Реформування охорони здоров'я України неможливе без корінної зміни системи організації та управління. Важливою складовою цього процесу є впровадження в практику інформаційних технологій. Така необхідність полягає передусім у тому, що вони є найбільш дієвим механізмом, який дозволяє отримувати достовірну інформацію для оптимізації процесу управління як галуззю взагалі, так і діяльністю окремої медичної установи. Впровадження інформаційних технологій забезпечує підвищення ефективності та якості лікувально-діагностичного процесу, а також є вагомим інструментом психологічної перебудови ставлення до якості даних та їх аналізу на засадах доказової медицини.

Одним з основних напрямів використання автоматизованих систем у медицині є запровадження безпаперового документообігу, оскільки значна частина робочого часу лікарів та інших медичних працівників витрачається на заповнення різноманітних документів та облікових форм. Повноцінне переведення діяльності медичних закладів на безпаперовий документообіг вимагає значних витрат, повної реорганізації діяльності закладу та створення відповідного нормативно-правового підгрунтя. Ця проблема не може бути вирішена тільки створенням бази даних або автоматизованого реєстру, хоча і є першим необхідним кроком на цьому шляху.
Реального зменшення навантажень на медичних працівників можна досягти, якщо проаналізувати наявні медичні документи та звільнити лікаря від заповнення тих, які можна отримати на підставі інформації, що міститься в базі даних реєстру. Із запровадженням автоматизованої системи лікарняного канцер-реєстру у лікаря зникає потреба заповняти виписку з історії хвороби (форма 027-онко) та статистичну карту вибулого з стаціонару (форма 66). Крім того, розробка системи взаємообміну даними між лікарняним та популяційним реєстрами дозволяє звільнити працівників популяційного реєстру від повторного внесення інформації з виписки шляхом обробки так званих електронних виписок для тих хворих, які лікувалися в місцевому онкологічному диспансері (від 50 до 90% загальної кількості пацієнтів).
Збільшення кількості показників, доступних для аналізу, та оперативності їх отримання є найбільш очевидною перевагою автоматизованих інформаційних систем. Але, стикаючись із можливістю отримання величезного обсягу інформації, ряд керівників та фахівців виявилися не готовими аналізувати та критично сприймати цю інформацію. Так, наприклад, доводилося стикатися з щоквартальним «аналізом» показника «летальності до року» онкологічних хворих на районному рівні за окремою локалізацією. Смерть пацієнтів є випадковим процесом, і для аналізу показників, що базуються на ньому, необхідне використання відповідного математичного апарату або хоча б здорового глузду. Якщо досліджувана множина становить кілька хворих і показник залежно від життя або смерті одного-двох із них може коливатися від 0 до 100%, будь-який «аналіз» є абсурдним, а некритичне ставлення до його результатів може призвести до хибних висновків.
Окремо слід згадати систему запроваджених МОЗ України рейтингових показників, що базуються на формальному обчисленні та порівнянні показників діяльності окремих закладів або регіональних медичних служб. Майже всюди запровадження таких систем спричинило маніпуляції з інформацією та намагання поліпшити свої показники не шляхом покращання власної діяльності, а фальсифікацією відомостей або навіть первинних даних. Без належного контролю якості отриманих показників та первинних даних, на підставі яких ці показники обчислені, такі системи оцінки діяльності та організаційні заходи, що на них базуються, можуть лише зашкодити.
Однією з основних проблем як для паперових, так і для автоматизованих систем обліку є повторення інформації. Про можливості автоматизованих баз даних у плані вирішення цієї проблеми свідчить той факт, що вже на етапі первинного внесення паперових картотек до бази даних популяційного канцер-реєстру усувалися дублюючі реєстраційні форми, які не були виявлені раніше, – від 5 до 15% загальної кількості. Слід зазначити, що деяка кількість дублюючих записів існує в будь-якій базі даних через помилки при занесенні інформації, зміні ідентифікаційних атрибутів тощо. За нашими оцінками, серед автоматизованих персоніфікованих баз даних медичного профілю рівень повторів звичайно становить близько 4-6%. Застосування в діяльності Національного канцер-реєстру спеціальних засобів пошуку дублікатів зменшило їх кількість до поодиноких випадків.
