Под общим названием «саркомы мягких тканей» (СМТ) объединяют злокачественные опухоли неэпителиального происхождения, возникающие из тканей, расположенных между кожей и скелетом человека. СМТ в структуре заболеваемости онкологической патологией в разных странах занимают около 1% и поражают преимущественно людей молодого и трудоспособного возраста. Несмотря на низкий удельный вес данной патологии, общество несет значительные потери, обусловленные неудовлетворительными отдаленными результатами лечения и частой инвалидизацией пролеченных пациентов вследствие утраты конечностей.

По данным Национального канцер-регистра в Украине показатель заболеваемости опухолями мягких тканей составляет 2,2 на 100 тыс. населения, то есть в абсолютных цифрах – 1063 заболевших в год. 
Охват специальным лечением больных СМТ не превышает 57%, а летальность в течение года остается очень высокой – 39%. В Украине в течение года после установления диагноза погибает около 700 человек (детей, подростков и молодых людей) с опухолью мягких тканей. Такое положение является следствием значительной запущенности опухолевого процесса у пациентов, которым проводится специальное лечение. 
Наиболее частыми причинами запущенности заболевания являются позднее обращение за медицинской помощью и ошибки первичной диагностики вследствие слабой онкологической настороженности врачей лечебно-профилактических учреждений, к которым пациент впервые обращается за помощью. У 60% больных со злокачественными опухолями мягких тканей при обращении за медицинской помощью имели место ошибки первичной диагностики, хотя ранняя диагностика этой группы опухолей не представляет особых трудностей. Клинические симптомы опухолей мягких тканей – наличие опухоли или изменение консистенции мягких тканей, которые определяются визуально и пальпаторно. Эти симптомы должны насторожить врача относительно возможности наличия у пациента опухолевого процесса и определить тактику дальнейшего обследования, включая консультацию онколога. 
Неправильный первичный диагноз предопределяет ошибочную врачебную тактику на начальных этапах лечения – продолжительное наблюдение, физические методы лечения, неадекватное хирургическое вмешательство.
СМТ представляют собой гетерогенную группу, включающую ряд различных по гистогенезу, темпам роста, клиническому течению опухолей. Международная гистологическая классификация опухолей мягких тканей содержит описания более чем 150 различных нозологических форм. Значительного повышения показателей эффективности лечения этих новообразований не наблюдается. 
За несколько последних десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки. Стали известны многие механизмы контроля клеточного деления и смерти, поддержания генетической стабильности, путей передачи сигнала от рецепторов к ядру и т. д. На сегодняшний день известно более 100 белков и/или генов, изменения которых находят в злокачественных клетках. Каждая опухоль является уникальной по набору нарушений, вовлеченных в процессы канцерогенеза. Появились сообщения в литературе, что определение молекулярно-биологических маркеров в ткани опухоли может предоставлять информацию относительно прогноза и химиорезистентности [1]. К их числу относятся Bcl2, HER2/neu, Bax, VEGF, ras, мутации р53 и др. [2].
Понимание механизмов, задействованных в процессах прогрессирования опухолей мягких тканей, – один из возможных путей совершенствования методов прогноза и, соответственно, рационального лечения больных. В большинстве исследований высокая пролиферативная активность является независимым фактором сокращения безметастатической выживаемости больных мягкоткаными саркомами.
Идентифицирован ряд генов, участвующих в управлении апоптозом. Это р53 – белок, регулирующий прохождение клетки по клеточному циклу. Активно изучается присутствие мутаций р53 при СМТ и его накопление. Экспрессию р53 при саркомах обнаруживают примерно в 20-50% случаев, ее частота варьирует в зависимости от гистологического типа опухоли. В исследованиях выявляют повышенную по сравнению с другими типами СМТ экспрессию р53 при синовиальной саркоме. Роль прогностической значимости экспрессии р53 при СМТ недостаточно изучена.
Рост первичной и метастатической опухоли требует образования новых сосудов из близлежащих посткапиллярных венул. Этот процесс необходим для роста опухоли более 0,5 см. В последнее время достигнут большой прогресс в понимании механизмов неоангиогенеза, охарактеризованы индукторы и ингибиторы ангиогенеза, которые регулируют пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток [3]. 
