Рак молочної залози (РМЗ) займає провідне місце у структурі онкологічної захворюваності жіночого населення більшості економічно розвинутих країн світу. Це обумовлює актуальність і важливість пошуку та розробки нових методів протипухлинного лікування, спрямованих на підвищення його ефективності. Проблема РМЗ є однією з найактуальніших у сучасній онкології, що пов'язано з великим поширенням його в багатьох країнах світу, де ця патологія посідає перше місце в структурі злоякісних новоутворень у жінок.

За останній час у всьому світі спостерігається зростання захворюваності та смертності від РМЗ. Щорічно у світі реєструється більше 1 млн нових випадків РМЗ. Особливо високі показники захворюваності зафіксовано у США, Канаді, Франції, Ізраїлі, Швейцарії, країнах Прибалтики, найнижчі – у Японії, середньоазіатських та африканських країнах. За даними Американського національного загального онкологічного реєстру (NCCN), у США в 2005 р. зареєстровано 211 240 нових випадків РМЗ, від нього загинули 40 410 осіб. Кожна 28-ма жінка у США помирає від РМЗ, а кожна 8-ма – ризикує захворіти. У країнах СНД щорічно реєструється 510 тис. випадків захворювання на РМЗ, смертність від цієї патології за останні 10 років зросла більше ніж у 2,5 раза та зайняла перше місце за частотою у жінок.
Аналіз динаміки ураження населення України злоякісними новоутвореннями свідчить про зростання захворюваності на РМЗ з 1993 по 2003 pік від 40,0 до 60,9 на 100 тис. населення, або більш ніж у 1,5 раза. За уточненими даними Національного канцер-реєстру України, у 2003 р. зареєстровано 15 787 нових випадків РМЗ, загальна кількість померлих від нього серед жіночого населення становила 7869, тобто 30,6 на 100 тис.

Діагностика
Показник виявлення РМЗ на профоглядах у цілому по країні залишається низьким, а показник занедбаності (ІІІB-IV ст.), який є провідним критерієм якості діагностики, навпаки, – високим. Реальний шлях покращання результатів лікування пухлин молочної залози – рання, а в низці випадків доклінічна діагностика. Вирішити цю проблему можна тільки за умови застосування комплексних методів обстеження.
Діагностика РМЗ складається з двох етапів: первинна й уточнена. До первинної належить самоогляд пацієнток і огляд лікарями інших спеціальностей. Першим етапом є детальне вивчення анамнезу життя і захворювання, огляд і пальпація. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на:
• перенесені та супутні захворювання печінки, щитовидної залози, статевих та інших органів і систем, які можуть викликати багато гормональних порушень в організмі й обумовити виникнення пухлинного процесу в молочних залозах;
• гінекологічний і репродуктивний анамнез;
• сексуальну функцію;
• соціально-побутову характеристику і професійні фактори;
• спадковість.
Первинна діагностика клінічних форм РМЗ під час уважного та ретельного трактування виявлених змін дозволяє у більшості пацієнток із поширеними формами захворювання поставити правильний діагноз. Але при початкових формах хвороби клінічна оцінка характеру патологічного процесу в молочній залозі буває складною. У цьому випадку для уточнення діагнозу на допомогу лікарю приходять інструментальні та лабораторні методи дослідження.
Одним із провідних методів діагностики різних форм РМЗ є рентгенологічне дослідження молочних залоз (мамографія) та ультразвукове (УЗД). Мамографія – найефективніший метод ранньої діагностики патології молочної залози, що дозволяє виявити вогнище пухлини розміром від 0,3 см і непрямі ознаки патологічного процесу, який починається, а також диференціювати злоякісні та доброякісні новоутворення. Особливої актуальності метод мамографії набуває за умови використання стереотаксичних приставок, які дозволяють виконувати пункційну біопсію у випадку пухлин in situ, коли всі інші методи не можуть виявити патології й уточнити природу змін у молочній залозі.
Після оглядової мамографії та прицільної біопсії за необхідності проводиться дуктографія – рентгенологічне дослідження контрастованих молочних проток. Кров'янисті та серозні виділення з соска є абсолютним показанням до дуктографії. Методика дозволяє виявити пристінкові розростання в протоках (рак чи папіломатоз), уточнити локалізацію вогнища, оцінити розповсюдженість процесу. Найбільш сучасне дослідження стану молочних проток – мікроендоскопічне, воно дозволяє виявити вузли розміром до 0,1 мм.
