Важнейшим патогенетическим звеном развития и прогрессирования хронического бронхита (ХБ) является мукоцилиарная недостаточность. У больных ХБ выявляют обструктивные нарушения легочной вентиляции, обусловленные сочетанием различных патофизиологических факторов: воспалительными изменениями стенок бронхов, избыточным количеством слизи, гиперпластическими и фиброзными изменениями бронхов. Обструктивные нарушения при ХБ могут развиваться постепенно или остро, возникать только на фоне обострения заболевания или, возникнув под влиянием очередной бронхолегочной инфекции, сохраняться постоянно.

Среди короткодействующих бронхорасширяющих препаратов центральное место занимает сальбутамол, обладающий высокой селективностью по отношению к β₂-адренорецепторам и оказывающий минимальное воздействие на β₁-адренорецепторы.
Амброксола гидрохлорид обладает выраженным секретолитическим и секретомоторным эффектами, изменяет структуру бронхолегочного секрета посредством уменьшения и фрагментации мукополисахаридных волокон, усиливает движение ресничек мерцательного эпителия. Установлено также его антиоксидантное действие.
Комбинированный препарат Сальброксол (ЗАО НПЦ «Борщаговский химикофармацевтический завод»), содержащий сальбутамол и амброксол, по секретолитической, секретомоторной активности и бронхолитическому эффекту не уступает таблетированной форме сальбутамола и амброксолу в виде сиропа, применяемых по отдельности. В первой фазе клинических испытаний, проведенных в Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, была показана хорошая переносимость препарата в трех дозовых режимах: 1 таблетка 2, 3 и 4 раза в день. При этом не было отмечено серьезных побочных явлений.

Цель исследования
В исследовании, проведенном в Институте терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, были изучены эффективность и переносимость сальбутамола/амброксола (Сальброксол) у больных ХБ с бронхообструктивным синдромом в фазе обострения.
Предполагалось, что одномоментное применение сальбутамола и амброксола в одном препарате будет усиливать фармакологическое действие каждого компонента, суммарный эффект будет превосходить эффект, полученный при раздельном приеме этих препаратов, а частота побочных явлений будет сходной. Кроме того, применение сальбутамола и амброксола в одном комбинированном препарате удобнее для больных.

Материалы и методы
В исследовании принимали участие 150 пациентов, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в отделении пульмонологии Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины. Основную группу составили 75 пациентов (48 мужчин и 27 женщин; средний возраст 49,6±3,6 года), контрольную – также 75 больных (52 мужчины и 23 женщины; средний возраст 52,5±4,2 года).
Все пациенты соответствовали критериям включения: возраст – 18-65 лет, диагноз – ХБ в фазе обострения. Все больные предъявляли жалобы на кашель с отделением мокроты. При аускультации выслушивались жесткое дыхание, рассеянные сухие и/или влажные хрипы.
До проведения исследования все пациенты подписали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Ни у одного из пациентов не было критериев исключения: гиперчувствительности к компонентам препарата в анамнезе, тахиаритмии и других нарушений сердечного ритма, гипертонической болезни, миокардита, порока сердца, острой сердечной недостаточности, астматического статуса, язвенной болезни, сахарного диабета в фазе декомпенсации, гипертиреоза, глаукомы, тяжелых инфекционных заболеваний, беременности или лактации, любых других тяжелых сопутствующих заболеваний. Кроме того, пациенты не принимали некардиоселективные β-адреноблокаторы, не использовали ингаляционные формы сальбутамола.
Пациенты основной группы получали Сальброксол (НПЦ «Борщаговский ХФЗ») по 1 таблетке 3 раза в сутки в промежутках между едой с интервалом не менее 6 ч.
Базисная терапия пациентов, участвующих в исследовании, включала антибиотики (при наличии гнойной мокроты), десенсибилизирующие препараты, витамины и по возможности была идентичной в основной и контрольной группах.
Пациенты контрольной группы получали только базисную терапию. Курс лечения в обеих группах составил 14 дней.
Во время исследования запрещалось принимать другие секретолитические и секретокинетические средства, бронхолитики, в том числе ингаляционные, противокашлевые препараты, некардиоселективные β-адреноблокаторы, теофиллины.
Оценка эффективности и безопасности исследуемого препарата проводилась на основании критериев в баллах по специальной шкале с последующей статистической обработкой. Результаты сравнивались в контрольной и основной группах.
Распределение пациентов на основную и контрольную группы происходило случайным образом. Каждому пациенту присваивался порядковый номер, который соответствовал последовательности включения его в исследование.
Для оценки терапевтической эффективности исследуемого препарата до начала лечения и после его завершения регистрировали субъективные жалобы, данные объективного обследования, проводили общепринятые лабораторные исследования, микроскопическое исследование мокроты, определяли функцию внешнего дыхания. Кроме того, на 1, 3, 7-й день лечения проводили объективное исследование, регистрировали субъективные жалобы и побочные явления, возникшие в процессе проводимой терапии.
У всех больных, включенных в исследование, диагноз был подтвержден на основании критериев ХБ ВОЗ (постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 мес в году на протяжении 2 лет).
Обязательным условием включения в исследование были нарушения легочной вентиляции.
Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим критериям (в баллах):
• выраженность кашля: 0 – кашля нет; 1 – незначительный кашель; 2 – умеренный; 3 – сильный;
• характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная);
• количество мокроты (отсутствует, незначительное, умеренное, значительное);
• выраженность одышки: 0 – одышка не беспокоит; 1 – одышка при значительной физической нагрузке; 2 – одышка при умеренной нагрузке; 3 – одышка при незначительной физической нагрузке; одышка в покое;
• эффективность кашля оценивали по количеству кашлевых толчков, необходимых для получения первой порции мокроты;
• адгезивность мокроты оценивали по усилию, необходимому для отрыва покровного стекла от мокроты с помощью тензометрической системы: A=F/S, где F – усилие отрыва, S – площадь покровного стекла;
• показатели функции внешнего дыхания: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁), отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ, максимальные объемные скорости на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%), пиковая скорость выдоха (ПСВ).