На сегодняшний день разработаны и внедрены в практику разнообразные методы хирургического и комбинированного лечения пациентов с опухолями мягких тканей (фото). Достигнуты определенные успехи в терапии больных с І и ІІ стадией заболевания, особенно в случае использования комбинированных методов. Тем не менее следует отметить, что большинство пациентов умирает на протяжении первых трех лет лечения вследствие генерализации опухолевого процесса с метастазированием в легкие. Кроме того, большинство больных начинают получать специальное лечение при местнораспространенных стадиях опухолевого процесса, что значительно ухудшает возможности эффективного лечения. 
Применение высокодозной лучевой терапии у пациентов с СМТ приводит к развитию поздних осложнений, в частности постлучевых повреждений окружающих тканей, что также зачастую служит причиной необходимости выполнения ампутации или экзартикуляции конечности, увеличивая количество инвалидов среди пролеченных лиц.
Нерешенными остаются вопросы выбора методик и доз лучевой терапии при лечении больных с СМТ. Большинство клиницистов считают эффективным использование предоперационного облучения, что позволяет достичь снижения биологической активности опухоли, создания более благоприятных условий для хирургического вмешательства. Но это приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений [4]. А у пациентов, которым лучевую терапию проводили в послеоперационный период, значительно превалируют поздние постлучевые изменения [5]. При этом количество рецидивов составляет 35%, а 5-летняя выживаемость не превышает 60%.
В настоящее время дискутируется вопрос о необходимости применения химиотерапии у больных с СМТ. Некоторые исследователи считают целесообразным назначение ее только при низкодифференцированных опухолях [6]. Другие авторы используют химиотерапию при всех саркомах [7]. Вместе с тем полихимиотерапия не обеспечивает удовлетворительных результатов лечения. Трехлетняя выживаемость при III-IVA стадии заболевания составляет лишь 48%, поэтому повышение эффективности лечения остается актуальной проблемой.
Изложенное выше свидетельствует, что лечение пациентов со злокачественными новообразованиями мягких тканей является сложной проблемой клинической онкологии.
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения онкологических больных являются биологические особенности опухолей: гетерогенность клеток, резистентность к противоопухолевым препаратам и лучевому воздействию, инвазивность, раннее метастазирование, способность к аутокринной и паракринной регуляции роста за счет секреции гормонов, факторов роста, простагландинов, экспрессии рецепторов различных факторов роста и их лигандов, нарушение процессов пролиферации и апоптоза клеток. 
Перспективным направлением в повышении эффективности терапии пациентов с СМТ может быть разработка лечебных технологий на основании изучения структурно-биологических особенностей новообразований с учетом индивидуальной чувствительности опухолей к химиопрепаратам, включение в комплекс лечения ингибиторов неоангиогенеза, индукторов апоптоза и дифференцировки злокачественных клеток, моноклональных антител к факторам роста и их рецепторам.
В специализированной клинике опухолей опорно-двигательного аппарата Института онкологии АМН Украины, созданной в 1966 г. профессором И.Т. Кнышом, разрабатываются новые и совершенствуются существующие методы лечения больных с СМТ. Мы располагаем уникальным опытом по лечению свыше 3,5 тыс. пациентов с СМТ. Основной биологической особенностью опухолей мягких тканей считалась их способность к частому местному рецидивированию. Наш опыт доказывает, что это не так. 
Проведен анализ количества рецидивов опухолей в зависимости от лечебного учреждения, где больной был прооперирован. В результате выявлено, что при удалении опухоли в общелечебной сети рецидивы возникали у 100% пациентов, в онкологических лечебных учреждениях – у 50%, в специализированных онкологических клиниках – у 20%. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости запрета предоставления хирургической помощи лицам с СМТ в общелечебной сети, т. к. у неадекватно прооперированных больных возникают ранние первичные рецидивы, что обусловливает дальнейшее рецидивирование и генерализацию опухолевого процесса. 
Рецидивы, возникающие после неадекватных операций, приводят к необходимости многократных повторных хирургических вмешательств, включая ампутации и экзартикуляции конечностей, что значительно ухудшает возможности медицинской и социальной реабилитации пациентов и, в конечном счете, качество их жизни.
В клинике Института онкологии лечение больных включает лучевую терапию в пред- и послеоперационный период, системную и селективную полихимиотерапию, иммунотерапию и хирургические вмешательства. 