У жінок, молодших за 35 років, під час скринінгу частіше застосовується УЗД молочних залоз. Комплексне УЗД молочної залози в сучасній онкологічній практиці належить до основних методів скринінгової діагностики. Цей метод, що включає традиційне дослідження у В-режимі, а також кольорове допплерівське картування, дозволяє не лише оцінити структуру новоутворення, що вивчається, а і його відношення з оточуючими анатомічними структурами, особливості внутрішньопухлинної васкуляризації. Інформативність, нешкідливість, можливість багаторазового застосування визначають домінування даного методу в скринінговій променевій діагностиці. У мамології цей метод є незамінним за потреби дослідження рентгенологічно щільних молочних залоз у молодих жінок, під час диференційної діагностики кістозних і солідних утворень; для вивчення структури та васкуляризації внутрішньопорожнинних вегетацій, виявлення ступеня розповсюдження процесу на лімфатичні вузли; при локалізації пухлинного вогнища в недоступних для рентгенівської мамографії ділянках молочної залози. Слід зазначити, що після операції в 6-9% випадків виникає рецидив захворювання, а більшість пухлинних вузлів при цьому локалізовані біля операційної зони. Отже, моніторинг післяопераційної зони також є пріоритетом комплексного УЗД.
Перспективним і високоінформативним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія, однак через високу вартість у нашій країні вона не набула широкого застосування при первинній діагностиці, а в основному використовується для оцінки ступеня розповсюдженості захворювання в цілому.
Одне з важливих місць займає імуноферментна діагностика – виявлення пухлинних маркерів, зміна концентрації яких залежить від виникнення і росту злоякісної пухлини у пацієнта. До них належать білки групи СА (carbohydrate antigen): CA-15-3, раково-ембріональний антиген (PEA), муциноподібний раково-асоційований антиген (МРА) та ін. Завершальним етапом діагностики є цитологічне та морфологічне (гістологічне) дослідження. Морфологічна верифікація необхідна за будь-якої підозри на злоякісний процес у молочній залозі. Найбільш інформативним на сьогодні є виконання трепан-біопсії пухлинного утворення.
Біологічні фактори також мають важливе прогностичне значення та дозволяють прогнозувати відповідь на лікування. До біологічних факторів належать вік або стан репродуктивної функції, кількість уражених регіонарних лімфатичних вузлів, стан рецепторів естрогенів (РЕ) та прогестерону (РП), частка проліферуючих ракових клітин і експресія Her2/neu. На стадіях І, II, ІІІА біологічні фактори іноді дають можливість отримати точнішу прогностичну інформацію, ніж розміри пухлини. На сучасному етапі поряд із традиційним велике значення надають імуногістохімічному стадіюванню РМЗ.
В основі імуногістохімічної діагностики лежить визначення експресії низки генів, властивих тільки епітеліальним клітинам. При РМЗ практичне значення має визначення РЕ, РП, Her2/neu, мутації генів-супресорів р53 BRCA-1, BRCA-2. Метод дозволяє прогнозувати перебіг захворювання й обгрунтувати доцільність застосування гормоно-, хіміотерапії (ХТ) та додаткового протипухлинного лікування. Адекватна оцінка ступеня поширеності пухлинного процесу, прогнозу перебігу захворювання є одним із шляхів підвищення ефективності лікування РМЗ. Дослідження РЕ та РП у клітинах РМЗ важливе для ефективного застосування гормонотерапії, а онкобілка Her2/neu – для прогнозування перебігу пухлинного процесу та адекватного призначення поліхіміо- та таргетної терапії.
Онкобілок Her2/neu є глікопротеїном, за структурою подібним до рецепторів епідермального фактора росту. За внутрішньопротокового гістотипу РМЗ частота його виявлення становить 90%. Ген, що кодує онкобілок, локалізується в 17-й хромосомі. Іноді його експресію виявляють у непухлинній тканині молочної залози. У 20-30% усіх випадків РМЗ відзначають підвищену порівняно з непухлинною тканиною експресію білка Her2/neu у злоякісних клітинах.
