Запальні захворювання слизової оболонки носа називають ринітами. Під запальними процесами розуміють відповідну реакцію слизової оболонки носа на вплив різноманітних шкідливих факторів зовнішнього та внутрішнього середовища, які перевищують захисні можливості слизової оболонки та викликають її запальний стан.
У 1994 р. міжнародний консенсус визначив, що риніт – це захворювання, яке щоденно супроводжується протягом години і більше принаймні двома з перелічених симптомів: виділення із носа (ринорея), закладення, чхання, свербіння в носі.
На риніт хворіють усі вікові групи населення. Вважається, що це найбільш поширене захворювання на землі. Існує понад 100 видів риновірусів. Деякі лікарі стверджують, що людина не може двічі захворіти на риніт, викликаний одним і тим самим вірусом. Як правило, гострий риніт має інфекційне походження і постійно реєструється при грипі та гострих респіраторних вірусних інфекціях. Так, діти у дошкільному віці хворіють на вірусну інфекцію верхніх дихальних шляхів 6-12 разів, а дорослі – 2-3 рази на рік. Кількість днів, протягом яких людина хворіє на гострий риніт, за все життя становить 1-2 роки (Г. З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2002). Дуже висока захворюваність і на хронічні форми риніту, від яких страждає 10-20% населення, а його симптоми при епідеміологічних дослідженнях відмічені в 40% опитуваних (Н.И. Ильина,1999; B. Sibbald, 1995).
Запропоновано дуже багато класифікацій ринітів: С.М. Компанієць (1949), В.И. Воячек (1953), В.Ф. Ундриц (1960), Н.Д. Ходяков (1963), Л.Б. Дайняк (1966), А.Г. Лихачов (1967), Д.І. Тарасов (1969); Б.С. Преображенський (1969), В.С. Мошкевич (1979), К.Д. Миразизов (1981), С.В. Рязанцев (1983), Г.А. Гаджимирзаєв (1994), Г.А. Фейгин (1994), С.З Пискунов и Г.З. Пискунов (1997), Cauwenberg (1979), M. Stepper (1980), M. Bickmore (1981), I. Amadile (1984) та ін.
У вітчизняній ринології поширена класифікація хронічних ринітів, запропонована Л.Б. Дайняк у 1966 р. Залежно від характеру запалення вона виділяє форми – катаральний, гіпертрофічний, атрофічний. Окремо видiлена форма – вазомоторний риніт, що включає алергічну та нейровегетативну форми. Ця класифікація довгий час влаштовувала лікарів, але сьогодні через велику кількість хворих на риніти весь тягар діагностики та лікування цієї патології необхідно перекладати на сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів за обов'язкового консультування оториноларинголога або алерголога. Тому міжнародний консенсус (1994) запропонував таку класифікацію ринітів (табл. 1).
В Україні зараз проходить обговорення класифікації ринітів, яку ми маємо прийняти найближчим часом.
У проблемі ринітів дуже яскраво відображена необхідність комплексного підходу як до діагностики, так і до лікування. Тільки спеціаліст широкого фаху (або декілька лікарів різних спеціальностей) може вдало діагностувати форму риніту. Можемо сказати, що лікарю необхідно знати ринологію (анатомічні розлади, контакти слизових оболонок, оцінювати дані рентгенографії, КТ, МРТ, ультразвукового дослідження тощо), алергологію (збирання алергологічного анамнезу, шкірне та лабораторне тестування) та вегетологію (визначення вегетативного тонусу, вегетативного реагування та забезпечення діяльності).
Діагностичний алгоритм при обстеженні хворих на хронічний риніт за А.С. Лопатiним (2002) та згідно з нашими доповненнями має бути таким (табл. 2).

