію, гальмує провідність імпульсів у первинних аферентних волокнах і рухових нейронах, впливаючи на спинномозкові моно- і полісинаптичні рефлекси.
У більшості випадків мідокалм застосовується всередину в дозі 450 мг/добу. Швидший і більш виразний ефект спостерігається при внутрішньом’язовому введенні препарату. Мідокалм характеризується хорошою переносимістю і може застосовуватися впродовж кількох місяців без наростання токсичності. У комбінації з НПЗП дозволяє знизити їх дозу і зменшити ризик розвитку побічних ефектів НПЗП.
Для зняття напруження паравертебральних м’язів використовують також міорелаксанти периферичної дії. Скутаміл-Ц (до складу входить 0,15 г ізопротену і 0,1 г парацетамолу) приймають по 1 таблетці 3 рази на день після їди протягом 40-50 днів, що сприяє швидкому зменшенню м’язового спазму і контрактур. Проте можливий токсичний вплив парацетамолу на печінку і нирки, особливо на фоні бутадіону, вимагає певної обережності. Використовують також також сирдалуд по 2-4 мг 3 рази на добу, толперизон по 0,005-0,1 г 2-3 рази на добу.
Базисна протизапальна терапія (БПЗП) при АС розроблена менше, ніж при хронічних запальних захворюваннях суглобів, наприклад при ревматоїдному артриті, а оцінка її ефективності багато в чому утруднена через виражену гетерогенність цього захворювання. Така терапія в першу чергу показана хворим на АС із помірною і високою запальною активністю, рефрактерністю до НПЗП і ГКС або із серйозними побічними реакціями на ці препарати, а також хворим із факторами ризику подальшого несприятливого перебігу захворювання.
При важкому перебігу захворювання з лихоманкою і вісцеритами, якщо неможливо приймати глюкокортикоїди, обережно використовують імунодепресивні препарати: метотрексат (особливо при периферичній формі хвороби) по 7,5-15 мг на тиждень, азатіоприн (імуран) по 50-100 мг/добу, циклофосфамід по 50-100 мг/добу, хлорбутин (лейкеран) по 5-10 мг/добу.
Як базисний препарат при АС широко використовується сульфасалазин. За хімічною будовою він є азосполукою сульфапіридину (сульфідину) із саліциловою кислотою. Протизапальні його властивості обумовлені саме сульфапіридином [11, 21, 25].
Салазосульфапіридин, який має бактерицидні і протизапальні властивості, призначають по 0,5-1,0 г 4 рази на день після їди протягом декількох місяців, переважно при периферичній формі АС.
Напрямом базисної моделюючої терапії АС є застосування біфосфонатів (ібандронату, паміндронату, етидронату, алендронату та ін.) – препаратів, які є інгібіторами остеобласт-опосередкованої резорбції кістки і в той же час виявляють протизапальний потенціал. Їх використання при АС представляє інтерес, оскільки при цьому захворюванні спостерігається остит у ділянці прикріплення до кістки сухожиль, зв’язок, суглобової капсули. Лікування паміндронатом по 60 мг на місяць внутрішньовенно впродовж 4 міс призводить до достовірного зниження запальної активності та поліпшення функції суглобів і хребта.
У разі ускладнення АС остеопорозом застосовується антиостеопоретичні препарати (міокальцик, фосамакс та інші), які переважно впливають на місцеві структури в місцях прикріплення до них зв’язок, сухожиль і суглобових капсул.
За наявності синдрому «кінського хвоста» проводять терапію надвисокими дозами метилпреднізолону – єдиного ефективного засобу.
Новим напрямом у терапії АС є застосування біологічних агентів – протизапальних препаратів ХХI століття [5, 18].
Перспективними препаратами для лікування хворих на АС є інфліксимаб (ремікейд), який являє собою химерні моноклональні антитіла до TNF-α та етанерцепт (рекомбінантні розчинні рецептори TNF-α людини) [14, 17, 20].
Стандартна доза інфліксимабу становить 5 мг/кг ваги. Після першої інфузії препарат вводиться в цій же дозі за 2 і 6 тижнів, а потім – кожні 6-8 тижнів. При цьому пацієнти, що застосовують ГКС і НПЗП, продовжують прийом цих препаратів. У разі істотного поліпшення можливе зниження дози симптом-модифікуючих препаратів аж до їх повної відміни.