Встановлено також, що експресія Her2/neu має велике значення для вибору схеми XT. Відзначено, що за наявності в клітинах рецепторів стероїдних гормонів та відсутності гіперекспресії Her2/neu, незалежно від розміру пухлини та стану лімфатичних вузлів, перебіг РМЗ більш сприятливий, а за відсутності рецепторів стероїдних гормонів і наявності гіперекспресії Her2/neu – більш агресивний.
Актуальним методом сучасної діагностики є виявлення та візуалізація сторожових (сигнальних) лімфатичних вузлів. Концепція сторожових лімфатичних вузлів надає нову можливість відбору пацієнтів для відповідного хірургічного лікування з приводу РМЗ. Вважається, що перші регіонарні лімфатичні вузли, що відводять лімфу з первинної пухлини, є першими вузлами, які отримують обсіменіння лімфогенними метастатичними клітинами. Пухлинні клітини дисемінують послідовно, і так звані «стрибки метастазів» бувають надзвичайно рідко. Нині можна стверджувати, що виявлення сторожових лімфатичних вузлів характеризується високою точністю при РМЗ. Існують різноманітні прилади, за допомогою яких визначають сторожові лімфатичні вузли, чимало радіофармпрепаратів, барвників, що застосовуються для ін'єкцій. Перевагу надають радіоколоїдам із розміром часток між 50 і 200 нм.
Головним критерієм ефективності спеціальних методів лікування є вплив на показники виживання пацієнток. Як відомо, прогностичними факторами виживання при РМЗ є насамперед характеристики самої первинної пухлини. Відомо близько 60 факторів прогнозу, але практичне значення мають розміри пухлини, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, стан гормональних рецепторів у пухлині, її проліферативна активність. Ступінь поширеності пухлинного процесу має основне значення як для прогнозування перебігу хвороби, так і для планування адекватного комплексу лікувальних заходів. Загальна п'ятирічна виживаність в Україні у 2000 р. становила 48,8%, у 2003 – 55%. На жаль, цей показник гірший, ніж у розвинених країнах, – навіть загальна 20-річна виживаність пацієнтів у США вища, ніж п'ятирічна в Україні.
На сучасному етапі вибір методу лікування визначається стадією пухлинного процесу, клінічною формою РМЗ, віком і загальним станом хворих, гістологічною структурою пухлини (ступенем злоякісності), рівнем рецепторів стероїдних гормонів (РЕ і РП), імуногістохімічними показниками тощо. Найбільш перспективним у пацієнток із РМЗ зараз вважається комплексний метод, який включає оперативне втручання та консервативні методи спеціального протипухлинного лікування.

Хірургічне лікування
Незважаючи на широкий спектр методів, що використовуються в лікуванні хворих на РМЗ, вирішальним сьогодні залишається хірургічне втручання. Умовою успішної терапії РМЗ є правильне встановлення стадії захворювання. На початкових стадіях процесу хірургічний метод залишається основним і найбільш ефективним. При застосуванні комплексної терапії операція також залишається найважливішою ланкою лікування. Залежно від порядку відносно операції консервативну терапію використовують або в ад'ювантному режимі (спрямована проти невеликої кількості клітин мікрометастазів), або в неоад'ювантному, що проводиться до оперативного втручання з метою девіталізації та запобігання дисемінації пухлинних клітин.
На сучасному етапі лікування РМЗ велике значення мають неоад'ювантні методи. Неоад'ювантні лікувальні заходи – це різні окремі або комбіновані терапевтичні впливи в предопераційний період при місцевопоширених пухлинних процесах. В Україні питання неоад'ювантних методів лікування є особливо актуальним, тому що місцевопоширені форми РМЗ діагностуються більш ніж у 50% уперше виявлених хворих.
Відмінною рисою сучасних лікувальних заходів для пацієнток із РМЗ є більш широке використання органозберігаючих операцій, особливо у хворих з ранніми стадіями та репродуктивного віку. Додаткове застосування променевої терапії та ХТ дозволило замінити розширену радикальну операцію з парастернальною лімфаденектомією на менш об'ємні та травмуючі операції та зберегти орган. Видалення молочної залози та обох грудних м'язів призводить до деформації грудної стінки на боці операції, тугорухомості плечового суглоба, оклюзії підключичної вени, лімфостазу верхньої кінцівки. Всі ці негативні моменти зумовлюють розвиток психогенної травми у хворих, заважають можливості їх соціальної реабілітації та поверненню до звичайної праці. Класична радикальна мастектомія не завжди виправдана через біологічні властивості пухлини, а видалення усієї залози з регіонарними лімфатичними вузлами може порушити систему протипухлинного імунітету і навіть стимулювати метастазування.