Це захворювання чи варіант норми?
Деякі люди внаслідок особливостей психіки можуть агравувати симптоми носової обструкції. У таких випадках бесіда з пацієнтом, яка може бути аргументована інтерпретацією даних об'єктивного дослідження (риноманометрія, відеоендоскопія, ендоскопічна фотографія, рентгенографія тощо), допомагає впевнити пацієнта у відсутності хвороби.

Чи викликані симптоми риніту анатомічними аномаліями?
Згідно із загальноприйнятою теорією W. Messerklinger (1959) у місцях контакту слизової оболонки медіальної та латеральної стінок носової порожнини розвиваються набряк, зупинка миготливого епітелію, нерідко бувають слизові виділення з носа. Цей контакт викликає цілу низку патогенних рефлексів, і тому аномалії будови носової порожнини, такі як шипи, гребені носової перетинки, патологічні варіанти будови середньої носової раковини (була, викривлення носової перегородки), можуть викликати симптоми риніту та підлягають хірургічному лікуванню.

Якщо встановлено діагноз «риніт»: він інфекційний чи неінфекційний?
Відповісти на це питання допомагає характерна послідовність появи симптомів запалення, сполучення симптомів риніту з катаральними проявами в глотці, гортані та трахеї, типові риноскопічні знахідки та характер носових виділень. Необхідно також виключити специфічний характер інфекційного ураження (туберкульоз, сифіліс, лепра тощо).

Якщо неінфекційний, то чи викликаний він контактом із професійними шкідливими факторами?
Різноманітний органічний та мінеральний пил, особливо дрібнодисперсний, хімічні агресивні речовини, у тому числі отрутохімікати або добрива, при довгостроковому контакті викликають симптоми подразнення та запалення. Ці симптоми зменшуються у вихідні або зникають під час відпустки.

Якщо неінфекційний: алергічний чи неалергічний?
На користь алергічного генезу свідчать маніфестація симптомів риніту при контакті з причинними алергенами, характерний блідо-сірий колір слизової оболонки при риноскопії, позитивні результати шкірного тестування, наявність у сироватці крові специфічних антитіл.

Якщо алергічний: сезонний чи цілорічний?
Дуже важливе значення має позитивний алергологічний анамнез, підтвердження сезонності та конкретних обставин, за яких виявляються алергічні реакції, наявність перехресної алергії, результати шкірних тестів з алергенами.

Якщо неалергічний: еозинофільний чи нееозинофільний?
Підвищена кількість еозинофілів у крові або в назальному секреті дозволяють виділити серед хворих з неалергічним ринітом групу тих, у кого риніт викликаний порушеннями метаболізму арахідонової кислоти. У цих хворих риніт часто буває першим проявом аспіринової тріади: рецидивуючого поліпозного риносинуситу, бронхіальної астми та маніфестації непереносимості нестероїдних протизапальних препаратів.

Якщо це неінфекційний неалергічний нееозинофільний риніт, то яка причина вазомоторних проявів у порожнині носа?
Можливою причиною може бути постійне застосування судинозвужувальних крапель або гіпотензивних препаратів (медикаментозний риніт), гормональні зміни в організмі (пубертатний період, вагітність, захворювання щитоподібної залози), вегетосудинна дистонія та ін.
Така послідовність діагностичних дій дозволяє правильно визначити форму риніту і вибрати оптимальні методи лікування.
Слід відмітити, що серед багатьох форм хронічних ринітів на частку алергічного (АР) та вазомоторного риніту (ВР) – ідіопатичного припадає до 95% усіх хворих (відповідно 75 та 20%). Тому головне завдання лікаря – чітко визначити форму риніту. Саме схожість клінічних проявів, утруднення при виконанні алергічного тестування роблять цей діагностичний процес складним (табл. 3).
У наступному міжнародному документі, який було підготовлено фахівцями ARIA спільно з ВООЗ (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2001; 2005), підкреслюється, що алергічний риніт являє собою глобальну проблему охорони здоров'я, що обумовлено:
• значною поширеністю АР (хворіє 20-40% населення);
• суттєвим зниженням якості життя хворих, включаючи здатність до праці, навчання, відпочинку;
• великими економічними збитками, які спричиняє АР;
• зв'язком із синуситами, кон'юнктивітом тощо;
• трансформацією в значної частини хворих АР у бронхіальну астму (БА).
Проблема АР є основою для алергології. Це, крім вищенаведеного, пов'язано з тим, що:
– АР у значній частині випадків буває першим клінічним проявом атопії;
– АР є найбільш зручним об'єктом для алергодіагностики;
– застосування основних алергологічних методів лікування – елімінації та специфічної імунотерапії (СІТ) – при АР є дуже ефективним.