Ремікейд протипоказаний хворим на АС із супутніми тяжкими інфекціями (туберкульоз, сепсис, абсцеси, опортуністичні інфекції) та з вираженою серцевою недостатністю.
Етанерцепт (енбрел) застосовують підшкірно в дозі 0,05 г 2 рази на тиждень [11].
Суттєво покращує результати лікування хворих на АС застосування препаратів системної ензимотерапії – вобензим (по 7 драже 3 рази на день за 40 хв до прийому їжі) та інші (вобемугос, флогензим).
Тільки після ліквідації запального процесу і настання ремісії можна переходити до симптоматичного підтримуючого лікування НПЗП, використовуючи в основному анальгетики (ацетилсаліцилову кислоту, ібупрофен тощо).
У випадку зниження активності запального процесу призначають лікувальну фізкультуру і фізіотерапевтичні процедури [10, 11, 16, 26]. При цьому рекомендується полегшена гімнастика з урахуванням больового синдрому (по 30 хв 1-2 рази на день), а також кінезотерапія. У разі відсутності загострення захворювання показані плавання, ходьба на лижах.
Для місцевої дії безпосередньо на запалені суглоби хворим призначають компреси з димексидом, кріотерапію та ін’єкції кортикостероїдних гормонів у порожнину суглоба.
Дуже корисний при хворобі Бехтєрева масаж спини. Він сприятливо впливає не тільки на уражений хребет, але й на весь організм в цілому. Проте робити масаж потрібно тільки в період відносного благополуччя, коли немає ознак явного запалення й аналізи крові в нормі. У цей же період достатньо успішно застосовуються лікувальні грязі.
Багатьом хворим добре допомагають медичні п’явки. Ферменти, що містяться в слині п’явок, здатні комплексно впливати на хворобу: вони «розм’якшують» і роблять пластичнішим хребет, підвищують імунітет і виявляють протизапальну дію.
У боротьбі з наростаючою тугорухливістю й «окостенінням» хребта і суглобів особливо важливе місце має лікувальна гімнастика. При хворобі Бехтєрева у повному обсязі використовуються різні нахили, повороти тіла на всі боки, обертання суглобів.
При мінімальній активності процесу перевага віддається тепловим процедурам (парафін, озокерит, грязі, сауна) і радоновим ваннам. При АС надзвичайно важливі регулярні заняття лікувальною фізкультурою двічі на день – вранці та ввечері. Вправи краще виконувати через 30-40 хв після прийому анальгетиків, коли зменшуються біль і скутість у хребті. Важливий елемент фізичних вправ – постійний контроль над поставою.
Для попередження розвитку контрактур, м’язової атрофії, обмеження рухливості у хребті призначають індуктотерапію: струми Бернара, ультразвук, діадинамічні струми, магнітотерапію, проте їх використання обмежується ступенем активності запального процесу (при вираженій активності фізіотерапевтичні процедури не показані через можливе загострення хвороби). При низькій активності хвороби й у стадії відносної ремісії добрий ефект дають бальнеотерапія і грязелікування. Необхідно також тренувати м’язи кінцівок для попередження їх атрофії; з цією метою використовується масаж. Для попередження деформацій хребта хворий обов’язково повинен спати на рівному твердому ліжку з маленькою подушкою.
Останнім часом у комплексному лікуванні пацієнтів із хворобою Бехтерева використовують також лазерну терапію.
Ортопедично-хірургічне лікування. При неефективності консервативного лікування та збільшення товщини синовіальної оболонки при УЗД понад 4 мм показана синовектомія; за наявності анкілозів, переважно кульшових суглобів, проводять ендопротезування (повна заміна кульшового суглоба металевим ендопротезом). Для виправлення стійкої деформації хребта при розвитку кіфозу застосовують остеотомію хребта.
Санаторно-курортне лікування відіграє роль базової терапії хвороби як щодо впливу на больовий синдром і поліпшення рухливості хребта, так і щодо профілактики прогресування процесу і попередження інвалідизації.