В останні роки у зв'язку з впровадженням відновних операцій вимоги до хірургічного втручання ще більше підвищилися. Операції зараз проводяться з мінімальною травматизацією тканин при дотриманні всіх принципів радикальності.
Однією з теоретичних передумов, які виправдовують скорочення обсягу хірургічного втручання, може бути концепція, згідно з якою перебіг РМЗ нагадує системне захворювання, і тому прогноз залежить не стільки від обсягу операції, скільки від призначення системної протипухлинної терапії. Важливим є також темп росту новоутворення, який вказує на ступінь його агресивності. Клінічні спостереження свідчать, що при збільшенні розмірів первинної пухлини збільшується і її агресивність. У зв'язку з цим ідеальним при РМЗ слід вважати активне виявлення його в ранніх стадіях, коли вірогідність генералізації процесу ще невелика, а видалення пухлини має бути гарантією успішного лікування.
У більшості закордонних клінік застосування органозберігаючих методів названо «консервативним» лікуванням, тому що основний акцент робиться на методи консервативної терапії після зберігаючих операцій. На початку запровадження методів «консервативного лікування» РМЗ обсяг операцій обмежувався тільки секторальною резекцією, потім збільшився до квадрантектомії молочної залози з видаленням регіонарного лімфоколектора. Але термін «консервативне лікування» зберігся і навіть утвердився для всіх варіантів органозберігаючого втручання.
Сучасні дослідження в галузі хірургії РМЗ присвячені питанням зменшення обсягу оперативного втручання без зниження радикальності з метою мінімізації його інвалідизуючого впливу при досягненні локального контролю над захворюванням. Цей напрям стає все більше обгрунтованим і доцільним. Використання методів комбінованого лікування, спрямованих на збереження органа, забезпечує психологічну, косметичну та соціальну перевагу, скорочує кількість ліжко-днів, підвищує якість життя оперованих, знижує показники інвалідності та збільшує число працездатних серед осіб, яким виконали радикальну операцію. Все це має велике соціально-економічне значення для України.

Променева терапія
Істотно розширити можливості використання органозберігаючих операцій не тільки при початкових стадіях, а й при місцевопоширених формах РМЗ дозволяє підвищення ефективності променевої терапії (ПТ) та ХТ. Основна перевага ПТ полягає в тому, що цей метод дає змогу розширити показання для функціональнощадних, модифікованих та органозберігаючих втручань, які поступово витіснили розширені та надрадикальні. Опромінення після щадних операцій знижує частоту регіонарних рецидивів у молочній залозі й на грудній стінці. ПТ доцільно застосовувати після органозберігаючих втручань у молодих пацієнток. Однак не ясно, у яких випадках можна не призначати опромінення хворим похилого віку. На сьогодні ПТ як самостійний спосіб лікування РМЗ застосовується тільки за відмови пацієнтки від операції або наявності абсолютних протипоказань до неї. ПТ як компонент місцевого лікування використовується перед хірургічним втручанням і після нього. Найчастіше ПТ застосовується за наявності ураження регіонарних лімфатичних вузлів. На сучасному етапі можливості подальшого підвищення ефективності ПТ шляхом підвищення дози опромінення, як це робилося раніше, практично вичерпані. Як альтернативні методи передопераційного протипухлинного впливу поступово стали ширше використовувати ХТ та гормонотерапію. Проте застосування ПТ у комплексному лікуванні РМЗ залишається актуальним у разі виконання органозберігаючих операцій.

Хіміотерапія
Нині нараховується більше 30 різних схем ХТ, які грунтуються на органотропності препаратів та індивідуальній чутливості пухлин до лікування. За неможливості визначення індивідуальної чутливості пухлин у схеми XT включають препарати, які діють на різні фази клітинного циклу. Головною причиною неефективності лікування (відсутність істотних змін у підвищенні виживання хворих) вважається резистентність новоутворення до протипухлинних препаратів. Отже, підвищення ефективності XT полягає як у подоланні множинної лікарської резистентності, так і в підвищенні чутливості клітин пухлини до протипухлинних препаратів.
