Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – наиболее распространенная патология в мире (B. Celli et al., 2000). Согласно статистическим данным в настоящее время в мире насчитывается около 600 млн пациентов с ХОБЛ, ежегодно от этой патологии умирает 3 млн человек. В общей структуре смертности ХОБЛ занимает 5-е место в мире, 4-е – в США, уступая только инфаркту миокарда, злокачественным новообразованиям и инсульту. ХОБЛ занимает 12-е место среди причин инвалидности в мире (B. Celli et al., 2000). 
К сожалению, данные о распространенности ХОБЛ в Украине отсутствуют. Между тем в нашей стране ежегодно регистрируется около 26 тыс. смертей от хронического бронхита (официальная статистика МЗ Украины, 1998-1999). 
Важнейшим вопросам лечения был посвящен научно-практический симпозиум «Междисциплинарные проблемы хронических обструктивных заболеваний легких», состоявшийся 11 декабря 2007 года на базе Национального института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины.

О выборе оптимальной тактики лечения и профилактики у пациентов с обострением ХОБЛ рассказала в своем докладе доцент кафедры пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, кандидат медицинских наук Людмила Владимировна Юдина.
– Известно, что ХОБЛ является хроническим прогрессирующим заболеванием. Течение этой патологии может отличаться у разных больных и зависит от целого ряда факторов: сопутствующих заболеваний, комплайенса, выбранной схемы терапии, качества лекарственных препаратов и др.

ХОБЛ – системное заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс бронхолегочной системы. Развивающийся в результате хронического воспалительного процесса бронхит приводит к бронхообструкции, нарушению дренажной и проводящей функций бронхов и одышке – причине нарушения двигательной активности пациента, ухудшения его общего состояния и, как следствие, физической несостоятельности.

Плохая адаптация больных ХОБЛ не способствует скорейшему выздоровлению, напротив, усугубляет физическое и психическое состояние пациента. Концепции лечения этого заболевания неоднократно обсуждались на научных пульмонологических конгрессах и симпозиумах, но перед практикующими врачами по сей день стоит проблема выбора: каким же препаратам и по какой причине следует отдать предпочтение при лечении пациентов с ХОБЛ?
Хотелось бы обратить особое внимание на современную антибиотикотерапию инфекционного обострения хронического бронхита (ХБ) и ХОБЛ.
Ни для кого не секрет, что лечение инфекционного обострения ХОБЛ проводится только согласно международным пульмонологическим рекомендациям. На основе последних был создан хорошо известный медицинской общественности приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г., согласно которому требованиям, предъявленным к антибактериальным препаратам для лечения инфекционного обострения ХОБЛ, отвечают четыре группы антибиотиков:
• β-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, пероральные цефалоспорины ІІ поколения);
• макролиды;
• респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин);
• цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения.
Думаю, многие согласятся с тем, что в нынешнее время практикующий врач в лечении своих пациентов должен руководствоваться только приказами МЗ Украины, которые базируются на Европейских консенсусах ведения пациентов с той или иной патологией.
Симптомы обострения ХОБЛ и хронического бронхита хорошо известны всем, кто занимается лечением данной патологии. Хотелось бы напомнить, что они классифицируются на основные (усиление одышки, увеличение объема мокроты, появление гнойной мокроты) и дополнительные (лихорадка, усиление кашля и хрипов в легких, увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокращений). Выделяют три типа обострений ХОБЛ (по N.R. Anthoniesen):
• І – наличие у пациента всех трех основных симптомов;
• ІІ – наличие двух основных симптомов из трех;
• ІІІ – наличие у пациента одного из трех основных симптомов.
Критерии Anthoniesen отображают тот факт, что максимальный эффект от антибиотикотерапии достигается при обострениях І и ІІ типов, причем обязательным симптомом, фигурирующим при назначении антибактериальных препаратов, является появление у больного гнойной мокроты или увеличение ее количества у пациентов, которые постоянно отмечают ее наличие в небольшом количестве.
Как уже было сказано, для лечения обострений ХОБЛ важным и актуальным является вопрос выбора антибактериального препарата. Следует отметить, что стартовая терапия инфекционного обострения ХОБЛ и хронического бронхита является эмпирической, но практикующий врач должен понимать разницу между эмпирическим и необдуманным хаотическим лечением. Выбирая антибактериальный препарат для назначения пациенту с инфекционным обострением ХОБЛ, не следует забывать основные положения приказа № 128, в которых указывается, что выбор антибиотиков, используемых для лечения обострений у пациентов с ХБ и ХОБЛ, зависит от тяжести этих обострений. Например, при легких обострениях препаратами первой линии являются β-лактамные антибиотики: амоксициллин, амоксициллин/клавуланат и макролиды. Респираторные фторхинолоны в этом случае относят к препаратам второй линии. При более тяжелом течении обострений препаратами первой линии являются респираторные фторхинолоны, в качестве альтернативы – амоксициллин/клавуланат. Цефалоспорины ІІІ поколения в списке рекомендуемых препаратов находятся на третьем месте.
В случае подозрения, что обострение спровоцировано синегнойной палочкой или энтеробактером, предпочтение следует отдавать респираторным фторхинолонам ІІ поколения или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью.

