Ця публікація ґрунтується на результатах аналізу 168 випадків раку грудної залози у чоловіків (РГЗЧ), яких обстежували та лікували в Закарпатському обласному онкологічному диспансері, Інституті онкології АМН України та Російському онкологічному науковому центрі ім. М.М. Блохіна РАМН за період із 1946 до 2006 року. У всіх хворих діагноз підтверджено гістологічно. Середній вік пацієнтів становив 56,1±11,2 року. Наймолодшому хворому було 19 років, найстаршому – 82 роки.

Епідеміологія
У численних наукових працях, присвячених вивченню РГЗЧ, це захворювання розглядається у зіставленні з такимож у жінок. Отримані результати спостережень дають змогу припускати подібну етіологію раку грудних залоз у жінок та чоловіків, проте у жінок ризик захворіти значно більший унаслідок статевої та репродуктивної функцій.
Підвищити ризик захворювання на РГЗЧ здатна так звана фемінізація, що може бути наслідком як генетичних впливів, так і несприятливої дії навколишнього середовища. Насамперед це стосується чоловіків із порушенням функції яєчок, що часто зумовлено, наприклад, орхітом, редукованою функцією яєчок унаслідок неправильної пластики грижових воріт, двобічним крипторхізмом, синдромом Клайнфельтера. Результатом таких патологічних станів, як правило, є зниження або припинення вироблення тестостерону, внаслідок чого порушується співвідношення естрогенів і андрогенів у чоловічому організмі. Таке ж порушення балансу жіночих і чоловічих статевих гормонів відбувається й при хронічних захворюваннях печінки, наприклад цирозі. У цьому випадку в чоловіків підвищується рівень естрогенів, що пояснюється недостатністю їх розпаду. Підвищений ризик захворіти на рак грудної залози мають чоловіки, які вживають естрогени за медичними рекомендаціями. Додатковий ризик захворіти на рак грудної залози виникає у чоловіків певних професій, пов'язаних, зокрема, із постійним перегріванням, що поступово призводить до порушення функції яєчок і зниження рівня тестостерону. Зв'язок РГЗЧ із гінекомастією суперечливий, але ймовірний, оскільки гінекомастія є одним із проявів фемінізації. Сімейний анамнез (наявність злоякісної пухлини грудної залози в прямих родичів першого й другого поколінь) спостерігається в 7-27% випадків.
Незважаючи на те що фактори ризику, безсумнівно, відіграють важливу роль у виникненні РГЗЧ, вплив їх досить обмежений. Більшість індивідуумів обох статей, у яких розвинувся рак грудної залози, не мали відповідних факторів ризику. Крім того, у більшості пацієнтів-чоловіків навіть за допомогою найсучасніших методів діагностики не виявлено жодних гормональних порушень.

Клінічна картина
Найпоширенішим симптомом РГЗЧ є наявність пухлини в грудній залозі. Завдяки відносно невеликим розмірам, масі та об'єму паренхіми грудної залози в чоловіків пухлинний вузол можна визначити вже на ранніх стадіях розвитку злоякісного новоутворення.
Певні труднощі під час встановлення діагнозу можуть виникати лише у хворих, у яких пухлина розвивається на тлі гінекомастії. Наявність в анамнезі гінекомастії досить не постійна і залежить від того, клінічно чи гістологічно її діагностовано. Приблизно у 5% пацієнтів спостерігається білатеральний рак грудної залози – синхронний чи метахронний. 
Середній вік хворих на РГЗЧ становить 60-65 років. Ризик захворіти на РГЗЧ суттєво зростає після 70 років життя. Проте це захворювання може розвиватися у досить широкому віковому діапазоні – від юнацького до літнього віку (в літературі описано випадки виникнення раку грудної залози в 9-літнього хлопчика і в пацієнтів після 90 років). Показник середнього віку чоловіків у середньому на 5 років вищий за аналогічний показник у жінок, які хворіють на рак грудної залози. 
Найчастіше пухлина локалізується в центральних відділах грудної залози, а саме – у субареолярній зоні. Відтак, приблизно в 50% хворих на момент першого звернення за медичною допомогою виявляється симптом утягнення соска, іноді з виділеннями, що мають характер від серозних до кров'янистих або ж кольору іржі.