При застосуванні хіміопрепаратів потрібно виключити можливість розвитку резистентності до цитостатиків, тому що таке лікування становить небезпеку з позицій ймовірності пригнічення протипухлинної резистентності організму, стимуляції росту стійких клонів і швидкого розвитку віддалених метастазів. Отже, можливість визначення чутливості до цитостатиків, вибору завдяки цьому оптимальної схеми XT є одним із головних шляхів підвищення ефективності протипухлинного лікування.
Особливого поширення при РМЗ в останні часи набула неоад'ювантна поліхіміотерапія, яка дозволяє розширити показання до виконання органозберігаючих операцій. Беручи до уваги системний характер РМЗ, більшість онкологів вважають XT пріоритетною серед інших методів неоад'ювантного лікування. За умови її застосування можна досягти максимальної девіталізації пухлини, що дозволяє знизити проліферативний потенціал ракових клітин, підвищити абластику хірургічних втручань, знизити ризик розвитку рецидивів та метастазування. Потенційними перевагами неоад'ювантної поліхіміотерапії вважають зменшення біологічної активності пухлинних клітин як у пухлинному осередку, так і у віддалених мікрометастазах, створення сприятливих умов для проведення операції, зниження вірогідності генералізації РМЗ, можливість визначення чутливості пухлини. Сучасний стандарт лікування РМЗ полягає у застосуванні 3-6 курсів неоад'ювантної ХТ.
Оптимізація цитотоксичної терапії при РМЗ є одним із найперспективніших напрямів покращання результатів лікування. Розробки у цій галузі дають можливість потенціювати ефективність XT за рахунок, по-перше, створення нових препаратів; по-друге, удосконалення методів транспорту ліків до пухлини; по-третє, застосування високодозових багатокомпонентних режимів; по-четверте, використання модифікаторів XT та, по-п'яте, призначення індивідуалізованих хіміотерапевтичних режимів.
Недостатній терапевтичний ефект при системному введенні хіміопрепаратів, ураження не тільки пухлинної, а й здорових тканин, висока токсичність XT при внутрішньовенному введенні зумовили необхідність використання методів регіонарної XT. Проведення внутрішньоартеріальної XT шляхом селективної катетеризації судин, які живлять новоутворення та його регіонарні метастази, часто має значні переваги перед системною XT. При застосуванні ангіографічних методів для підведення хіміопрепаратів безпосередньо до пухлини ефективність внутрішньоартеріального введення підвищується.
Актуальним на сьогодні є і метод ад'ювантної системної поліхіміотерапії. Вихід пухлинних клітин унаслідок хірургічного втручання у циркулюючу кров вважається одним із найважливіших факторів, здатних погіршити результати лікування РМЗ, та зумовлює застосування методів знищення гематогенних мікрометастазів. Теорія мінімальної післяопераційної залишкової хвороби передбачає збереження в організмі пацієнта після видалення основного новоутворення злоякісних клітин, які не визначаються клінічними й інструментальними методами і можуть бути причиною подальшого формування метастазів. Застосування ад'ювантної системної терапії найчастіше забезпечує відстрочку (іноді багаторічну) прогресування захворювання.

Гормонотерапія
Гормонотерапія також займає одне з центральних місць у комплексному лікуванні РМЗ. Захворюваність жінок на РМЗ зростає з 40-річного віку і знижується після 70 років. Указаний період збігається з гормональними змінами, які відбуваються в організмі жінки. У численних експериментальних та клінічних дослідженнях доведено, що порушення обміну та балансу естрогенів може призводити до розвитку РМЗ. Сьогодні естрогени вважають головними чинниками в онкогенезі пухлин молочної залози. Більшість злоякісних новоутворень для підтримки свого росту потребують естрогенів і за їх відсутності гинуть. Завданням гормонотерапії є зниження продукції естрогенів або нормалізація її балансу та блокування їх впливу на клітини пухлини.
У менопаузі основним джерелом естрогенного синтезу стають жирова клітковина, м'язи, шкіра. Біосинтез естрогенів відбувається шляхом конверсії андрогенів в естрогени за допомогою ферменту ароматази. На сучасному етапі при лікуванні РМЗ чітко виділились два головні напрями гормонотерапії. Перший – в репродуктивному віці – застосування андрогенів або агоністів й антагоністів рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону, які знижують методом зворотного зв'язку синтез статевих гормонів та пролактину. Другий – в менопаузі – застосування інгібіторів ароматази і таким чином зниження залишкових естрогенів.