Профілактично-лікувальні заходи
Усунути нежить, принаймні тимчасово, не викликає особливих труднощів. Для цього використовують судинозвужувальні засоби місцевої дії. Це симпатоміметичні речовини, які при закрапуванні в ніс швидко усувають набряк та зменшують кількість носового слизу. До них відносять препарати, які містять окси- та ксилометазолін, фармазолін та інші. Механізм їх дії майже однаковий, різниця – у силі та тривалості лікувальної дії. Ліки від нежитю, на перший погляд, вважаються безпечними, однак необхідно враховувати, що до них наступає звикання, поступово дози ліків збільшуються, а інтервали між введенням крапель зменшуються. Як показали наші дослідження (С.М. Пухлик, А.В. Гапонюк, 2002), особливо швидко звикають до симпатоміметиків особи з ваготонічною спрямованістю вегетативного тонусу, для яких адреналіноподібна дія цих крапель спочатку нормалізує тонус судин, переважно мозкових та носових. За подальшого застосування цих ліків протягом місяців або років поступово порушуються захисні механізми слизової оболонки, переважно мукоціліарний кліренс. З'являються кірки, сухість у носі, поступово втрачається нюх, починає страждати центральна нервова система – турбують головні болі, відчувається роздратованість, втома, може реєструватися підвищення артеріального тиску. Саме тому судинозвужувальні ліки від нежитю слід приймати протягом 4-5, максимум 7 днів. Дітям більшість судинозвужувальних ліків протипоказані. Мабуть, найбільший недолік препаратів від нежитю в тому, що вони не лікують. Симптоми захворювання ліквідуються досить швидко, а причина залишається. Як варіант для полегшення носового дихання у всьому світі сьогодні значно ширше застосовуються не місцеві, а системні симпатоміметики. Це ліки, які включають псевдоефедрин або фенілефрин; вони ефективно впливають на тонус судин, викликають його підвищення, при цьому не впливають на захисні функції слизової оболонки носа та не викликають звикання.
Для профілактики та лікування ринітів також застосовують проведення носового душу (лаваж, промивання, зрошування носової порожнини) слабким сольовим розчином або розчином ліків. У багатьох народів (мусульмани, буддисти та інші) носовий душ – це спосіб життя. Здавна завдяки релігії закріплювалися гігієнічні навички, які допомагали людям вижити в тяжких або екстремальних умовах. У слов'янській культурі та православ'ї таких канонів не існує. Однак використання носового душу з сольовим розчином – це старий народний засіб, який використовують для полегшення симптомів нежитю або синуситу, тобто промивання носа застосовується нами не як систематичний профілактичний засіб гігієни, а з метою лікування. Доктор Robert S. Ivker (1973) пише: «Серед усіх методів лікування хронічного риніту та синуситу носовий душ – один із найбільш корисних». Промивання носової порожнини має такі лікувальні ефекти:
• очищає від в'язкого, густого, стійкого слизу;
• ліквідує застійні явища в носовій порожнині;
• очищає слизову оболонку носа від пилку рослин та інших аероалергенів, а також шкідливих речовин (смог, різноманітні виробничі фактори тощо);
• зменшує сухість слизової оболонки носа;
• поліпшує носове дихання;
• усуває кашель, який викликаний потраплянням слизу в носоглотку та гортань.
Проводити маніпуляцію можна з використанням долоні під напором струменя зі шприца, гумової груші. Стерильний сольовий розчин можна купити в аптеці.
З профілактичною метою для носового душу деякі автори пропонують мінеральні води без газу, морську сіль (по 1/2-1 чайної ложки на 1 склянку кип'яченої води), настої трав з антисептичними й ароматичними властивостями (м'ята, звіробій, ромашка та ін.), слабкий розчин яблучного оцту (1 чайна ложка на склянку води). При гострих ринітах і загостренні хронічних ринітів рекомендують промивати ніс настоями трав – календули, листя чорної смородини, чемериці, відваром ромашки, кори дуба тощо.
Варто пам'ятати, що слизова оболонка порожнини носа має величезну всмоктувальну здатність, і ендоназальний шлях надходження медикаментів в організм за швидкістю схожий на внутрішньовенний. Тому необхідно дуже зважено рекомендувати рослинні препарати для промивання порожнини носа хворим на поліноз.