Середній розмір пухлини у вперше виявлених пацієнтів становить 3-3,5 см. Однак розмір пухлини за її першого виявлення може варіювати від 0,5 до 12 см і більше. Як правило, пухлина розміщується під соском або ексцентрично неподалік ареоли, потім захоплює всю тканину залози, зморщуючи її, та зростається зі шкірою і соском. Пухлина не досягає значних розмірів: переважно не перевищує 2 см, рідко її діаметр сягає 5 см. Фіксація шкіри над пухлиною спостерігається приблизно в третини хворих (симптоми «умбілікації», «площадки», «лимонної шкірки» тощо). У такої ж кількості пацієнтів на момент виявлення раку грудної залози спостерігається виразкування шкіри над пухлиною. 
Болісне відчуття в грудній залозі є досить непостійним симптомом РГЗЧ, але в більшості випадків саме воно змушує пацієнтів звернутися за медичною допомогою. Болі в грудній залозі за наявності злоякісного новоутворення спостерігаються відносно рідко – у кожного 6-7-го пацієнта.
Приблизно в кожному другому випадку під час першого звернення пацієнтів виявляються збільшені аксилярні лімфатичні вузли. Проте вірогідність клінічної оцінки стану пахвової ділянки не висока: хибнопозитивні результати обстеження цих зон на предмет метастатичного ураження лімфатичних вузлів коливаються від 8 до 50%, хибнонегативні – від 18 до 40%. Водночас метастатичне ураження пахвових лімфатичних вузлів гістологічно визначається в понад 50% чоловіків, які вперше звертаються за медичною допомогою з приводу раку грудної залози.

Діагностика
Дослідження чоловічих грудних залоз за наявності новоутворення включають рентгенівське мамографічне дослідження та пункційну біопсію пухлини з цитологічним і/або гістологічним дослідженням біоптату, отриманого шляхом тонкоголкової пункційної біопсії пухлини. В окремих випадках під час діагностики захворювань грудних залоз у чоловіків рекомендується застосування ультрасонографічного дослідження.
Основні мамографічні характеристики РГЗЧ включають масу підвищеної інтенсивності з нечіткими краями, що добре візуалізується й у значній кількості випадків містить мікрокальцинати. При цьому патологічне вогнище, як правило, розміщене субареолярно.
Ультрасонографічне дослідження грудних залоз у чоловіків застосовується дещо рідше, ніж рентгенологічне, однак інформативність його дуже часто не поступається мамографії. Ультразвукове дослідження вузлових утворень у паренхімі грудної залози особливо інформативне у випадках, коли необхідно диференціювати солідні та порожнинні (кістозні) пухлини. Здебільшого пухлини мають солідну структуру (у 80% хворих). У 20% хворих під час ультрасонографії визначаються кістозні утворення, що можуть бути зумовлені розвитком папілярних інтрадуктальних неінвазивних карцином. Таким чином, ефективні самі по собі рентгенологічний та ультразвуковий методи дослідження грудних залоз у чоловіків у разі поєднання підвищують якість діагностики.
Гістологічне дослідження тканини пухлини чоловічих грудних залоз є найточнішим методом діагностики. РГЗЧ за гістологічною будовою не відрізняється від раку грудної залози в жінок, причому це стосується пухлин, що розвинулися як на тлі гінекомастії, так і без неї. У чоловіків виявляються практично всі відомі гістологічні форми раку грудної залози, але найчастіше – внутрішньопротокові карциноми. Водночас у чоловіків діагностуються й рідкісні гістологічні варіанти захворювання: папілярна карцинома, решітчастий рак, слизовий рак, рак із апокриновою метаплазією тощо. Цілком імовірне виявлення й часточкового раку, що практично завжди розвивається на тлі гінекомастії. Неінвазивні карциноми фіксуються майже у 5% чоловіків, які звертаються з приводу раку грудної залози. У чоловіків інвазивні карциноми мають високі ступені злоякісності набагато частіше, ніж у жінок.

Диференційний діагноз
Певні доброякісні захворювання чоловічої грудної залози можуть мати клінічні прояви, подібні до аналогічних при раку. З огляду на це досить часто виникає необхідність їх диференційної діагностики. Найпоширенішою патологією чоловічої грудної залози є гінекомастія (60% випадків). Саме це захворювання часто вимагає проведення диференційної діагностики зі злоякісними новоутвореннями грудних залоз у чоловіків.