Результаты и обсуждение
До начала лечения все больные основной группы отмечали кашель с отделением слизистой (32%) или слизисто-гнойной (68%) мокроты. У 36 (48%) больных кашель был сильный, у 32 (43%) – умеренный, у 7 (9%) – незначительный. Количество мокроты было незначительным у 48 (64%) больных, умеренным – у 27 (36%). Кашель был умеренно болезненным у 42 (57%) пациентов, очень болезненным – у 33 (43%). Одышка при значительной физической нагрузке отмечена у 36 (48%) больных, при умеренной нагрузке – у 39 (52%). Для получения первой порции мокроты в утреннее время больным приходилось делать большое число кашлевых толчков: в среднем по группе оно составляло 8,4±2,2.
Обострение ХБ у больных основной группы характеризовалось усилением ее вязкости. Изучение показателей адгезивности мокроты показало, что для отрыва покровного стекла от мокроты понадобилось приложить усилие в среднем по группе (0,61±0,12)х10⁴Н/м² .
Анализ показателей функции внешнего дыхания выявил у всех больных вентиляционные нарушения по обструктивному типу. У 42 (56%) пациентов вентиляционные нарушения были незначительными, у 33 (44%) – умеренными (табл. 1).
Первый осмотр пациентов был проведен через 24 ч после начала приема препарата. Большинство больных отмечали хорошую переносимость. У 5 (7%) пациентов отмечены незначительная тахикардия и слабая головная боль, которые не потребовали отмены препарата.
Наиболее характерными изменениями на 3-й день терапии сальбутамолом/амброксолом основной группы были уменьшение выраженности одышки у 52 (69%) больных, кашля – у 64 (85%), его болезненности – у 60 (80%), а также увеличение эффективности кашля. В среднем для получения плевка мокроты понадобилось 6,5±1,8 кашлевых толчков. Переносимость препарата была хорошей у 93% больных, удовлетворительной – у 7%.
На 7-й день лечения 64 (85%) больных отметили существенное уменьшение одышки, 68 (91%) – выраженности кашля и его болезненности, 58 (77%) – количества мокроты и улучшение ее отхождения. В среднем по группе для получения порции мокроты необходимо было сделать 4,1±0,8 кашлевых толчка.
После окончания лечения уменьшение одышки отметили 73 (97%) больных, у 2 (3%) пациентов толерантность к физической нагрузке не изменилась (рис. 1).
Выраженность кашля уменьшилась у 72 (96%) больных, у 8 (11%) сохранялся умеренный кашель, у 16 (21%) – незначительный, у 51 (68%) – кашель отсутствовал (рис. 2). Умеренная болезненность при кашле сохранялась у 4 пациентов (5%) (рис. 3). Большинство больных отметили уменьшение или отсутствие мокроты. У 66 (88%) пациентов мокрота отсутствовала, у 2 (3%) – ее количество не изменилось, у 7 (9%) – уменьшилось и было незначительным (рис. 4).
Количество кашлевых толчков, необходимых для отхождения мокроты, после лечения составило 2,9±0,4 и оказалось достоверно меньшим, чем в начале лечения (р<0,01) (табл. 2).
Облегчение откашливания мокроты коррелировало с улучшением адгезивных свойств мокроты. По сравнению с началом лечения адгезивность мокроты уменьшилась почти в 2,5 раза и составила (0,22±0,06)х10⁴ Н/м² (р<0,01).
При анализе спирограмм, полученных после завершения лечения, отмечено увеличение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, в первую очередь ОФВ₁ и ПСВ. Так, если до начала лечения в среднем по группе ОФВ₁ составил 2,36±0,28 л, то после лечения – 3,12±0,22 л (p<0,05). ПСВ в среднем по группе составил соответственно 288±24 и 378±22 л/мин до и после лечения (p<0,05) (рис. 5).
Таким образом, с учетом динамики основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей высокая эффективность препарата отмечена у 66 (88%) больных, умеренная – у 7 (9%), неэффективным препарат оказался у 2 (3%) пациентов.
