Променева терапія є одним з основних методів лікування хворих на рак. Традиційні схеми її допомагають багатьом пацієнтам за умови ранньої діагностики і доступності основних методів лікування. У сучасній онкології хірургічні та променеві методи вважаються найбільш ефективними при лікуванні хворих на злоякісні пухлини, а поєднання цих методів при багатьох формах злоякісних новоутворень значно покращує результати лікування. У більшості країн радіотерапевт вважається єдиним фахівцем, який може лікувати рак будь-якої стадії поширення. При вивченні стану медичної допомоги у розвинутих індустріальних країнах установлено, що 75-85% усіх онкологічних хворих одержують променеву терапію у вигляді основного чи комбінованого лікування. За ефективністю променева терапія в неоперабельних випадках займає перше місце. 

Необхідною умовою ефективного лікування онкологічних хворих є індивідуальний підхід, який включає: оцінку клінічного стану хворого, вибору виду та методу променевої терапії, доз і методик опромінення залежно від характеру та поширення патологічного процесу. Головним завданням променевої терапії є підведення оптимальної дози опромінення до патологічного вогнища (з метою отримання терапевтичного ефекту) за мінімальних ушкодженнь нормальних тканин.
Для успішного лікування хворих при проведенні променевої терапії необхідно виконувати такі головні принципи.
• Променева терапія призначається суворо за показаннями.
• Обов’язковими умовами є достовірність діагнозу, верифікація процесу та відсутність протипоказань.
• Вибір оптимальної дози опромінення патологічного вогнища з метою отримання терапевтичного ефекту.
• Мінімальне опромінення нормальних тканин (органів), що оточують пухлину, та збереження реактивності всього організму.
• Променева терапія повинна бути проведена в оптимальні строки.
• Курс променевого лікування повинен бути, у міру можливості, однократним та максимально радикальним.
• Проведення променевої терапії повинно супроводжуватися лікувальними заходами для підвищення захисних сил організму з метою отримання мінімальної реакції з боку органів і систем.

Джерела випромінювання
Залежно від розташування джерела випромінювання відносно організму хворого виділяють зовнішнє і внутрішнє опромінення (рис. 1). 
Під час зовнішнього опромінення джерело випромінювання знаходиться поза межами організму; якщо ж джерело випромінювання розташоване безпосередньо в організмі, то таке опромінення є внутрішнім.