Лікування алергічного риніту
Елімінаційні заходи
Комплекс заходів, спрямованих на усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами (пилковими, побутовими тощо). При ідентифікації професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності.

Специфічна імунотерапія
Курс СІТ звичайно складається з фази накопичення, коли вводяться зростаючі дози причинного алергену, і фази використання підтримуючих доз алергенів, коли екстракти вводяться з інтервалом 1-2 міс. Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна – пероральна, ендоназальні тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів (Д.І. Заболотний, Б.М. Пухлик, 2002).
Численні дослідження підтвердили такі положення:
– ефективність СІТ позначається на усуненні всіх симптомів захворювання і знижує потребу пацієнта в протиалергійних лікарських препаратах;
– СІТ попереджує перехід легких форм захворювання у важчі, розвиток бронхіальної астми у хворих на АР;
– ефективна СІТ попереджує розширення спектра алергенів, перехід моновалентної сенсибілізації в полівалентну алергію;
– лікувальна ефективність СІТ вища в тих випадках, коли вона розпочата в молодому віці і на ранніх стадіях захворювання;
– на відміну від фармакотерапії ефект СІТ зберігається після завершення курсу лікування протягом тривалого часу, зазвичай, протягом декількох років.

Фармакотерапія
Здійснюється такими основними медикаментозними засобами:
• антигістамінними препаратами;
• кромонами;
• аерозольними глюкокортикостероїдами (ГКС);
• іншими засобами (деконгестанти, зволожувальні, антихолінолітики тощо).
З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати ІІ та ІІІ покоління як такі, що мають мінімум побiчної дії, інколи – кромони (частіше у дітей). За неефективності цих засобів застосовують аерозольні ГКС протягом 1-2 міс з періодичним оглядом порожнини носа ЛОР-фахівцем з метою запобігання ускладнень.
Як допоміжні засоби можуть використовуватися деконгестанти (бажано системнi та короткострокові), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування за умови об'єктивного контролю за їх ефективністю. Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостiйні методи лікування АР не застосовують.