Більшості хворих щорічно у весняно-літній період показано курортне лікування, після чого вони, як правило, протягом 4-6 міс не потребують медикаментозної терапії. Особливо ефективними є сірководневі та радонові ванни, грязеві аплікації на курортах Одеси, Євпаторії, Саків, Слав’янська, П’ятигорська, Цхалтубо. Окрім природних чинників, на курортах і в санаторіях широко використовують фізіотерапевтичні методи лікування і ЛФК.
Критерії ефективності лікування:
– нормалізація або зниження клініколабораторних параметрів активності захворювання;
– зменшення (сповільнення) рентгенологічного прогресування ураження опорно-рухового апарату.
Всі хворі на АС підлягають диспансерному спостереженню ревматолога. Основними завданнями такого спостереження за цією категорією пацієнтів є профілактика загострення; відновлення або збереження функцій суглобів і хребта; визначення показань до повторної госпіталізації та санаторно-курортного лікування.
Профілактика. При АС особливе значення має профілактика деформації хребта й інших ускладнень.
Пацієнтам слід відмовитись від паління, оскільки це призводить до зменшення об’єму дихальних рухів, рекомендується зберігати правильну позу у вертикальному положенні, використовувати жорсткі матраци, спати на спині або животі, щоденно виконувати фізичні та дихальні вправи; показані також масаж для зміцнення м’язів, гідротерапія, плавання.
Хворим із периферичною формою хвороби Бехтєрева рекомендується відвідувати лікаря один раз на 1-2 міс, із центральною – один раз на 4 міс.
Більш ніж у 50% випадків інвалідність настає через 11-20 і більше років від появи перших ознак захворювання.
Прогноз. У пацієнтів молодого віку, що хворіють на АС, інвалідність переважно зумовлена високим ступенем активності та резистентністю патологічного процесу до лікування. У той же час низька активність, особливо в дебюті АС, є причиною пізньої діагностики і, відповідно, неадекватного патогенетичного лікування. Останніми десятиріччями значно покращилась рання діагностика АС (до 5 років від дебюту) та у 8 разів рідше відмічається пізня діагностика (через 10 років), але своєчасним, раннім діагноз АС є лише в половині випадків. У середньому від початку хвороби до втрати працездатності проходить 18 років. На інвалідизацію пацієнтів із АС впливають такі фактори: перебіг хвороби (у разі швидко прогресуючого АС ризик інвалідизації збільшується у 7 разів), регулярність та якість терапії (за епізодичного лікування ризик зростає у 2-3 рази), виражена активність АС та його тривалість (у 2-2,5 раза). Для прогресування АС мають значення також рентгенологічна стадія та клінічна форма АС.
При ранньому встановленні діагнозу, повільно прогресуючому перебігу захворювання, адекватному лікуванні та дотриманні рекомендацій щодо режиму можна розраховувати на тривале збереження функції хребта і периферичних суглобів, а також працездатності хворого.
В умовах швидко прогресуючого перебігу АС і (або) неадекватного лікування протягом 5-10 років розвивається повне анкілозування хребта, що супроводжується вираженими порушеннями функціональної здатності хворого аж до неможливості самообслуговування в повному обсязі.
При розгорнутій стадії захворювання необхідно носити взуття на високих стійких підборах. При цьому центр ваги організму переноситься наперед і хворий прагне випрямлятися, чим збільшує лордоз у поперековому відділі хребта. Хворі на АС повинні спати на твердій поверхні без подушки чи користуватися тонкою подушкою під голову і надпліччя, якщо формується кіфоз у шийному відділі хребта.
Таким чином, як свідчать дані літератури та наші спостереження, питання діагностики АС – як загальноклінічні, так і лабораторно-інструментальні – досить ґрунтовно опрацьовані, тоді як ряд лікувальних аспектів потребує подальшого вивчення.

Література
1. Бадокин В.В. Симптом-модифицурующая терапия идиопатического анкилозирующего спондилоартрита // РМЖ. – 2004. – № 6. – С. 433-436. 
2. Беленький А.Г. Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 11-14.
3. Бочкова А.Г. Лечение анкилозирующего спондилоартрита // Consilium Medicum. – 2006. – Т. 8, № 2. – С. 5-10.