Треба зазначити, що лікування гормонами ніколи не мало статусу монотерапії, при операбельних формах РМЗ воно отримало загальне визнання лише як складова комплексної терапії. Основним критерієм для призначення гормонального лікування хворим на РМЗ є експресія на поверхні пухлинних клітин рецепторів до естрогенів та прогестерону. Дослідження ефективності гормонотерапії засвідчило, що пухлини, клітини яких експресують гормональні рецептори, виявляють чутливість до неї в 65-70% випадків. Вважається, що якщо в новоутворенні виявлено більше ніж 10% клітин, що експресують рецептори гормонів, то його варто вважати гормоночутливим. Однак близько 20% пухлин молочної залози, незважаючи на наявність гормональних рецепторів, є нечутливими до дії гормонів, і, навпаки, у 15% випадків за відсутності гормональних рецепторів спостерігається позитивний ефект гормонотерапії.

Імунотерапія
Важливою причиною незадовільних результатів лікування хворих на РМЗ є істотні порушення функціонального стану імунної системи, в основі яких лежать поширеність пухлинного процесу та застосування агресивних методів терапії. Вже досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива використання у хворих на РМЗ імунотерапії. Її метою є імунореабілітація хворих під час та після протипухлинного лікування, а також пригнічення росту чи знищення залишкових злоякісних клітин шляхом активації системи природного протипухлинного імунітету.
Останнім часом інтерес до протипухлинних вакцин у лікуванні онкологічних захворювань знову підвищився. В останніх експериментальних дослідженнях отримано позитивні результати застосування вакцинотерапії при деяких злоякісних новоутвореннях. Поряд із розробкою новітніх вакцин за допомогою сучасних методів генної та клітинної інженерії (пептидних протипухлинних вакцин та вакцин на основі амінокислотних послідовностей) важливим напрямом досліджень вважається створення гомо- та аутовакцин на основі пухлинних клітин, які теоретично містять увесь спектр антигенів, притаманних для конкретного новоутворення. За результатами клінічних випробувань висловлюється думка, що саме такі вакцини є найбільш адекватні для індивідуалізованої імунотерапії.

Антиангіогенна терапія
У проліферації та метастазуванні раку важливу роль відіграє ангіогенез. Це процес, який регулюється дією про- та антиангіогенних факторів або сигналів. В умовах патології, таких як продукування пухлиною проангіогенних факторів росту, ангіогенез обумовлює формування судинної сітки, яка дозволяє новоутворенню збільшуватися. Отримавши доступ до життєво необхідного їм кисню та поживних речовин, пухлини отримають можливість рости за межі їх первинних розмірів та сприятливі умови до метастазування. За відсутності кровопостачання новоутворення отримує кисень та поживні речовини лише шляхом дифузії, при цьому його розміри не можуть перевищити 1-2 мм в діаметрі. У безсудинних пухлинах темпи клітинного росту дорівнюють темпам їх загибелі, тому новоутворення залишається у «сплячому» стані, доки в ньому не почнеться ріст кровоносних судин із близько розташованих капілярів (ангіогенез). Початок ангіогенезу («ангіогенне переключення») веде до швидкого росту та метастазування пухлини.
Відповідно до теорії природної історії пухлинного росту формування метастазів починається з початком ангіогенезу, тобто після того, як кількість злоякісних клітин перевищить 10³, а діаметр пухлини – 0,5 см. Строки клінічного прояву метастазів індивідуальні, вони залежать, насамперед, від такого показника, як час подвоєння об'єму пухлини. Визначено, що і через 10 років після лікування у хворих, які мали новоутворення до 0,5 см у діаметрі, частота розвитку віддалених метастазів може становити 9%. Встановлено, що регіонарні лімфатичні вузли не є механічним бар'єром для пухлинних клітин, як це вважалося раніше, а лімфогенна й гематогенна дисемінація відбуваються одночасно. На відміну від нормальних судин, кровоносні судини новоутворення мають структурні та функціональні аномалії. Вони не містять перицитів – клітин, які функціонально пов'язані з судинним ендотелієм і наявність яких важлива для стабілізації та дозрівання судинних структур. Крім цього, судинна сітка пухлини звивиста та хаотична, а судини мають підвищену проникність, що сприяє росту пухлини.