Контрольная группа по основным клиническим проявлениям ХБ была сопоставима с основной группой. В контрольной группе до начала лечения 32 (43%) пациента отмечали сильный кашель, 38 (51%) – умеренный, 5 (6%) – незначительный. 30 (40%) пациентов беспокоил кашель преимущественно со слизистой мокротой, у 45 (60%) мокрота была слизисто-гнойной.
Одышка при значительной нагрузке была отмечена у 48 (64%) пациентов, при умеренной нагрузке – у 36%. Значительная болезненность во время кашля наблюдалась у 25 (33%) больных, умеренная – у 50 (67%).
Для получения порции мокроты до начала лечения в среднем больным было необходимо сделать 9,2±2,1 кашлевых толчков. Адгезивность мокроты в среднем по группе составила (0,64±0,13)х10⁴Н/м².
При изучении функции внешнего дыхания незначительная обструкция была выявлена у 38 больных (51%), умеренная – у 37 (49%) (табл. 1).
Терапия обострения ХБ у больных контрольной группы включала антибиотики из группы макролидов или защищенных аминопенициллинов, реже – респираторные фторхинолоны, десенсибилизирующие препараты, витамины, иммуномодуляторы.
После курса лечения уменьшение одышки отмечали 58 (77%) пациентов, одышка при значительной физической нагрузке сохранялась у 30 (40%), при умеренной физической нагрузке – у 13 (17%), отсутствовала – у 32 (43%) пациентов.
К концу лечения у большинства больных контрольной группы сохранялся незначительный (51%) или умеренный (28%) кашель, у 16 (21%) пациентов кашель отсутствовал. Умеренная болезненность при кашле сохранялась у 22 (29%) больных, сильная болезненность – у 2, болезненность не наблюдалась у 35 (47%).
По сравнению с началом лечения увеличилась эффективность кашля: для получения порции мокроты после окончания лечения необходимо было сделать 5,4±2,2 кашлевых толчков (р<0,01).
После завершения лечения улучшение отхождения мокроты коррелировало с уменьшением адгезивности мокроты по сравнению с началом лечения до (0,38±0,11)х10⁴Н/м² после лечения (р<0,05). Однако этот показатель был существенно выше, чем в основной группе (табл. 2).
Показатели функции внешнего дыхания у больных контрольной группы изменились незначительно и коррелировали с улучшением общего состояния (табл. 1).
С учетом динамики основных клинических симптомов, лабораторных и инструментальных показателей высокая эффективность лечения в контрольной группе отмечена у 22 (29%) больных, умеренная – у 36 (48%), эффект от терапии отсутствовал у 17 (23%) (табл. 3).
Сальброксол хорошо переносился и не вызывал серьезных побочных реакций. Наиболее часто побочные явления были связаны с симпатомиметическим действием сальбутамола. У 5 (17%) больных в первые 3 дня приема сальбутамола/амброксола были отмечены учащение сердцебиения и незначительная внутренняя дрожь, у одного больного – тошнота; реакции имели слабую интенсивность, были кратковременными и не требовали отмены препарата. Связь с исследуемым препаратом была определена нами как вероятная.
Также были отмечены побочные явления, не связанные с приемом препарата. Так, у 4 (5%) пациентов была отмечена головная боль, у 3 (4%) – кратковременное повышение артериального давления, у одного пациента – почечная колика.
В динамике изучения лабораторных показателей не было зарегистрировано существенных отклонений от нормы, хотя у 4 (5%) пациентов наблюдалось незначительное уменьшение уровня сывороточного калия (табл. 4).
В основной группе переносимость препарата была хорошей у 69 пациентов (92%), удовлетворительной – у 6 (8%).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что препарат Сальброксол может быть рекомендован для лечения больных хроническим бронхитом.

Комментарии к статье