По мнению экспертов Европейского респираторного общества, от 9 до 30% лиц, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), не подозревают о своем недуге, а около 65% пациентов с диагностированным ХОЗЛ не получают адекватной терапии. Вместе с тем современные знания о причинах, симптомах и механизмах развитияэтой патологии позволяют специалистам утверждать о возможности адекватной терапии и профилактики ХОЗЛ. Успехам и проблемам, сопутствующим диагностике, профилактике и лечению ХОЗЛ, был посвящен V эксперт-форум «Модификация клинического течения ХОЗЛ», состоявшийся 1-2 февраля 2008 г. в Мадриде (Испания).

Мероприятие собрало специалистов из 40 стран мира. Формат конференции позволил участникам не только ознакомиться с данными, представленными экспертами, но и обсудить полученную информацию в ходе секционных заседаний во второй день форума.

В своем вступительном слове модератор форума Mark Dekramer (Head of Department of Pulmonology, Leiden, The Netherlands) напомнил, что с момента первой публикации результатов исследования С. Fletcher и R. Peto, в которой были рассмотрены причины возникновения ХОЗЛ и биологическое течение хронической обструкции дыхательных путей, прошло 30 лет^*. К сожалению, за этот период зарегистрирован значительный рост распространенности ХОЗЛ и смертности от этого недуга. Однако наряду с увеличением социальной значимости ХОЗЛ наблюдается существенный прогресс в познании причин его возникновения, а также совершенствовании терапевтических подходов, что способствует улучшению качества жизни популяции пациентов, страдающих ХОЗЛ.
Вместе с тем на сегодня нерешенными остаются ключевые вопросы относительно своевременности терапевтической интервенции и возможности модификации клинического течения ХОЗЛ.
Современные статистические данные свидетельствуют об увеличении социального бремени ХОЗЛ во всем мире. Ведущим фактором, увеличивающим риск развития этой патологии и влияющим на ее течение, является курение. Большинство ученых едины во мнении, что сложившуюся ситуацию, связанную с распространенностью этой вредной привычки, можно назвать эпидемией.

В своем докладе о росте распространенности ХОЗЛ David Mannino (University of Kentucky, USA) отметил, что по данным ВОЗ более 1,1 млрд человек в мире являются активными курильщиками. И если в Европе отмечается снижение популярности курения, то в большинстве развивающихся стран тенденция обратная.
– По прогнозам ученых, в результате влияния факторов, способствующих распространению ХОЗЛ, к 2020 г. эта патология станет третьей по частоте причиной смерти в мире. В настоящее время в экономически развитых странах мира ХОЗЛ находится на 6-м месте по социальной значимости (рис. 1).
При этом следует отметить, что ХОЗЛ, долгое время считавшееся мужским заболеванием, сегодня все чаще наблюдается у женщин (рис. 2, 3).
К сожалению, официальная статистика не отражает действительной распространенности ХОЗЛ, поэтому не все нуждающиеся в терапии этой патологии получают адекватное лечение.
Особенностью хронической обструктивной болезни легких является то, что официальная статистика не отражает его действительной распространенности, и как результат не все нуждающиеся в терапии ХОЗЛ получают адекватное лечение.
Распространенность ХОЗЛ
• В исследовании IBERPOC приняли участие 4035 человек в возрасте от 40 до 70 лет.
• Распространенность ХОЗЛ в этой популяции составила 9%.
• 78% случаев до исследования диагностированы не были.
• Среди тех, у кого диагноз ХОЗЛ был до исследования, 61,5% не лечились в соответствии с принятыми стандартами терапии этого заболевания.
Исследование, недавно завершившееся в Австрии (L. Schirnhofer, B. Lamprecht, W.M. Vollmer et al., 2007), продемонстрировало эпидемиологические перспективы распространенности ХОЗЛ в этой стране. Исследование было проведено на рандомизированной выборке населения города Зальцбург. Диагноз заболевания соответствовал определению Глобальной инициативы по ХОЗЛ (GOLD). Кроме диагноза, определенного на момент включения в исследование, наблюдаемые пациенты проходили спирометрическое обследование. Результаты исследования были экстраполированы на население Австрии с учетом имеющихся в государстве возрастных и гендерных пропорций.
В итоге исследовательская группа определила:
• по состоянию на 2005 г. в Австрии 1 047 150 человек в возрасте 40 лет и старше могли иметь патологические изменения, соответствующие, как минимум, І стадии ХОЗЛ, что составляет около четверти всего населения этой возрастной группы;
• 431 080 человек этой же возрастной группы страдали ХОЗЛ II-IV стадий по классификации GOLD и нуждались в терапии;
• до 88,5% выявленных во время исследования случаев ХОЗЛ не диагностировались ранее.
По прогнозам исследователей, распространенность ХОЗЛ I-IV стадий в возрастной категории старше 40 лет увеличится и составит 32,8; 41,1 и 49% к 2010, 2015 и 2020 гг. соответственно.
Кроме того, нельзя не отметить возрастание экономического бремени ХОЗЛ. Так, в 2007 г. в США прямые и непрямые расходы, связанные с ХОЗЛ, составили 26,7 и 15,9 млрд долларов соответственно. В Европе прямые расходы, связанные с терапией поздних стадий ХОЗЛ, составили около 3 тыс. евро на человека в год (рис. 4).
ХОЗЛ оказывает выраженное влияние на физическую активность пациентов и сопровождается прогрессирующим снижением толерантности к нагрузке. Уровень физической активности больного уже с ранних стадий заболевания значительно отличается от показателей здорового человека, что со временем приводит пациента к социальной изоляции и определяет потребность в постороннем уходе (рис. 5).
В настоящее время социальное и медицинское бремя ХОЗЛ следует рассматривать в контексте современных возможностей профилактики и лечения этой патологии. Прекращение курения и раннее назначение поддерживающей терапии позволяют модифицировать течение этого грозного заболевания.