При выборе антибиотика не следует забывать, что ведущими инфекционными возбудителями при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae (41-52%), Streptococcus pneumoniae (7-17%), Moraxella catarrhalis (10-13%), поэтому выбранный для лечения препарат должен обладать высокой активностью в отношении вышеперечисленных микроорганизмов.

Наибольшей антибактериальной активностью по отношению к H. influenzae обладают моксифлоксацин (Авелокс) – 99,9%, а также амоксициллин/клавуланат, менее эффективны азитромицин, кларитромицин, амоксициллин. Наименьшая резистентность S. pneumoniae наблюдается по отношению к ванкомицину, а также к респираторным фторхинолонам – моксифлоксацину (Авелокс) и левофлоксацину. Необходимо помнить, что адекватная терапия инфекционных заболеваний предотвращает антибиотикорезистентность. От правильно подобранной антибактериальной терапии для лечения пациентов с инфекционным обострением ХОБЛ зависит уменьшение частоты и выраженности обострений, которые могут оказаться для больных либо фатальными, либо привести к необратимым изменениям в легких.
Среди антибактериальных препаратов, применяемых для лечения больных с обострением ХОБЛ, хорошо зарекомендовал себя фторхинолон последнего поколения – моксифлоцин (Авелокс) производства компании Баер Шеринг Фарма.
Авелокс можно назначать пациентам, получавшим антибактериальную терапию препаратами первого ряда в амбулаторных условиях. Он хорошо проникает в ткани дыхательных путей, достигая при этом высокой внутриклеточной концентрации. Необходимо акцентировать внимание практикующих врачей на том, что при пероральном приеме препарат всасывается быстро и почти полностью. Абсолютная биодоступность достигает 91%. В диапазоне доз от 50 до 1200 мг при однократном применении до 600 мг/сут в течение 10 дней фармакокинетика линейная. Стабильная концентрация в крови достигается после трех дней применения препарата. После однократного приема 400 мг Авелокса максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 0,5-4 ч. Препарат быстро распределяется в тканях и органах, связывается с белками плазмы крови (в основном с альбуминами) примерно на 45%. Объем распределения составляет около 2 л/кг. Высокие концентрации препарата, превышающие концентрацию в плазме крови, достигаются в легочной ткани (альвеолярных макрофагах), слизистой оболочке бронхов, носовых придаточных пазухах и особенно в очагах воспаления. В интерстициальной жидкости и слюне его определяют в свободном, не связанном с белками состоянии в более высокой концентрации, чем в плазме крови.
Препарат не подвергается биотрансформации микросомальной системой цитохрома P450 в печени и выделяется из организма почками как в неизмененном виде, так и в виде неактивных сульфосоединений и глюкуронидов.
Возможность назначать его один раз в сутки во много раз увеличивает комплайенс, кроме того, такая кратность приема медикаментов очень удобна. Моксифлоксацин обладает такой же или более высокой эффективностью по сравнению с β-лактамами и макролидами в режиме монотерапии.
Следует отметить также тот факт, что назначение Авелокса не способствует селекции резистентных штаммов S. pneumoniae. Поднимая вопрос резистентности микроорганизмов, хотелось бы отметить, что многократное воздействие на них моксифлоксацина в концентрациях ниже минимальной ингибирующей сопровождается лишь незначительным повышением резистентности. Антибактериальным средствам группы хинолонов свойственна перекрестная резистентность, однако некоторые грамположительные и анаэробные микроорганизмы, резистентные к другим хинолонам, чувствительны к моксифлоксацину. Авелокс in vitro активен в отношении широкого спектра грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, анаэробов, кислотоустойчивых бактерий и таких атипичных форм, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Моксифлоксацин эффективен в отношении бактерий, резистентных к β-лактамным и макролидным антибиотикам. Механизмы стойкости микроорганизмов, инактивирующих пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на бактерицидную эффективность моксифлоксацина. Перекрестной резистентности между препаратом и перечисленными антибиотиками не зарегистрировано. Также не отмечены случаи плазмидной резистентности. Общая частота развития устойчивости к этому антибиотику очень незначительна.
Кроме того, при лечении пациентов моксифлоксацином наблюдается быстрое уменьшение клинических симптомов заболевания и улучшается долговременный прогноз на стойкую ремиссию.