Способи променевої терапії
Під час зовнішнього опромінення джерело в апараті іонізуючого випромінювання знаходиться на різній відстані від поверхні тіла хворого (відстань джерело-шкіра – ВДШ). Так, під час далекодистанційної променевої терапії ВДШ становить від 30 см до 1,5-2 м, при близькодистанційній – від 1,5 до 30 см, при аплікаційному методі променевої терапії – від 0 до 1,5 см (рис. 2).
Внутрішні методи опромінення – це внутрішньопорожнинна променева терапія, внутрішньотканинна і терапія інкорпорованими радіоактивними препаратами.
Усі методи внутрішнього опромінення, а також аплікаційний метод, відносяться до контактних методів променевої терапії. 
При аплікаційному методі джерело випромінювання розташовується безпосередньо на поверхні, яка підлягає опроміненню; безпосереднє введення джерела випромінювання в пухлину трактується як внутрішньотканинний метод опромінення. Розміщення джерела випромінювання в природних порожнинах тіла хворого називається внутрішньопорожнинним методом променевої терапії. 
Променева терапія злоякісних пухлин може застосовуватись як самостійний метод лікування і використовуватися за радикальною, симптоматичною чи паліативною програмою або як частина комбінованого (поєднання з оперативним методом лікування) чи комплексного (поєднання з хіміо- та гормонотерапією) лікування (рис. 3).
Самостійне опромінення може застосовуватись у вигляді дистанційної рентгено- та гамма-терапії, терапії джерелами високих енергій, а також у вигляді поєднано-променевої терапії (поєднання одного з видів дистанційної та контактної терапії).
Під час лікування онкологічного хворого паралельно чи послідовно використовуються локальні, локорегіонарні та системні методи протипухлинної дії. Вони бувають основні та допоміжні. Як відомо, до основних методів лікування відносять хірургію, променеву та хіміотерапію. До допоміжних – різні види коригуючої терапії типу імуномодуляторів, гормонотерапії.
Мета променевої терапії як компонента комбінованого методу – профілактика локорегіонарного рецидиву та відділених метастазів. Головним завданням променевої терапії в комбінованому лікуванні є дія на субклінічні осередки пухлинного росту. Мішенями передопераційної дії опромінення є клінічні і субклінічні зони пухлини, післяопераційної – субклінічні осередки та окремі пухлинні клітини чи їх комплекси в зоні оперативного втручання, які зберегли життєздатність. 
Передопераційний курс спрямований на:
– профілактику рецидивів та метастазів пухлини;
– девіталізацію найбільш радіочутливих пухлинних клітин;
– зменшення перифокального запалення;
– стимуляцію розвитку сполучної тканини та інкапсуляцію комплексів ракових клітин;
– приведення пухлини в операбельний стан за рахунок зменшення її об'єму.
Операція, проведена після курсу опромінення, робить прогноз лікування більш сприятливим.
Субопераційне опромінення здійснюється під час оперативного втручання з метою:
– опромінення ложа видаленої пухлини;
– попередження імплантаційних метастазів.
Післяопераційне опромінення здійснюється з метою збільшення ефективності операції за допомогою променевої дії на залишкові або імплантовані під час хірургічного втручання пухлинні елементи; проводиться для профілактики рецидивів та лікування регіонарних і віддалених метастазів. Післяопераційне опромінення доцільно проводити в термін, що не перевищує 3-4 тиж після операції. 
Подовження інтервалу між етапами комбінованого лікування негативно впливає на віддалені результати. Так, наприклад, при комбінованому лікуванні з передопераційною променевою терапією у хворих на рак молочної залози показники 5-річного виживання знижуються при подовженні строку операції від 1 до 4 тиж, за наявності хоча б одного метастазу, у 2 рази. Крім цього, строки репопуляції після передопераційного опромінення становлять 2-3 тиж. Якщо до цього часу не видалити пухлину, то в рані, лімфатичних вузлах, кровоносному руслі залишаються найагресивніші ракові клітини, які зведуть нанівець ефект від опромінення. Ці ж 2-3 тиж необхідні для відновлення променевих ушкоджень нормальних тканин. Через такий інтервал операцію виконують при звичайному стандартному опроміненні. При використанні великих доз за фракцію (наприклад, 4-5 Гр за 4-5 рази) оперативне втручання проводиться через 24-48 год, тобто до появи променевих реакцій.
У післяопераційному періоді слід опромінювати зони субклінічного поширення чи регіонарного метастазування пухлини, в яких не проводили оперативне втручання (наприклад, надключичні та парастернальні лімфатичні вузли при раку молочної залози, здухвинні та парааортальні вузли при раку матки). Оскільки в цих випадках опромінення спрямоване на субклінічні мікроосередки пухлини і має селективний характер, дози опромінення можуть бути в межах 45-50 Гр. Іноді можуть бути випадки використання іонізуючих випромінювань у до- і післяопераційному періодах. У цих випадках сумарні осередкові дози складаються із дози, підведеної до операції (перший курс), і дози, застосованої після неї (другий курс), і зазвичай досягають 60-70 Гр (з урахуванням інтервалу між закінченням першого і початком другого). Показанням до призначення такого лікування може бути виявлення після операції таких несприятливих прогностичних факторів, як нерадикальне видалення пухлини та її метастазів, наявність пухлинних інвазій кровоносних судин та інше. При умовно-радикальних чи нерадикальних операціях променева терапія має зовсім інший зміст і потребує іншого методичного підходу. 
Як самостійний метод радикальну променеву терапію проводять при радіочутливих пухлинах (лімфоми, рак шийки матки, рак шкіри, носоглотки, губи та інше) або при необхідності уникнення операцій, що призводять до інвалідизації (рак язика, пухлини голови, шиї, пухлини кінцівок).
Слід зауважити, що на ранніх стадіях захворювання, наприклад у випадках раку гортані, раку шийки матки, показники вилікованості за допомогою операцій майже відповідають показникам при променевій терапії. Зате після опромінення, на відміну від операцій, зберігається частково чи повністю функція органа (наприклад, голос). Широкі показання до променевої терапії на сучасному етапі пояснюються можливістю використання її як при операбельних, так і при неоперабельних формах пухлин, а також зростанням ефективності різних методів променевої терапії. 
Сумарну осередкову дозу (СОД) за курс променевої терапії вибирають, виходячи з клінічних та радіобіологічних факторів. Величина СОД складається із суми одноразових поглинутих доз і обумовлює тривалість опромінення в днях (курс променевої терапії). 
Ритм опромінення, тобто розподіл дози у часі, різний при різних методах: однократне опромінення, фракційне, безперервне.
При однократному опроміненні заплановану дозу до пухлини підводять за один сеанс опромінення. Такий спосіб застосовується переважно в передопераційному курсі променевої терапії, а також при субопераційному опроміненні. 
Найпоширенішим способом опромінення є фракційний. Безперервне опромінення (протягом кількох годин чи діб) здійснюється при внутрішньотканинній, внутрішньопорожнинній та терапії інкорпорованими радіоактивними фармакологічними препаратами (РФП). Розподіл дози у просторі проводиться за допомогою статичного (одно-, дво- та багатопільне) та динамічного (ротаційне, секторне, тангенційне, конвергентне) опромінення.
При поверхнево розташованих злоякісних новоутвореннях у плані самостійного та комбінованого лікування використовується рентгенотерапія. Вона застосовується при онкологічних захворюваннях шкіри, підшкірної клітковини, м'яких тканин, слизових оболонок, у разі метастазів пухлини у кістки, лімфатичні вузли, тобто вогнищ, розташованих на глибині до 5 см від поверхні шкіри. 

