Кэрол Кертисс (Carol P. Curtiss) закончила Массачусетскую школу сестринского ухода в Бостоне и Американский международный колледж в Спрингфилде. Она дипломированный специалист по уходу за больными (Master of Science in Nursing) и специализируется на уходе за больными онкологического профиля в Йельском университете. Кэрол Кертисс является членом профильных международных сообществ, имеет множество достижений и наград за свою плодотворную деятельность (например, в 1999 она удостоена специальной награды от Общества по уходу за онкобольными). Одна из ее книг названа 
«Рак не должен причинять боль» (Cancer Doesn't Have to Hurt). Об основных тезисах, изложенных в этой книге, и о многом другом Кэрол Кертисс рассказала в специальном интервью, опубликованном на сайте www.pain.com. Перевод этого интервью представляем вниманию наших читателей.

– Чем обусловлен выбор такого необычного названия для вашей книги?
– Одна из проблем, наиболее беспокоящих больных раком, их семьи и общество в целом, – страх перед болью. Многие люди ошибочно считают, что боль – это неизменная спутница рака. Действительно, онкологическая патология и боль часто идут вместе. Но сегодня медики обладают такими знаниями, умениями, лекарствами и технологиями, которые позволяют управлять большинством из видов боли, включая и обусловленную злокачественными новообразованиями.

– Сколько видов «раковой» боли на сегодня различают специалисты?
– Важно отметить, что далеко не каждый больной раком страдает от боли. Но у тех, для кого эта проблема актуальна, боль может быть охарактеризована по разным критериям. Прежде всего, мы различаем острую и хроническую боль. Острая боль длится недолго и проходит самостоятельно при устранении причины. Она сигнализирует о том, что в организме есть какой-то патологический процесс. Большая часть знаний врачей и медсестер о боли основаны именно на моделях острого болевого синдрома. Так, пациенты с острой болью часто стонут, плачут, у них страдающее выражение лица, защитное напряжение отдельных мышечных групп и другие признаки, по которым медики обычно оценивают боль. Но не следует забывать, что все эти особенности редки для хронической боли, даже очень сильной. Это объясняется тем, что симпатическая нервная система при острой боли активируется для того, чтобы обозначить наличие патологического процесса в организме, предупредить человека о нем, что и вызывает изменения различных витальных показателей (повышение частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления). Когда же боль персистирует и становится хронической, симпатическая нервная система адаптируется и уже не отвечает на боль изменениями витальных функций. Поэтому человек с постоянной болью, обусловленной любой причиной, может иметь спокойное, даже маскообразное выражение лица и совершенно нормальные витальные показатели. Таким образом, хроническая боль должна оцениваться по совершенно иным параметрам, чем острая. 
Кроме того, виды боли при онкопатологии могут быть разделены на две большие группы: ноцицептивная и невропатическая. Ноцицептивная боль обусловлена повреждением или раздражением костей, мышц, других тканей или органов. Невропатическая вызывается повреждением или раздражением периферических нервных путей или центральной нервной системы. При ноцицептивной боли, которую также можно разделить на висцеральную и соматическую, обычно можно достигнуть хорошего ответа в случае применения ненаркотических и наркотических анальгетиков. Невропатическая боль также может характеризоваться таким ответом, но некоторые ее виды требуют добавления в схему лечения других препаратов, таких как трициклические антидепрессанты или антиконвульсанты.
Причины боли разнообразны. Устранение фактора, вызывающего боль, если это возможно, – наилучший способ ликвидации этой боли, однако иногда мы не способны даже определить точную причину страданий пациента. Например, боль, обусловленная метастазами рака в костях, может беспокоить пациента полгода или даже больше, прежде чем метастазы смогут быть идентифицированы с помощью рентгенологического исследования. В любом случае, независимо от того, найдена эта причина или нет, боль требует агрессивного лечения. У больных онкологического профиля болевой синдром может быть обусловлен самой опухолью, последствиями противораковой терапии или другими причинами, не связанными непосредственно с заболеванием (длительной иммобилизацией, артритами и др.). Тщательное обследование пациента может позволить определить тип боли и наиболее рациональную терапевтическую стратегию в зависимости от разновидности боли.

– Каков лучший способ изучения боли?
– Лучший способ узнать о боли как можно больше – это выслушать человека. Любые национальные и международные стандарты и рекомендации по ведению боли подчеркивают, что наиболее важная часть информации, получаемой при комплексном обследовании пациента с болью, – это то, что пациент рассказывает нам о характере боли и уменьшении ее выраженности. Иными словами, человек, испытывающий боль, является лучшим экспертом собственной боли. Поэтому медики обязаны с вниманием и уважением относиться к описанию боли пациентом. Следующим шагом является всестороннее обследование больного (анамнез, физикальное обследование, различные диагностические тесты). Но в данном случае результаты обследования должны включать специфические для таких пациентов данные: описание самой боли, уменьшения ее выраженности и пр. Впоследствии необходимо также повторное комплексное обследование, которое позволяет оценить успех лечения.
Описание боли должно включать ответы больного на вопросы о начале боли, ее продолжительности, локализации, характере, тяжести, интенсивности. При этом важно обращать внимание на терминологию: многие пациенты используют слово «боль» для описания более неприятных болевых ощущений и слова «дискомфорт», «тяжесть» и т. д. – при менее интенсивной боли. Далее следует уточнить, является ли боль постоянной или перемежающейся, возникла ли она впервые, что приносит облегчение и ухудшение, как человек пытался лечиться и какие средства помогли. Оценка уменьшения выраженности боли включает ответы на следующие вопросы: насколько уменьшилась выраженность боли, как долго ощущается улучшение, устраняются ли при этом все болевые ощущения, возникает ли боль до приема следующей дозы лекарств. Используя ту же оценочную шкалу, необходимо оценить характер уменьшения выраженности боли, а также указать, какой его уровень был бы приемлемым для больного (этот уровень является индивидуальной целью лечения).
Обследование должно подразумевать также оценку влияния боли на качество жизни пациента. Необходимо получить ответы на следующие вопросы: как именно боль влияет на человека (на аппетит, сон, настроение, активность, подвижность, работоспособность, общение), мешает ли она ему что-либо делать. Если это возможно, следует понаблюдать за пациентом, когда он что-то делает, а не просто лежит в постели или сидит.
Полученные данные необходимо записать и отмечать все изменения в ходе лечения для оценки успешности предпринимаемых вмешательств. Если какое-то вмешательство (препарат, схема лечения) не помогает уменьшить выраженность боли, необходимо прибегнуть к другому. Таким образом, целью оценочных шкал является обеспечение полезной клинической информации о боли и уменьшении ее выраженности, необходимой для составления адекватной схемы лечения и ее коррекции в случае необходимости.