Центральна ланка Національного канцер-реєстру функціонує на базі Інституту онкології АМН України та є інформаційно-аналітичним ядром реєстру, укомплектованим висококваліфікованими фахівцями в галузі онкоепідеміології, медичної інформатики та обчислювальної техніки. Величезний внесок у впровадження та розвиток Національного канцер-реєстру вносять співробітники регіональних канцер-реєстрів, які беруть активну участь у розробці основних засад, напрямів розвитку та ідеології канцер-реєстру.
Основні завдання реєстру:
• здійснення моніторингу ураження населення України злоякісними новоутвореннями, аналіз динаміки, прогнозні оцінки онкоепідеміологічного процесу, визначення показників ризику захворюваності на рак різних груп населення, вивчення впливу на популяцію України наслідків аварії на Чорнобильській АЕС;
• супровід та інформаційне забезпечення рандомізованих та кооперованих наукових досліджень у галузі клінічної онкології, вивчення виживаності хворих;
• інформаційно-аналітична підтримка діяльності органів управління охороною здоров'я та онкологічною службою, зокрема персоніфікований автоматизований облік пацієнтів онкологічного профілю в Україні, контроль якості лікування, повноти та режиму диспансерного нагляду.
Медико-інформаційна система Національного канцер-реєстру дозволяє отримувати достовірну інформацію про динаміку захворюваності на злоякісні новоутворення населення України. Система передбачає аналіз цього процесу на рівні популяції, когорти, окремих груп осіб залежно від території, віку, статі, нозологічних форм пухлин. Окрім цього, значна увага приділяється оцінці основних параметрів протиракової боротьби – виявлення хворих на профоглядах, стану морфологічної верифікації діагнозу, охоплення спеціальним лікуванням, визначення поширеності злоякісного процесу у пацієнта за системою TNM. Передбачена також можливість вивчення стану ураження злоякісними новоутвореннями постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС по групах первинного обліку (ліквідатори, евакуйовані мешканці забруднених територій, діти чорнобильців).
Основним принципом, покладеним в основу онкологічного обліку, є інтеграція всієї інформації про випадок захворювання на рак в онкологічному закладі за місцем проживання хворого. Незалежно від місця встановлення діагнозу або лікування хворого в онкологічний диспансер за місцем проживання пацієнта в установлений термін надсилається відповідний медичний документ.
Перехід на комп'ютерну реєстрацію та ведення даних про онкологічних хворих дав змогу виявити низку недоліків уже існуючої паперової технології, позначивши подальші шляхи вдосконалення системи реєстрації раку.
Зрозуміло, що для такої території, як Україна, з великою кількістю нових випадків злоякісних захворювань, що реєструються щорічно (понад 165 тис.), і великим обсягом хворих, які перебувають на обліку (понад 860 тис.), централізований принцип збору даних, найбільш поширений в міжнародній практиці, не можливий. Тому обрано розподільчий принцип збирання, контролю і коригування якості даних. Функціональна схема діяльності популяційного канцер-реєстру зображена на рисунку.
При здійсненні кодування злоякісних новоутворень за системою МКХ-ІХ вручну рівень помилок сягав 30-40%. Автоматизоване кодування згідно з міжнародними правилами дозволило уникнути таких помилок, а також безболісно перейти на систему МКХ-Х, при цьому були автоматично перекодовані також усі наявні записи.
Аналогічна ситуація і з стадіюванням злоякісних пухлин: автоматизоване визначення стадії на основі індексів TNM згідно з міжнародними рекомендаціями дозволяє уникнути помилок та суб'єктивізму.
Загалом система автоматизованого контролю канцер-реєстру налічує близько 150 елементів в популяційному канцер-реєстрі та близько 300 – у лікарняному, що дозволяє уникнути значної кількості технічних помилок та невідповідностей. Широко використовуються методи статистичного пошуку невідповідностей, що базуються на аналізі статистичних розподілів у базі даних груп записів, які мають певні характеристики. Таким чином були виявлені численні випадки фальсифікацій дат встановлення діагнозів та смертей пацієнтів, які виникали, головним чином, унаслідок намагань «покращити» окремі рейтингові показники.
Слід зазначити, що сама по собі автоматизована система не може забезпечити високої якості даних, уникнути фальсифікацій, усунути помилки та «білі плями» при заповненні первинних медичних документів. Але якщо ставиться завдання поліпшити якість інформації, база даних реєстру є незамінним інструментом, який дозволяє своєчасно виявити та значною мірою усунути проблеми, що виникають.