Радіочутливість та радіорезистентність
У променевій терапії злоякісних новоутворень ефект лікування обмежує проблема радіорезистентності/радіочутливості. 
Різні клітини, тканини, органи того самого організму мають різну чутливість до іонізуючого випромінювання. В одних органах не виявляють яких-небудь деструктивних змін, в інших – визначають глибокі морфологічні та генетичні дефекти, у третіх – спостерігається загибель клітинних елементів після загального опромінення живого організму. На зорі вивчення біологічної дії випромінювань був сформульований закон, що й дотепер залишається орієнтиром при оцінці реактивності нормальної та пухлинної тканин на опромінення. Це положення було названо законом Бергоньє і Трибондо та полягає в тому, що чутливість тканин до випромінювання пропорційна мітотичній активності й обернено пропорційна диференційованості клітин. Підтвердженням цього закону є висока чутливість до променевої терапії лімфатичної тканини – лімфатичних вузлів, селезінки, лімфатичних фолікулів кишкового тракту, зобної залози, а також кісткового мозку, жіночих і чоловічих статевих залоз, епітелію тонкої кишки, які характеризуються інтенсивним клітинним ростом і низьким ступенем диференціювання.
Залежно від реакції на променеву дію пухлини умовно розподіляються на:
– радіочутливі (лімфосаркома, ретикулосаркома, лімфогранулематоз, семінома, базальноклітинний рак);
– помірно радіочутливі (плоскоклітинний рак з різним ступенем диференціювання);
– радіорезистентні (остеосаркома, фіброхондросаркома, нейросаркома, меланома);
– помірно радіорезистентні (аденокарцинома).
Завдання променевої терапії полягає не тільки в досягненні терапевтичного ефекту, але й у збереженні морфології та функції ураженого органа. При цьому враховується різниця в радіочутливості пухлини та оточуючих здорових тканин, тобто радіотерапевтичний інтервал. При радіочутливих формах здійснюється деструкція пухлини без ушкодження оточуючих здорових тканин (ложа пухлини). При радіорезистентних – використовуються величини дози іонізуючого опромінення, які викликають також ураження здорових тканин.
Досвід радіобіологічних та клінічних досліджень свідчить про те, що радіочутливість пухлин залежить від ряду факторів, основними з яких є:
– гістологічний варіант та ступінь диференціювання пухлинних клітин; зі збільшенням ступеня диференціювання пухлинних клітин підвищується їх радіорезистентність;
– анатомічний варіант росту пухлини: екзофітні утворення більш радіочутливі, ніж інфільтруючі та виразкові;
– темп росту пухлини: утворення із високим темпом росту більш радіочутливі;
– пухлини з високим крово- і киснепостачанням більш радіочутливі;
– пухлини з набряковою, багатою на колагенові волокна стромою менш радіочутливі, ніж пухлини зі стромою, багатою на лімфоцити та еозинофіли;
– більш радіорезистентні великі пухлини, які містять значну кількість клітин у стані гіпоксії та аноксії порівняно з аналогічними пухлинами менших розмірів;
– центральна частина пухлини більш радіорезистентна порівняно із периферичною частиною;
– інфекція модифікує радіочутливість: підвищує радіочутливість нормальних тканин та знижує чутливість клітин пухлини;
– має значення локалізація пухлини; наприклад, плоскоклітинний рак нижньої губи є більш радіочутливим, ніж рак язика, щоки та дна ротової порожнини.
Дослідження, направлені на підвищення ефективності променевого лікування хворих на рак, проводяться в різних напрямах. Одним зі шляхів подолання радіорезистентності пухлини і підвищення ефективності променевої терапії є нестандартне фракціонування дози опромінення. Вченими було запропоновано цілий ряд фізичних і хімічних радіомодифікаторів, що мають радіопротекторні та радіосенсибілізуючі властивості. В якості полірадіомодифікації радіочутливості пухлини та здорових тканин використовуються: гіпербарична оксигенація, турнікетна та загальна газова гіпоксія, гіперглікемія, електронакцепторні сполуки, лазерне опромінення тощо. Завдяки цим нетрадиційним підходам вдалося підвищити результати променевого лікування при різних локалізаціях злоякісних новоутворень. 
Для подолання радіорезистентності низки пухлин і підсилення ефекту променевої терапії опромінення проводиться в поєднанні з електромагнітною гіпертермією. 
Так, в Інституті онкології АМН України були розроблені методи динамічного фракціонування дози, застосування гіпертермії та хіміорадіомодифікаторів, що дозволило підвищити 5-річну виживаність онкогінекологічних хворих на 12% та в окремих випадках підвищити резектабельність пухлини.
Важливою передумовою успішного лікування хворих є визначення агресивного потенціалу пухлини та її здатності реагувати на застосовані засоби лікування. Протягом останніх років інтенсивно вивчається можливість використання кількості хромосом і вмісту ДНК у клітинах пухлини в якості прогностичного фактора.

Комментарии к статье