В настоящее время в мире прослеживается четкая тенденция к увеличению доли комбинированных (поливалентных) вакцин в структуре государственных закупок препаратов для плановой иммунизации детского населения. Почему развитые страны выбирают для своих детей комбинированные вакцины? Какие преимущества они дают обществу в целом, отдельно взятому ребенку и врачам-педиатрам? Что мешает их более широкому применению в Украине?
На эти и другие вопросы мы попытались найти ответы в зарубежной литературе и реалиях отечественного здравоохранения.

Вакцинация в Украине: закон и его невыполнение
Порядок вакцинации детей и взрослых в нашей стране регламентируется приказом МЗ Украины № 48 от 03.02.2006, который зарегистрирован в Министерстве юстиции и имеет статус закона. С одной стороны, этот закон, как и прежде, обязывает каждого гражданина Украины пройти курс вакцинации от наиболее опасных инфекций. С другой стороны, в новый приказ введены положения, которые дали возможность врачу и родителям выбирать, какой вакциной, где и как будет привит ребенок, что для отечественной системы здравоохранения, безусловно, является прогрессивным новшеством. Теперь врач имеет право вводить любые вакцины против инфекционных заболеваний, официально зарегистрированные для применения на территории Украины. Национальный календарь вакцинации является частью приказа и включает обязательную защиту детей в общей сложности от 10 инфекционных заболеваний. Еще в роддоме ребенок вакцинируется от туберкулеза и в течение первых шести месяцев жизни должен быть привит еще от 6 инфекций – дифтерии, столбняка, коклюша, вирусного гепатита В, полиомиелита и гемофильной инфекции (Хиб). Для этого уже в первые 6 мес необходимо провести 8-11 инъекций вакцинами, которыми государство бесплатно обеспечивает всех детей (АКДС, ИПВ, Гепатит В, Хиб).
De jure все вроде бы хорошо, а что же мы наблюдаем de facto? У населения до сих пор нет полного понимания и, соответственно, приверженности к программе вакцинации. Родители, напуганные раздутыми до масштабов национальной трагедии сообщениями СМИ о единичных случаях осложнений вакцинации, часто ищут способы, как уменьшить количество инъекций, и просто отказываются от некоторых прививок. Чаще всего родители отказываются от вакцинации против гепатита В и Хиб. Отчасти, наверное, потому, что эти вакцины были введены в календарь недавно, а прививки против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита более знакомы родителям. В то же время целесообразность и важность вакцинации от всех перечисленных шести заболеваний подтверждена практикой.

Заболевания, которые можнопредотвратить и о которых следует помнить
Заболеваемость дифтерией заметно снизилась после внедрения повсеместной вакцинации в 40-50-е годы прошлого века, однако угроза остается: в 2005 г. ВОЗ зарегистрировано более 8 тыс. случаев заболевания.
Летальность от столбняка варьирует от 10% (в хорошо оснащенных отделениях реанимации) до 20-60%. Столбняк у новорожденных отличается крайне тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, заболевание приводит к смерти в 60-80% случаев. В 2005 г. в мире зарегистрировано около 10 тыс. случаев столбняка у новорожденных. В то же время у иммунизированных лиц с напряженным иммунитетом при заражении столбняком могут возникнуть лишь местные симптомы – подергивание и болезненность мышц.
До внедрения вакцинации коклюш был одной из самых распространенных детских болезней и одной из главных причин смертности детей грудного возраста. Благодаря иммунизации детей, начатой в 1950-е годы в развитых странах, заболеваемость коклюшем резко пошла на спад, однако в развивающихся странах бремя инфекции все еще остается тяжелым. В 2005 г. во всем мире экспертами ВОЗ зарегистрировано более 121 тыс. случаев смерти от коклюша.
Летальность от паралитической формы полиомиелита составляет 2-5% у детей и 15-30% у взрослых. Успех вакцинации, начатой полвека назад, послужил для ВОЗ поводом развернуть в 1988 г. кампанию глобальной эрадикации полиомиелита. Тем не менее даже на территориях, считающихся свободными от вируса полиомиелита (Украина в их числе с 2002 г.), восприимчивые невакцинированные лица все еще остаются под угрозой заболевания с тяжелыми последствиями.
Гепатит В распространен повсеместно, и сегодня в мире насчитывается примерно 450 млн его хронических вирусоносителей. Эта инфекция ответственна за 0,5-1,2 млн смертей ежегодно, большинство из которых обусловлено циррозом печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномой. Частота хронизации инфекции в детском возрасте составляет 90-95%. Особых успехов в лечении вирусного гепатита В не достигнуто, и сегодня вакцинация может стать наиболее эффективным способом взять инфекцию под контроль. ВОЗ активно поддерживает введение вакцинации от гепатита В в программы иммунизации детей во всех странах. К концу 2005 г. эту инициативу поддержали 168 стран.
Гемофильная палочка (H. influenzae) – это повсеместно распространенный патоген, который асимптомно колонизирует верхние дыхательные пути более чем у 80% населения планеты. Гемофильная палочка типа b способна вызывать целый ряд заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются менингит, эпиглоттит, пневмония. Инвазивная Хиб-инфекция была эндемичной для стран Европы и Австралии и являлась главной причиной смерти детей младше 5 лет до внедрения массовой вакцинации. Хотя Хиб-инфекция может быть излечена антибиотиками, самым эффективным способом контролировать заболеваемость является иммунизация детей первого года жизни.