За складної діагностичної ситуації ущільнення або кілька ущільнень, що з'явилися в зоні грудної залози в чоловіків, підлягають видаленню. При цьому доцільно видаляти всю тканину залози. Слід пам'ятати, що в усіх суперечливих випадках остаточний діагноз можна встановити лише на підставі гістологічного дослідження, інформативність якого настільки висока, що дає змогу поставити правильний діагноз практично у 100% випадків.
Після гінекомастії за частотою виникнення йдуть запальні захворювання чоловічих грудних залоз, до яких насамперед належать субареолярний абсцес, ектазія протоків запального характеру тощо. Під час диференційної діагностики раку й запальних захворювань грудних залоз у чоловіків практично ніколи не виникає труднощів, а клінічна й рентгенологічна картини при цих захворюваннях настільки характерні, що завжди можна поставити правильний діагноз. У чоловіків, так само як і в жінок, у разі виявлення симптомів запалення грудної залози слід пам'ятати про можливість розвитку так званого запального раку.
До захворювань, із якими іноді доводиться диференціювати РГЗЧ, належать не пов'язані з паренхімою грудної залози злоякісні новоутворення тканин, що формують передню грудну стінку (саркоми), а також метастатичне ураження грудної залози.

Клінічне значення визначення рецепторів гормонів у пухлині на рак грудної залози хворих чоловіків
Рецептори гормонів у пухлинах грудних залоз чоловіків було визначено практично одночасно з такими в жінок. Нагальним є питання взаємозв'язку між рецепторами естрогенів і прогестерону в пухлинах чоловічих грудних залоз і прогнозом захворювання. Згідно з нашими даними, між рівнями рецепторів стероїдних гормонів у пухлинах грудних залоз чоловіків і жінок спостерігаються суттєві відмінності. У злоякісних пухлинах чоловічої грудної залози рівень рецепторів гормонів вищий, ніж у жінок, передусім рецепторів естрогенів та прогестерону. Клінічно значущі рівні рецепторів гормонів виявляються у 85% пухлин чоловічих грудних залоз. При цьому наявність рецептор-позитивних пухлин не збільшується з віком, як це спостерігається в жінок, хворих на рак грудної залози. Частота виявлення рецептор-позитивних пухлин у чоловіків будь-якої вікової групи приблизно однакова з такою ж у жінок у постменопаузальному періоді.
Між раком грудної залози в чоловіків і жінок існують біологічні відмінності, насамперед – значно агресивніший перебіг захворювання в чоловіків унаслідок більшої питомої ваги естроген-рецепторпозитивних пухлин. Однак це не впливає на кумулятивне виживання пацієнтів чоловічої статі порівняно з жінками, у яких діагностовано рак грудної залози, тобто високі рівні рецепторів естрогенів та прогестерону в пухлинах чоловічих грудних залоз не асоціюються з кращим або гіршим виживанням пацієнтів. Зазначений факт свідчить не стільки про різні біологічні властивості клітин пухлини при раку грудної залози в чоловіків та жінок, скільки про необхідність застосування різних терапевтичних підходів під час лікування цієї патології в осіб обох статей.

Фактори прогнозу
Вивчаючи прогностичні особливості РГЗЧ, ми дійшли висновку, що це захворювання розвивається агресивніше, ніж у жінок із аналогічною патологією. Більша агресивність полягає у меншому виживанні пацієнтів чоловічої статі, вагомішій кількості занедбаних випадків при первинному зверненні за медичною допомогою, резистентності до лікування порівняно з раком грудної залози в жінок. Насамперед це зумовлено біологічними відмінностями між чоловічим і жіночим раком грудної залози, що полягають у різній анатомічній будові чоловічих і жіночих грудних залоз, різних гормональних фонах у чоловіків та жінок, рецепторних статусах пухлин, впливах біологічних факторів на розвиток пухлини тощо.
У клінічних умовах за відсутності генералізованого процесу найважливішими показниками прогнозу захворювання є розмір пухлини (категорія Т) і наявність чи відсутність гістологічно підтверджених метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (категорія N). Отже, одним із найсуттєвіших прогностичних факторів РГЗЧ є стадія процесу.