Значні за обсягом автоматизовані персоніфіковані бази даних, накопичені в системі охорони здоров'я, відкривають принципово нові можливості організації досліджень та дозволяють провести унікальні за дизайном кооперовані дослідження, принципово неможливі без застосування обчислювальної техніки та автоматизованої обробки інформації. У міжнародній практиці широко застосовується так званий record linkage – технологія, яка базується на автоматизованому пошуку відповідностей та встановленні зв'язків між двома базами даних із використанням персональної інформації, що ідентифікує суб'єкта (ПІБ, адреса, дата народження та ін.). Створено відповідну математичну теорію, яка дозволяє врахувати як можливі помилки та невідповідності в персональній інформації одного суб'єкта, що міститься в різних джерелах, так і випадковий збіг окремих атрибутів для різних суб'єктів. Накопичено значний досвід, розроблені програмні засоби. У практиці охорони здоров'я України для таких технологій ще не усталено навіть загальноприйнятого терміну. Використовується або англомовний – «лінкідж», або терміни на зразок «зіставлення», «пошук» тощо, які не відтворюють специфічної методології та класу завдань, що можуть бути вирішені за їх допомогою.
Однак цей потужний інструмент уже близько 5 років використовується в Національному канцер-реєстрі України. Шляхом автоматизованого зіставлення бази даних канцер-реєстру з іншими базами даних можна порівняно легко встановити осіб, які належать до тієї або іншої специфічної групи і при цьому мають діагноз злоякісного новоутворення. Таким чином проводилися дослідження захворюваності на рак працівників канцерогенно небезпечних підприємств, на лейкози та інші форми раку – ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС тощо. Виявлення хворих на рак серед зазначених категорій населення, кількість осіб яких сягає сотень тисяч, без застосування відповідних автоматизованих технологій або неможливе в принципі, або вимагає надзвичайних зусиль, фактично порівняних зі створенням окремої системи спостереження за великими групами людей та дублювання системи онкологічного обліку. Застосування засобів автоматизованого лінкіджу, розробленого нами, зводить пошук випадків захворювання до маніпуляцій з базами даних і дозволяє зосередитися на зборі більш детальної інформації вже для невеликої кількості визначених осіб, перевірці відомостей, обробці результатів тощо.
За тими самими принципами відбувається пошук актуальної інформації про стан здоров'я пацієнтів під час клінічних досліджень за впровадження нових схем лікування. Зокрема, при аналізі виживаності необхідно мати відомості про стан здоров'я хворого протягом багатьох років після отриманого лікування. Наявність засобів автоматизованого лінкіджу в Національному канцер-реєстрі України уможливила схему автоматизованого пошуку інформації про таких осіб та виділення відомостей про загальний стан, останню дату спостереження або смерті хворих, яка міститься в базах даних популяційного канцер-реєстру. Це дало змогу ефективно організувати аналіз виживаності груп пацієнтів як Інституту онкології, так і інших лікувальних закладів України, отримання відомостей про стан здоров'я яких було раніше величезною проблемою.
За матеріалами Національного канцер-реєстру щорічно видається «Бюлетень Національного канцер-реєстру України», готуються аналітичні матеріали для Верховної Ради України, МОЗ України, АМН України, інших міністерств та відомств. Щорічно результати його наукових розробок та інша актуальна інформація з питань організації онкологічної допомоги розміщуються в мережі Internet (http://www.i.com.ua/~ucr) для використання широким колом фахівців та іншими зацікавленими особами.
Інформація Національного канцер-реєстру є основою для прийняття управлінських рішень з питань профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих онкологічного профілю, а також використовується для створення Державних програм з онкології.
Національний канцер-реєстр України плідно співпрацює з Міжнародною та Європейською асоціацією канцер-реєстрів, на його базі проходять міжнародні школи, робочі наради та семінари для популяризації роботи й підвищення рівня інформаційної культури медичних працівників.
Таким чином, можна констатувати, що в онкологічній службі України створений та реально функціонує галузевий персоніфікований канцер-реєстр загальнонаціонального рівня, який дозволяє ефективно використовувати наявні технічні та інформаційні можливості для отримання якісної інформації як про онкоепідеміологічну ситуацію в країні, так і про стан онкологічної допомоги населенню.

Комментарии к статье