Современные возможности влияния на клиническое течение ХОЗЛ стали темой доклада Chris Cooper (University of California, USA).

– Типичное клиническое течение ХОЗЛ подразумевает естественную последовательность событий, ведущих к снижению функции легких и прогрессирующей дыхательной недостаточности. У пациентов с этой патологией наблюдается экспираторная одышка, реализующаяся в «воздушной ловушке» и гиперинфляции. Необратимость наступивших изменений приводит к ограничению физических возможностей человека, что обусловливает общую детренированность организма и, как следствие, ограничение ежедневной активности (рис. 6).
ХОЗЛ также приводит к таким системным проявлениям, как снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты, в основе которых лежат различные механизмы, в частности гипоксемия, малоподвижный образ жизни и системное воспаление.
Основной целью поддерживающей терапии ХОЗЛ является разрыв описанного порочного круга. В связи с этим желаемым эффектом проводимой терапии является снижение выраженности экспираторной одышки, которая не позволяет поддерживать достаточный уровень физической активности. Устранение этого симптома предупреждает возникновение детренированности организма и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Поддерживающая терапия с применением тиотропия – ингаляционного холинолитика длительного действия, блокирующего мускариновые рецепторы М3, – способствует длительной бронходилатации (более 24 ч) и позитивно влияет на многие аспекты клинического течения болезни, включая толерантность к физической нагрузке и качество жизни, связанного с состоянием здоровья. В этом смысле поддержание более высокого уровня ежедневной активности можно считать средством, замедляющим прогрессирование заболевания.

Одним из ключевых вопросов, обсуждавшихся на эксперт-форуме, было раннее терапевтическое воздействие при ХОЗЛ. В своем выступлении Marc Miravitlles (Department of Pneumology, Hospital Clinic Barcelona, Spain) рассмотрел преимущества такого подхода.

– Наибольшим достижением поддерживающей терапии ХОЗЛ является модификация его клинического течения. Исследования, в которых изучался эффект от прекращения курения у пациентов с ХОЗЛ, продемонстрировали, что отказ от этой вредной привычки снижает темпы прогрессирования патологических изменений, то есть является фактором, модифицирующим течение ХОЗЛ.
В настоящее время база данных по эффектам ранней фармакологической интервенции ограничена, однако в проспективных исследованиях получены данные, демонстрирующие зависимость успешности терапии от исходных параметров дыхательной функции и стадии заболевания (рис. 7). В исследовании, изучавшем эффективность поддерживающей терапии тиотропием на разных стадиях ХОЗЛ, улучшения были значительнее в случаях более ранней терапии. Пациенты с ранними стадиями ХОЗЛ извлекают большую пользу из поддерживающей терапии тиотропием, которая предотвращает потерю физической активности.
Сохранение достаточной толерантности к физической нагрузке – эффективный способ модификации клинического течения ХОЗЛ.

В своем докладе Marc Decramer (Respiratory Division, Leuven, Belgium) проанализировал успехи современной терапии ХОЗЛ и ее влияние на течение заболевания.