Вивчаючи вплив розміру пухлини на тривалість життя, безрецидивний та безметастазний періоди, вдалося з'ясувати, що цей параметр пухлини впливає лише на загальне виживання хворих на РГЗЧ. Чим більший розмір первинної пухлини, тим менше пацієнтів здатні подолати 5- та 10-річну життєву межу. П'ять років пережили 80% хворих із розміром пухлини до 2 см, 62% пацієнтів – із пухлинами від 2 до 5 см, та 22% – із пухлинами понад 5 см у найбільшому вимірі. Десятирічне ж виживання в зазначених групах становило відповідно 70, 38 та 10% (р=0,000001).
Цю тенденцію виявлено нами й у випадку категорії Т у хворих на РГЗЧ (з урахуванням проростання пухлини в сусідні органи і структури). Зі зростанням зазначеної категорії зменшується виживання пацієнтів. З урахуванням факту поширення пухлини на навколишні структури статистично вірогідною є різниця безметастатичного виживання хворих із категоріями Т_1-3 порівняно з категорією Т₄.
Досліджуючи частоту розвитку віддалених метастазів у хворих на РГЗЧ, вдалося виявити таку тенденцію: за відсутності поширення пухлини на сусідні структури 5-річний рубіж життя без ознак генералізації процесу долає 71% пацієнтів, а 10-річний – 60%, тоді як ці показники у хворих із Т₄ становили 43 і 29% відповідно (р=0,036). 
Таким чином, розмір пухлини є важливим прогностичним фактором, що впливає на тривалість життя пацієнтів із РГЗЧ. Крім того, прогноз захворювання суттєво погіршується в разі проростання пухлини в сусідні структури (шкіру та м'язи), оскільки зростає ризик генералізації процесу.
Наступною прогностичною ознакою у хворих на РГЗЧ є статус регіонарних лімфатичних вузлів. При цьому важливим є не лише факт ураження їх метастазами, а й кількісна характеристика цього показника. У нашому дослідженні пацієнти без ураження лімфатичних вузлів подолали 5 та 10-річну межі відповідно у 82 та 73% випадків. У хворих із N₁ ці показники становили 61 та 39%, а з N₂ – 39 та 8% (р=0,002). Отже, статус регіонарних лімфатичних вузлів у хворих на РГЗЧ є важливою прогностичною ознакою захворювання і впливає на виживання пацієнтів. Аналізуючи вплив статусу регіонарних лімфатичних вузлів на безметастатичне виживання пацієнтів, вдалося виявити, що цей параметр пов'язаний із частотою генералізації процесу у хворих на РГЗЧ. У 85% пацієнтів без метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів відсутня прогресія захворювання через 5 років після початку лікування і в 75% – через 10 років. Натомість, у хворих зі статусом регіонарних лімфатичних вузлів N₁ зазначені показники становили 49 і 41% відповідно, при N₂ – 26% для 5-річного безметастатичного виживання; межу в 10 років із цієї групи хворих не подолав жоден пацієнт (р=0,005).
Відносно кількісної характеристики вражених метастазами регіонарних лімфатичних вузлів виявлено статистично вірогідний її вплив (р=0,035) на виживання хворих на РГЗЧ. Вплив цього показника на безметастатичне виживання пацієнтів статистично значущого рівня вірогідності не виявив, хоч і наближався до такого (р=0,057).
На підставі вищенаведених даних зроблено висновок, що такий параметр пухлинного процесу у хворих на РГЗЧ, як стан регіонарних лімфатичних вузлів, є одним із найважливіших прогностичних факторів. При цьому значення має не лише факт ураження метастазами регіонарних лімфатичних колекторів, а й сама кількість метастатично змінених лімфатичних вузлів.
Під час дослідження хворі на РГЗЧ І стадії мали найвищі шанси на виживання: 95% пацієнтів здолали 5- та 10-річні рубежі. Стосовно хворих із ІІ стадією захворювання, то 65% із них прожили понад 5 років, 43% – понад 10. У хворих із ІІІ стадією захворювання показники 5- й 10-річної кумулятивного виживання сягнули відповідно 52 і 29% (р=0,00001). Звичайно, слід було очікувати на залежність виживання хворих на РГЗЧ від стадії процесу. З огляду на це цікавим є зіставлення показників кумулятивного виживання хворих на РГЗЧ із відповідним показником у жінок із аналогічною патологією залежно від стадії процесу. У таблиці 1 представлено порівняльні дані 5-річного виживання чоловіків і жінок із раком грудної залози відповідно до стадії процесу. Дані відносно виживання чоловіків отримано в результаті аналізу зібраного нами матеріалу, а джерелом даних, що відбивають 5-річне виживання жінок із раком грудної залози, є щорічний бюлетень Американської протиракової спілки (American Cancer Society, Staging and Survival Rates of Breast Cancer, 2006).