4. Бочкова А.Г. Нестероидные противоспалительные препараты при анкилозирующем спондилоартрите // Consilium Medicum. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 109-111.
5. Бунчук Н.В. Анкилозирующий спондилоартрит: новые возможности и перспективы фармакотерапии // Фарматека. – 2006. – № 6. – С. 26-32.
6. Вест С.Дж. Секреты ревматологии / Пер. с англ. – М. – СПб.: «Изд-во БИНОМ». – «Невский проспект», 1999. – 768 с.
7. Годзенко А.А. Применение ацеклофенака при серонегативных спондилоартритах // Consilium Medicum. – 2004. – Т. 6, № 2. – С. 108-111.
8. Годзенко А.А. Поражение сердца при спондилоартропатиях // Consilium Medicum. Ukraina. – 2007. – Т. 1, № 7. – С. 10-12. 
9. Горяев Ю.А., Кирдей Е.Г., Павлова Н.М. Проблема активности патологического процесса при анкилозирующем спондилоартрите // Научно-практическая ревматология. – 2002. – № 4. – С. 26-29.
10. Клиническая ревматология. Руководство для практических врачей / Под ред. В.И. Мазурова. – СПб.: Фолиант, 2001. – 416 с.
11. Масик О.М., Швед М.І., Козій Н.І. Анкілозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева). – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 308 с.
12. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред). Ревматические болезни: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1997. – 520 с.
13. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. – К., 2004. – 156 с.
14. Румянцева О.А. и др. Применение ремикейда при анкилозирующем спондилоартрите (предварительные результаты) // Клин. фармакол. и тер. – 2004. – Т.13, №1. – С. 89-93.
15. Румянцева О.А. и др. Применение пульс-терапии глюкокортикоидами у больных АС: непосредственные результаты // Научно-практическая ревматология. – 2005. – № 3. – С. 108.
16. Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. Ревматичні хвороби та синдроми. – К.: Книга плюс, 2006. – 680 с.
17. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Инфликсимаб в современной ревматологии // Consilium medicum. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 118-122.
18. Atzeni F. et al. Autoimmunity and anti-TNF-alpha agents // Ann. NY Acad. Sci. – 2005. – Vol. 1051. – P. 559-569. 
19. Baрrdos T., Szaboр Z., Czipri M. et al. A longitudinal study on an autoimmune murine model of ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2005. – Vol. 64. – P. 981-987.
20. Baraliakos X., Listing J., Brandt J. et al. Clinical response to discontinuation of anti-TNF therapy in patients with ankylosing spondylitis after 3 years of continuous treatment with infliximab // Arthritis Res. Ther. – 2005. – Vol. 7. – P. 439-444.
21. Brandt J., Buss B., Sieper J., Braun J. Efficacy of treatment with sulfasalazine versus azathioprine in ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. – 2000. – Vol. 27, Suppl. 59. – P. 182-184.
22. Braun J., Davis J., Dougados M. et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 316-320.
23. Braun J., Khan M.A., Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: What is the target of immune response? // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59. – P. 985-994.
24. Braun J., Sieper J. Overview of the use of the anti-TNF agent infliхimab in chronic inflammatory diseases // Eхpert Opin. Biol. Ther. – 2003. – Vol. 3. – P. 141-168.
25. Chen J., Lui C. Sulfasalasine for ankylosing spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – № 2. – CD004800.
26. Dagfinrud H et al. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database Syst Rev 2001, 2004; (4): CD002822. // J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32, № 10. – P. 1899-1906.
27. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments for ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61, Suppl. III. – P. 40-50.
28. Maksymovych W.P., Lambert R., Jhangri G.S. et al. Clinical and radiological amelioration of refractory peripherial spondyloarthritis by pulse intravenous pamidronate therapy // J. Rheumatol. – 2001. – Vol. 28. – P. 144-155.
29. McGonagle D., Marzo-Ortega H., O'Connor P. et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy // Ann. Rheum. Dis. – 2002. – Vol. 61. – P. 534-537.
30. Wanders A., van der Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 1756-1765.
31. Zimmermann-Gorska I. Reumatologia w praktyce lekarza rodzinnego. – Warszawa: Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2003. – 356 s.

Комментарии к статье