– В настоящее время Глобальная инициатива по ХОЗЛ разработала эффективные профилактические и терапевтические подходы к этой патологии. Однако поскольку у большинства пациентов, страдающих ХОЗЛ, наблюдается значительное снижение функции легких, основной целью лечения является уменьшение темпов развития патологического процесса.
В течение последнего десятилетия были проведены широкомасштабные клинические исследования, изучавшие влияние антихолинергической терапии на такие клинические проявления ХОЗЛ, как одышка, плохая переносимость физической нагрузки, частота осложнений и качество жизни, обусловленное состоянием здоровья. В ходе исследований изучали действие холинолитика по сравнению с плацебо или фармакологическими агентами других групп (табл. 1, 2).
В приведенных исследованиях тиотропий продемонстрировал способность улучшать параметры дыхательной функции, повышать толерантность к физическим нагрузкам, а также усиливать позитивный эффект легочной реабилитации. Указанные улучшения способствовали большей физической активности пациентов, разрывая порочный круг заболевания, приводящий к детренированности организма и дальнейшему снижению толерантности к физическим нагрузкам.
В связи с тем что терапия тиотропием обеспечивает устойчивое и длительное улучшение комплекса клинических показателей ХОЗЛ, было выдвинуто предположение о способности препарата оказывать влияние на прогрессирование заболевания. Дополнительным подтверждением этой гипотезы стали результаты ретроспективного анализа, осуществленного американскими учеными A. Anzueto, D. Tashkin, S. Menjoge и S. Kesten. Целью этого двойного слепого исследования было изучение влияния тиотропия на динамику изменений функциональных возможностей легких. Был проведен последующий анализ базы 921 пациента, амбулаторно получавших тиотропия; группа сравнения принимала плацебо. Контроль результатов терапии осуществляли с помощью серии спирометрических исследований, выполняемых на 8-й день, 6-ю неделю, 3, 6, 9-й и 12-й месяцы наблюдения. По демографическим и функциональным характеристикам обе группы были сопоставимы. Базовые спирометрические показатели ОФВ₁ составили 1,01 ± 0,41, то есть 39±14% от должного. В ходе исследования были получены такие результаты: среднее падение площади под кривой ОФВ₁ через 23-24 ч после приема плацебо в интервале между 8-м и 344-м днями составила 58 мл/год, в группе тиотропия – 12 мл/год; в интервале между 50-м и 344-м днями этот показатель в группе плацебо составил 59 мл/год, в группе тиотропия – 19 мл/год. Ретроспективный анализ полученных данных позволил заключить, что применение тиотропия снижает темпы падения ОФВ₁ у пациентов, страдающих ХОЗЛ.
Для подтверждения обнаруженной закономерности в длительном наблюдении компания Boehringer Ingelheim приняла решение о проведении 4-летнего международного исследования с целью изучения потенциального отдаленного влияния тиотропия на функцию легких (UPLIFT). Намерения о проведении широкомасштабного испытания были анонсированы в 2003 г. Участниками UPLIFT стали 6 тыс. пациентов, страдающих ХОЗЛ, из 37 стран мира. Следует отметить, что главной целью этого исследования являлось изучение влияния тиотропия на прогрессирование ХОЗЛ, устанавливаемое по ежегодному снижению ОФВ₁, а также качеству жизни, обусловленному состоянием здоровья, обострениям заболевания и смертности.
Нарушение функции легких, приводящее к хронической дыхательной недостаточности, значительно лимитирует физическую и социальную активность пациентов с ХОЗЛ, вплоть до неспособности осуществлять привычную ежедневную активность. Эти изменения оказывают значительное влияние на качество жизни больных и приводят к огромным экономическим потерям. Доказательство того, что тиотропий в долгосрочном наблюдении модифицирует течение ХОЗЛ, станет величайшим прорывом в терапии пациентов, страдающих этим заболеванием.
Результаты исследования UPLIFT имеют огромное значение как для больных ХОЗЛ, так и для лечащих их врачей. Простым примером чрезвычайной актуальности проблемы ХОЗЛ во всем мире является тот факт, что процесс набора в исследование 6 тыс. участников удалось завершить в рекордно короткие сроки – всего за 14 мес. Первые долгожданные результаты исследования UPLIFT будут обнародованы уже в 2008 г.

^* Проспективное эпидемиологическое исследование ранних стадий ХОЗЛ было выполнено C. Fletcher и R. Peto в рабочей среде Лондона. Полученные результаты показали, что ОФВ₁ постепенно снижается в течение жизни, но у большинства некурящих и некоторых курильщиков клинически значимая обструкция дыхательных путей никогда не развивается. У людей, склонных к развитию ХОЗЛ, курение становится причиной необратимых обструктивных изменений легких. На основании выполненных наблюдений было обнаружено, что прекращение курения не позволяет восстановить утраченную функцию легких, но скорость последующих изменений снижается, возвращаясь к возрастным нормам. Более того, исследователями был сделан вывод, что скрининговые спирометрические исследования у курильщиков в раннем среднем возрасте позволят осуществлять профилактику фатальных изменений, поскольку обнаруженные нарушения функции внешнего дыхания могут повлиять на решение о прекращении курения.

Подготовила Юлия Пасечник

Комментарии к статье