Авелокс выпускается в форме покрытых оболочкой таблеток по 400 мг, № 5, а также во флаконах 250 мл в виде раствора для инфузий, содержащего 400 мг моксифлоксацина. Следует отметить, что препарат особенно эффективен для лечения инфекционного обострения ХОБЛ.

Длительность терапии Авелоксом определяется локализацией и тяжестью инфекционного процесса, но при лечении бактериального обострения ХОБЛ и бронхита курс лечения в среднем составляет от 5 до 7 дней. Может быть использована схема ступенчатой терапии Авелоксом. В этом случае на начальных этапах лечения может применяться раствор моксифлоксацина для инфузий, затем препарат может быть назначен внутрь в таблетках. Режим дозирования препарата Авелокс не меняется у пациентов пожилого возраста, различных этнических групп, с нарушением функций печени и почек (в том числе с клиренсом креатинина <30 мл/мин), находящихся на непрерывном гемодиализе и длительном амбулаторном перитонеальном диализе. Хотелось бы также акцентировать внимание на том, что инфузионный раствор моксифлоксацина применяют как для монотерапии, так и в комбинации с другими совместимыми препаратами.
Авелокс имеет наибольшую среди фторхинолонов доказательную базу. Так, в исследовании MOSAIC статистически достоверно было доказано преимущество 5-дневного курса лечения обострения ХОБЛ моксифлоксацином перед 7-дневным курсом препаратами сравнения (амоксициллин – 500 мг, кларитромицин – 500 мг, цефуроксим – 250 мг). Клиническая эффективность препарата Авелокс составила около 87,2%, превысив эффективность в группе сравнения на 3%, бактериологическая – выше на 11%. Следует отметить также, что в группе сравнения пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении, оказалось на 9% больше, чем в основной группе, кроме того, у пациентов, принимающих Авелокс, период между обострениями в среднем был больше на 14,8% дней.
Говоря о тяжести обострений ХОБЛ, следует вспомнить статистику однолетней смертности пациентов, которые попадают с этой нозологией в стационар. Если в течение первого года она составляет около 35%, то через два года эта цифра увеличивается почти в полтора раза и составляет примерно 49%.
Как уже было подчеркнуто выше, лечение пациентов с ХОБЛ должно быть направлено на продление периодов ремиссии и предотвращение обострений. В ракурсе данного вопроса целесообразно обратить внимание практикующих врачей на принципиально новое исследование по пульстерапии ХОБЛ – PULSE, недавно представленное на Европейском респираторном конгрессе. Данное исследование являлось многоцентровым, в нем принимали участие Мексика, США, Германия, Аргентина, Бразилия, Чили, Греция, Италия, Испания, Андорра, Франция, Великобритания, Ирландия, Израиль, ЮАР. Основной целью исследования было изучение подавляющего действия антибактериальной терапии препаратом Авелокс на хроническую бактериальную колонизацию, которая образуется в результате повреждения мерцательного эпителия бронхов, носящего барьерный характер под воздействием микробных агентов, и провоцирует развитие хронического воспаления. Кроме того, изучалась частота побочных эффектов препарата Авелокс по сравнению с плацебо при повторяющихся через 8 недель пятидневных курсах на протяжении 24-недельного периода наблюдения и частота обострений в двух группах пациентов: пациенты 1-й группы получали Авелокс, 2-й – плацебо на протяжении вышеуказанного срока. В исследование были включены пациенты с частыми обострениями ХОБЛ, у которых наблюдалось большое количество выделяющейся мокроты. В результате исследования PULSE было показано, что побочное действие от назначения моксифлоксацина было сравнимо с плацебо, а количество обострений после применения Авелокса снизилось на 25%, что сравнимо с эффектом БАДД β-адреноминетиков длительного действия, тиотропиума и ингаляционных кортикостероидов. Еще одним важным выводом исследования является отсутствие доказательств развившейся резистентности у H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, E. faecalis или K. pneumonia к моксифлоксацину.

В заключение хотелось бы отметить, что при назначении адекватной антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита и ХОБЛ необходимо достигать эффекта эрадикации патологических микроорганизмов, что способствует длительному безрецидивному протеканию заболевания, снижению потребности пациента в антибиотиках и противовоспалительных препаратах, сокращению числа визитов к врачу, уменьшению числа госпитализаций. Кроме того, уменьшается риск развития осложнений, улучшается качество жизни пациента, снижается летальность и, как следствие, существенно уменьшаются затраты на лечение больных ХОБЛ.

Подготовила Ксения Хорошун

Комментарии к статье