Вакцинация в мире: проблемы и пути их решения

В 2002 г. было установлено, что причиной около 1,4 млн смертей в популяции детей первых 5 лет жизни стали заболевания, которые можно было бы предупредить вакцинацией. Это 14% всей детской смертности в возрастной группе до 5 лет.

Иммунизация против инфекций, для которых разработаны вакцины, продолжает играть главную роль в профилактике детской заболеваемости и смертности и сделала возможной разработку глобальных эрадикационных программ, успешным примером которых является программа по ликвидации полиомиелита.
Сегодня в мире все большее количество заболеваний можно предупредить с помощью вакцинации. В качестве примера можно рассмотреть календарь прививок США (2008), где ребенок рутинно получает вакцинацию против 16 инфекционных болезней (не менее 25 инъекций до двухлетнего возраста). Для того чтобы облегчить выполнение календаря прививок и уменьшить количество инъекций, применяют комбинированные вакцины, которые позволяют уменьшить стресс у детей и родителей, сократить бюджетные расходы на хранение, транспортировку вакцин и организацию вакцинации, что в конечном итоге повышает приверженность к программам иммунизации и охват ими населения.
Доказано, что комбинированные вакцины увеличивают количество детей, вовремя привитых от опасных инфекций. В 2002 г. в США было установлено, что лишь 18% детей вакцинируются своевременно, у 25% вакцинация четырьмя из шести вакцин откладывается до 2-летнего возраста. Исследование детей, родившихся в период 1996-2003 гг. в Германии (n=2701) продемонстрировало, что увеличение валентности вакцины (от моновалентных до 4-, 5- и 6-валентных) сопровождалось улучшением показателей охвата иммунизацией: дети раньше получали первую дозу вакцины и раньше завершали курс вакцинации, возросла доля детей, вакцинированных своевременно до 15-месячного возраста (рис.). Результаты этого интересного наблюдения закономерно перекликаются с данными об охвате детского населения Германии вакцинацией в 1990-2006 гг. (табл. 1).
На примере обновленного в январе текущего года Австрийского календаря вакцинации детей можно оценить всевозрастающую насыщенность и сложность современных европейских программ иммунизации. До 6-месячного возраста дети в Австрии получают 6 вакцин и еще 3 до 12-24 мес жизни (табл. 2). Кроме того, в возрасте 13-16 лет рекомендовано введение бустерной дозы – ацеллюлярной вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка с уменьшенным количеством антигенов (dTpa).
Использование комбинированных вакцин, содержащих антигены нескольких возбудителей в одной дозе, позволяет быстрее и меньшими усилиями выполнить календарь прививок. Эволюция многокомпонентных вакцин прошла путь от 2-4-валентных до современных шестивалентных вакцин, уникальным представителем которых является Инфанрикс гекса, обеспечивающая защиту от шести заболеваний в одной вакцине. Инфанрикс гекса (АаКДС-Гепатит В-ИПВ/Хиб) – это комбинированная ацеллюлярная вакцина для профилактики дифтерии, коклюша (3 антигена), столбняка, гепатита В, полиомиелита и заболеваний, возбудителем которых является Хиб.
Результаты специального 4-летнего анализа, проведенного во Франции, подтвердили экономическую целесообразность применения вакцины Инфанрикс гекса. Подсчитано, что в сравнении с существующими в этой стране схемами вакцинации, основанными на применении пентавалентных вакцин, при введении каждой вакцины Инфанрикс гекса можно почти вдвое сократить визиты к врачам, что приведет к экономии в среднем 34,37 евро на оплате их труда и возврату еще 53,77 евро в бюджет национального здравоохранения. Кроме того, вакцина Инфанрикс гекса примерно за 4 года позволит увеличить охват детского населения вакцинацией против гепатита В с 230 до 600 тыс. Разрабатывая комбинированные поливалентные вакцины, компания «ГлаксоСмитКляйн» помогает упростить выполнение программ иммунизации, увеличить приверженность родителей к вакцинации, что дает возможность органам здравоохранения различных стран выполнить задачи по защите населения от опасных инфекций.

Что дает шестивалентная вакцина врачам-педиатрам?
• Позволяет быстро выполнить график прививок;
• уменьшает количество визитов родителей с детьми в поликлинику;
• освобождает место для введения в календарь новых вакцин;
• увеличивает количество детей, привитых вовремя;
• уменьшает боль и стресс у ребенка;
• повышает приверженность родителей к вакцинации.
На практике у врачей могут возникнуть некоторые вопросы, на которые сразу попытаемся дать ответы.