– Какие лекарственные средства в настоящее время используются при боли, обусловленной раком? 
– Такая боль лечится подобно другим видам боли. Основой терапии являются лекарственные препараты, особенно в случаях тяжелой боли. Если боль незначительная, первым выбором являются ненаркотические анальгетики, такие как парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты. Очень важно составить такую схему назначения лекарственных средств, чтобы поддерживался стабильный уровень концентрации действующего вещества в плазме крови, обеспечивающий постоянный достаточный уровень анальгезии без пиков и периодов низкой эффективности. Но использование этих медикаментов подразумевает некоторый «потолок» в количестве назначаемых препаратов: применение неопиодов в дозах, превышающих рекомендованные, не обеспечивает дополнительных преимуществ, но влечет за собой значительное возрастание риска побочных эффектов. 
Поэтому, если боль умеренная или недостаточно уменьшается ее выраженность при использовании неопиоидов, необходимо добавить в схему лечения опиоиды в невысоких дозах, продолжая и прием ненаркотических анальгетиков. Неопиоиды действуют на периферии, а опиоиды – на центральные механизмы восприятия боли, в связи с чем совместное влияние этих препаратов обеспечивает лучшее обезболивание. 
Если же боль тяжелая или недостаточно уменьшается ее выраженность при использовании такой схемы, следует титровать дозы опиоидов до достижения приемлемого уровня контроля боли. В отличие от ненаркотических анальгетиков, дозы наркотических могут повышаться настолько, насколько это необходимо в зависимости от индивидуального ответа на лечение. А этот индивидуальный ответ может значительно варьировать у разных пациентов, поэтому так важно оценивать уменьшение выраженности боли с помощью специальных опросников для пациентов. Как говорит невролог Кэтлин Фолей (Kathleen Foley), «правильная доза – это доза, которая работает». 
Эффективно совместное использование одного и того же препарата в лекарственных формах длительного и короткого действия, которые должны успешно бороться с болевым синдромом на протяжении суток. Если необходимо заменить препарат другим, следует свериться с таблицами эквивалентности дозы, которые обычно публикуются во многих руководствах и рекомендациях. В любом случае схему терапии необходимо сделать по возможности наиболее простой и удобной для использования.
Целью такого лечения должно быть максимальное уменьшение выраженности боли наряду с минимальными побочными эффектами. Такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, заторможенность, должны агрессивно контролироваться и предупреждаться с самого начала терапии. При возникновении запоров, часто сопровождающем терапию опиоидами, необходимо применять слабительные и стимулирующие перистальтику кишечника препараты.
В большинстве случаев боль, обусловленная злокачественным образованием, может хорошо контролироваться при пероральном приеме препаратов, если этот способ возможен. Но следует помнить: пероральный прием лекарственного средства подразумевает, что после всасывания препарат попадет в печень, где неминуемо частично инактивируется. Поэтому дозы опиоидов для перорального приема всегда выше, чем эквивалентные дозы парентеральных лекарственных форм тех же лекарственных средств. Например, морфин в дозе 30 мг перорально оказывает примерно такой же эффект, что и в дозе 10 мг парентерально.
Кроме того, следует помнить, что невропатическая боль не всегда достаточно хорошо контролируется применением ненаркотических и наркотических анальгетиков. У некоторых пациентов уменьшение выраженности боли обеспечивается только при добавлении в схему лечения трициклических антидепрессантов или антиконвульсантов.

– Что вы можете сказать о других, немедикаментозных методах контроля боли?
– Наилучший способ контроля боли в большинстве случаев – это комплексное, всестороннее воздействие на ее механизмы, которое включает как медикаментозные, так и немедикаментозные вмешательства. В различных исследованиях выявлена эффективность применения тепла, холода, массажа, упражнений, иглоукалывания и других методов воздействия. Для оптимального ведения пациентов с болью необходимо исследовать возможности комплексного влияния различных методов обезболивания, комбинирования немедикаментозных подходов с фармакотерапией. Среди наиболее изученных немедикаментозных методик уменьшения выраженности боли – релаксация, ритмичные мышечные и дыхательные упражнения, некоторые из них приведены в современных рекомендациях по ведению больных с болью, обусловленной раком, и успешно применяются для снижения интенсивности боли многими пациентами. Такие методики, как медитация, гипноз, массаж и другие, могут быть легко интегрированы в программы ведения боли.

Перевела с английского языка и адаптировала Ирина Старенькая

Статья напечатана в сокращении.

Комментарии к статье