Лікування вазомоторного риніту
Лікувальні заходи повинні починатися з виявлення можливих причин, що призводять до формування назальної гіперреактивності, і лікування основного захворювання, наприклад корекції функції щитоподібної залози, терапії нейроциркуляторної дистонії (А.В. Вейн и соавт., 1981). Варто порадити хворим уникати впливу тригерних факторів (протягів, тютюнового диму, різких запахів та ін.), застосовувати схеми загартовування. Сьогодні існують рекомендовані схеми стимуляції симпатичного відділу вегетативної нервової системи шляхом прийому гострої їжі, тонізуючих напоїв, штучного розвитку гіпоксії (методи дихання за Бутейко, Стрельниковою), тривалі фізичні вправи. Слід нагадати лікарям, що застійні явища в порожнині носа можуть спостерігатися за умови порушення функції легенів. Тому тільки комплексна терапія усіх відділів дихальної системи може бути ефективною.
Одна з найчастіших причин, що може призводити до порушень вазомоторної інервації, – це аномалії будови перегородки носа, гребені і шипи, що контактують із латеральною стінкою порожнини носа і є джерелом патологічних рефлекторних впливів. Консервативні методи лікування при ВР часто бувають неефективними. Тому застосовують хірургічне втручання на перегородці носа, метою якого є зменшення розмірів нижніх носових раковин і відновлення носового дихання.
При атрофічному риніті має місце незворотна зміна епітелію носової порожнини – багаторядного циліндричного миготливого на плоский епітелій. Тому залишається вірною думка C. Zamiko, висловлена ще у 1894 р., що радикальних засобів лікування атрофічного риніту та озени не існує, усі засоби лікування спрямовані на полегшення симптомів захворювання, видалення кірок і т.п.
Вимоги до результатів терапії ринітів:
• повинні бути досягнуті ліквідація чи значне зменшення проявів риніту (закладення і виділення із носа, його свербіння, чхання), відновлення нюху;
• якість життя хворих на риніт (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати) повинна стати задовільною;
• АР не повинен трансформуватися в БА;
• при лікуванні не повинні розвиватися нові захворювання або ускладнення (медикаментозний риніт, медикаментозна алергія, грибкові ураження тощо).

Хiрургiчне лiкування хронiчних ринiтiв
Незворотність патологічних змін у тканинах носових раковин, а отже, і потенціал можливостей консервативного лікування уточнюються за допомогою ендоскопії та риноманометрії до та після анемізації слизової оболонки носа.
Показання до хірургічного втручання при АР виникають у таких випадках:
• коли можливості консервативного лікування не дозволяють досягти стійкої ремісії та поліпшити носове дихання;
• за незворотних (фіброзна або сосочкова) формах гіпертрофії носових раковин, які виникли на фоні АР;
• за наявності аномалій носових структур.
При хірургічному лікуванні хворих на АР можуть бути застосовані різні методи, однак саме у разі втручання обов'язково слід дотримуватися принципів функціональності та мінімальної інвазивності. Операція в цьому випадку має бути виконана на фоні медикаментозної терапії. Перевага надається підслизовим методам втручання (ультразвукова, лазерна, шейверна конхотомія).
Сучасні хірургічні технології дозволяють нормалізувати носове дихання, ліквідувати приховані аномалії внутрішньоносових структур, а за необхідності – старанно очистити усі уражені пазухи, відновити їх нормальний дренаж, аерацію та видалити патологічний матеріал. Однак позитивний результат навіть такої функціональної операції лише на 50% залежить від кваліфікації хірурга та техніки самого втручання, решта 50% успіху – це правильна доопераційна підготовка та обстеження хворого, грамотне проведення післяопераційного періоду лікарем поліклініки та сумлінне виконання самим хворим рекомендацій лікаря.

Висновок
Нам стали значно зрозумілішими проблеми захворювання носа, особливо в останні десятиліття, завдяки досягненням ендоскопії, алергології та загальноклінічної медицини, але проблема ринітів – це безмежна взаємодія організму з навколишнім середовищем, а також прояв інших проблем людського організму.
Римський енциклопедист античних часів Цельс (І ст.) писав: «Лікувальна справа складається з трьох частин: перша охоплює лікування через спосіб життя, друга – лікування медикаментами, третя – лікування рукою. Першу частину греки назвали дієтетикою (від грецького слова «дієта» – спосіб життя), другу – фармацевтикою, третю – хірургією». Я вважаю, що в лікуванні ринітів ми повинні надавати перевагу фармацевтиці, а для попередження захворювання застосовувати дієтетику як спосіб життя здорової людини.

Комментарии к статье