На сегодняшний день в лечении пациентов с СМТ ведущим остается хирургический метод, который, к сожалению, не обеспечивает удовлетворительных результатов вследствие возникновения рецидивов после органосохраняющих операций и частого применения ампутаций и экзартикуляций конечностей. Анализ собственных результатов лечения больных и данных литературы способствовал поиску новых подходов к терапии СМТ. 
Нами разработан метод лечения больных, включающий предоперационную лучевую терапию по интенсивной методике в суммарной очаговой дозе 20 Гр. Через 1-2 сут выполняется удаление опухоли с интраоперационной обработкой раны биотерапевтическим средством «Клей медицинский ЛЕВКИН», представляющим собой соединение биодеструктирующего полиуретана с 6% левамизолом, который в эксперименте на крысах способствовал реверсии перевитой саркомы-45 в нормальную соединительную ткань у 68% животных. Лекарственное средство «Клей медицинский ЛЕВКИН», разработанное нами совместно с сотрудниками отдела полимеров медицинского назначения Института химии высокомолекулярных соединений НАН Украины, прошло фармакологический контроль и разрешено к клиническому применению в Украине. 
В результате применения этого метода показатель рецидивирования опухолей снизился в 4 раза (с 20,5 до 5,1%), а 3-летняя выживаемость повысилась с 66,6 при других методах лечения до 87,3%.
На наш взгляд, необходимыми мерами для улучшения диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата могут быть расширение объема преподавания материала по данной проблеме в учебном процессе медицинских вузов, санитарно-просветительская работа с привлечением СМИ, анализ запущенных случаев на разных уровнях лечебных учреждений с организационными выводами, привлечение специалистов общелечебной сети к участию в научно-практических конференциях по онкологии, запрет хирургических вмешательств у больных с новообразованиями мягких тканей без дооперационной морфологической верификации процесса.
Комплекс современных диагностических методов для планирования адекватного лечения пациентов с СМТ должен включать: клинико-лабораторное обследование, морфологическое подтверждение диагноза, комплексное ультразвуковое исследование с целью установления распространенности опухоли, компьютерную томографию для определения объема хирургического вмешательства и контроля эффективности лечения; ангиографию при проведении внутриартериальной суперселективной полихимиотерапии и эмболизации сосудов опухоли.
Сотрудники клиники Института онкологии АМН Украины могут предоставить специализированную медицинскую помощь более 1000 больным в год, что будет способствовать сокращению смертности и улучшению результатов лечения этой категории пациентов в Украине. Поэтому больных с опухолями костей и мягких тканей следует направлять в Институт онкологии с целью разрешения большинства имеющихся проблем в онкологической ортопедии.

Литература
1. Кешта Р.А., Степанова Е.В. Экспрессия молекулярно-биологических маркеров и их прогностическая значимость при синовиальной саркоме // Актуал. вопр. клин. онкологии. – 2002. – Т. 4, № 4. – С. 34-37.
2. Алиев М.Д., Мехтиева Н.И., Бохян Б.Ю. Факторы прогноза сарком мягких тканей // Вопр. онкологии. – 2005. – Т. 51, № 3. – С. 288-299.
3. Xu X.L., Li B., Sun X.L., Li L.Q. Clinical significance of mdm2 and p53 expression in orbital rhabdomyosarcoma // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. – 2004. – Vol. 40, № 11. – P. 755-759.
4. O'Sullivan B., Davis A., Group C.S. et al. Effect on radiotherapy field sizes in recently completed Canadian Sarcoma Group and NCL Canada Clinical Trials Group randomized trial comparing pre-operative and post-operative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. (abstr.). – 1999. – Vol. 45. – Р. 238.
5. Holland J.F., Frei E. Cancer Medicine 6 // BC Decker Inc. London, 2003. – P. 2699.
6. Delaney T.F., Spiro I., Suit H.D. et al. Neoadjuvant chemotherapy and radiotherapy for large extremity soft tissue sarcomas // Proc. ASTRO. – 2001. – Vol. 51. – P. 148.
7. Pisters P.W.T., Patel S.R., VarmaD.G.K. et al. Preoperative chemotherapy for stage IIIB extremity soft tissue sarcoma: long-term results from a single institution // J. Clin. Oncol. – 1997. – Vol. 15. – P. 3481-3487.

Комментарии к статье