На сучасному етапі розвитку науки відомо, що ангіогенез – це комплекс процесів, які послідовно забезпечують взаємодію між клітинами судин, мітогенами та компонентами екстрацелюлярного матриксу. Незалежно від природи ангіогенезу (ембріональний, запальний, репаративний, пухлинний), неоваскуляризація проходить кілька послідовних стадій: розширення існуючих судин зі збільшенням їх проникності; розрив базальної мембрани; міграція ендотеліальних клітин у периваскулярну тканину строми в напрямку до джерела ангіогенного стимулу (у вигляді паростка, який складається з клітин з послабленими міжклітинними контактами); проліферація ендотеліальних клітин на верхівці паростка; формування судини з утворенням каналу всередині сформованого паростка, синтез нової базальної мембрани, злиття новоутворених судин та започаткування кровотоку.
Неоангіогенез і апоптоз пухлини розглядаються як два найвагоміші маркери прогнозу перебігу захворювання і чутливості до протипухлинної терапії. Неоваскуляризація часто корелює з біологічною агресивністю і злоякісністю новоутворення, вона залежить від кінетичних особливостей пухлини. Найбільша активність ангіогенезу спостерігається при переході передраку в рак. Кількість судин у пухлині корелює з прогресуванням хвороби: наявністю регіонарних та віддалених метастазів, швидкістю генералізації – чим вища васкуляризація, тим гірший прогноз. Результати проведених досліджень дають підстави планувати протипухлинну терапію з урахуванням факторів васкуляризації злоякісного новоутворення, застосовувати антиангіогенну терапію. Проведені експериментальні та клінічні дослідження останніх років підтвердили значимість антиангіогенної терапії як важливої складової протипухлинного лікування.

Висновки
Діагностика РМЗ хоч і не становить значних труднощів, проте повинна базуватися на всесторонній і повній оцінці всіх клінічних, лабораторних, інструментальних і морфологічних даних, що дає змогу вибрати адекватну лікувальну тактику та максимально покращити безпосередні та віддалені результати терапії.
Однією з найважливіших функцій мамологічних й онкологічних закладів має стати посилення санітарно-просвітницької роботи серед населення та медичної спільноти для переконання в доцільності регулярного обстеження молочних залоз. Ефективну пропаганду медичних знань потрібно вважати однією з організаційних форм ранньої діагностики.
Лікування пацієнток з РМЗ передбачає особливу мультидисциплінарність. Одним із найважливіших підходів до вибору лікування є дотримання онкологічних принципів та водночас мінімізація гострих і відстрочених токсичних ефектів без зниження ефективності лікування. Продовжується вивчення можливості зменшення обсягу хірургічного втручання до щадних операцій, які дозволяють зберегти молочну залозу та не залучені у злоякісний процес лімфатичні вузли, а також зменшення обсягу та тривалості ПТ. За вибору системної поліхіміотерапії варто орієнтуватися на індивідуальне планування лікування, засноване на визначенні потенційної чутливості пухлини.
При РМЗ застосовують усі відомі в клінічній онкології методи, а саме: хірургічний, який досі залишається основним; хіміотерапію з різними режимами і шляхами введення хіміопрепаратів (внутрішньовенний, внутрішньопорожнинний, внутрішньолімфатичний, внутрішньоартеріальний та пероральний), променеву терапію із застосуванням різних режимів опромінення; гормонотерапію в неоад'ювантному та ад'ювантному режимах та імунотерапію. Зміни, що відбулися в нашому розумінні проблеми РМЗ на рубежі сторіч, були підсумовані в промові U. Veronesi (січень 2005 p.) на 9-й Міжнародній конференції в Сан-Галлені, а саме:
– розширені операції прогресивно поступаються місцем органозберігаючим;
– видалення регіонарних лімфатичних вузлів поступово обмежується кількістю уражених;
– скорочуються обсяг і тривалість ПТ;
– планування системного лікування рекомендується здійснювати з урахуванням факторів прогнозу й чутливості до ХТ та гормонотерапії;
– на перший план виходять індивідуалізація протипухлинного лікування та підвищення якості життя.
Отже, на сучасному етапі при лікуванні РМЗ відбувається перехід від максимально переносимого лікування до мінімального ефективного. Основний акцент робиться на цільовій терапії.

Комментарии к статье