Когда применять Инфанрикс гекса?
Вакцина Инфанрикс гекса может быть использована у всех детей, которых нужно одновременно защитить от шести заболеваний (коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, полиомиелита, гемофильной инфекции).

Почему из комбинированных вакцин лучше выбрать Инфанрикс гекса?
Во-первых, она обеспечивает защиту от шести заболеваний в одной вакцине. На сегодня это единственная доступная гексавалентная вакцина. Во-вторых, Инфанрикс гекса содержит три важных антигена коклюша, что обеспечивает большую безопасность в отличие от цельноклеточных вакцин, содержащих 3000 антигенов. Наконец, Инфанрикс гекса содержит пертактин, обеспечивающий более эффективную защиту от коклюша, чем 2-компонентные АаКДС-вакцины.

Как привить ребенка вакциной Инфанрикс гекса?
Инфанрикс гекса следует вводить по схеме в 3, 4, 5 и 18 месяцев жизни ребенка глубоко внутримышечно в передне-наружную область бедра в средней трети.

Клинические исследования шестивалентной вакцины
В таблица 3 представлены данные клинических исследований по изучению иммуногенности и реактогенности первичной вакцинации с применением вакцины Инфанрикс гекса.
Во всех клинических исследованиях доказана высокая иммуногенность Инфанрикс гекса. Иммунитет ко всем компонентам Инфанрикс гекса формируется отдельно. Вакцина обеспечивает оптимальную защиту от шести заболеваний, сопоставимую с раздельным введением четырех вакцин. В то же время во всех исследованиях вакцина Инфанрикс гекса хорошо переносилась детьми.

Мифы о комбинированных вакцинах
Врачам следует отнестись с пониманием к тому, что родители требуют доказательств эффективности и безопасности вакцинации для полной уверенности в защите будущего своих детей. Хотя вакцинация считается выдающимся достижением медицины, ее важность не полностью осознается населением, среди которого до сих пор широко распространены неправильные представления и необоснованное беспокойство по поводу прививок, особенно комбинированными вакцинами. Наиболее распространенные мифы о комбинированных вакцинах:
– это вакцины новые, а значит – не проверенные;
– перегружают иммунную систему;
– ослабляют иммунную систему;
– менее эффективны;
– вызывают больше побочных реакций.
Ряд исследований был посвящен изучению причин неадекватного восприятия комбинированных вакцин как родителями, так и врачами. Эти исследования продемонстрировали возможность повышения приверженности родителей к программам вакцинации путем проведения с ними разъяснительной работы относительно ценности иммунизации и несостоятельности большинства мифов о ее опасности и неэффективности. Внимание населения предлагается акцентировать в первую очередь на двух моментах:
• неоспоримых преимуществах комбинированных вакцин (для общества в целом и для конкретного индивидуума), которые заключаются в лучшей защите от инфекций и удобстве применения;
• отсутствии доказательств гипотетических утверждений о том, что комбинированные вакцины перегружают или ослабляют иммунную систему ребенка.
Безопасность одновременного введения в организм ребенка антигенов нескольких инфекционных агентов можно обосновать простыми подсчетами. Иммунная система может обеспечить ответ специфическими антителами на 107 антигенов. Можно подсчитать, что если младенцу одновременно назначить 11 вакцин, то будет задействовано всего 0,1% потенциала иммунной системы. Вакцины включают значительно меньше антигенов, на которые должна реагировать иммунная система, чем при натуральной инфекции.
Комбинированные вакцины не только не ослабляют иммунную систему, но и могут повышать неспецифическую сопротивляемость инфекциям. Исследование 496 детей в Германии (2000 г.) показало, что дети, иммунизированные АКДС, Хиб и Полио в возрасте 3 мес, меньше подвержены другим инфекциям, чем невакцинированные.
В уникальном международном социологическом исследованим My Generation, проведенном в 2005 г., изучали отношение родителей к здоровью своих детей, в частности к вакцинации. В исследование были включены более 6600 матерей с детьми 6-12-месячного возраста или детьми в возрасте 9-11 лет из 14 стран Европы, Азии и Латинской Америки. Результаты подтвердили предположение о том, что основными причинами предубежденности родителей к вакцинации являются беспокойство о безопасности вакцин и недопонимание важности иммунизации детей. Несмотря на все достижения иммунологии и вакцинопрофилактики, около 46% матерей все еще проявляют беспокойство по поводу вакцинации. В этом же исследовании удалось установить, что в 95% случаев основным источником информации о вакцинации для этих матерей были врачи, что подчеркивает важность укрепления доверительных отношений между врачами и родителями для повышения приверженности населения к иммунизации от опасных инфекций.

Список литературы находится в редакции.

IFRX/10/UA/14.03.2008/1317

Подготовил Дмитрий Молчанов

Комментарии к статье