Звичайно, статистична коректність наведеного порівняння не дуже висока, однак цілком доречним є висновок про більшу агресивність РГЗЧ порівняно з аналогічним захворюванням у жінок. Цей факт, на нашу думку, є ще одним свідченням різної біологічної природи раку грудної залози у чоловіків та жінок.
Висновок про значущий вплив стадії РГЗЧ на ризик генералізації процесу можна зробити на підставі аналізу безметастатичного виживання в нашій групі хворих. У хворих із І стадією захворювання 5-річне безметастатичне виживання становило 97%, а 10-річне – 83%; із ІІ стадією – 61 та 58%; із ІІІ – 43 та 22% відповідно (р=0,0002). Отже, зі зростанням стадійності захворювання суттєво й статистично вагомо збільшувалася частота генералізацій РГЗЧ. 
Слід зазначити, що стадія РГЗЧ є важливою прогностичною ознакою тривалості життя й безметастатичного періоду, що не впливає на частоту рецидивування пухлини.
Іншими параметрами пухлин, що вивчалися у хворих на РГЗЧ, були їх гістологічний варіант і рецепторний статус. Відносно гістологічного варіанта пухлин, то до уваги було взято ступінь їх злоякісності. Порівняння кумулятивного виживання хворих із різними гістологічними варіантами пухлин дало змогу встановити статистично значущу відмінність між виживанням хворих із І ступенем злоякісності клітин пухлин та пацієнтами з ІІ і ІІІ ступенями. Під час зіставлення хворих із ІІ і ІІІ ступенями злоякісності пухлини вірогідної різниці між рівнями виживання не отримано. Серед хворих із І ступенем злоякісності пухлини 5- та 10-річний періоди пережили відповідно 90 та 73%, тоді як ці параметри для пацієнтів із ІІ ступенем злоякісності пухлини становили 54 і 39%, а з ІІІ – 36 і 21%.
Аналізуючи ризик розвитку генералізації процесу у хворих на РГЗЧ із різними ступенями злоякісності пухлини, вдалося з'ясувати, що ця ознака також суттєво впливає на тривалість безметастатичного періоду. За відсутності різниці між періодами перебігу хвороби без віддалених метастазів у випадку І та ІІ ступенів злоякісності пухлин отримано статистично вірогідну відмінність тривалості безметастатичного періоду у хворих із ІІІ ступенем злоякісності (р=0,04). Якщо у хворих із І та ІІ ступенями злоякісності пухлини 5-річне безметастатичне виживання перебувало в межах від 69 до 64%, а 10-річне – від 62 до 58% без ознак генералізації процесу, то із ІІІ ступенем – лише 40 і 23% відповідно. 
Таким чином, ступінь злоякісності пухлини є важливою прогностичною ознакою РГЗЧ. Гістологічний варіант пухлини суттєво впливає на виживання хворих і тривалість безметастатичного періоду. Чим вищим є ступінь злоякісності РГЗЧ, тим нижчою є тривалість життя пацієнтів і тим вищим є ризик розвитку віддалених метастазів пухлини.
На основі аналізу відібраного для дослідження матеріалу було встановлено відсутність залежності між рівнями рецепторів естрогенів і прогестерону та тривалістю життя хворих на РГЗЧ. Аналіз впливу рецепторного статусу пухлини на тривалість безметастатичного періоду також довів відсутність прогностичної цінності цього параметру пухлини. Отже, рівні рецепторів стероїдних гормонів у пухлинах грудних залоз чоловіків не є значущою імовірною ознакою щодо виживання та тривалості безметастатичного періоду.
Для визначення ступеня впливу того чи іншого фактора чи параметра пухлини на перебіг захворювання не ізольовано, а у взаємодії з іншими факторами чи параметрами було проведено багатофакторний аналіз методом регресії Кокса. У такий спосіб визначалася прогностична цінність кожного з визначених факторів у їх комплексному впливі на перебіг хвороби.
У результаті виявлено, що найсуттєвіший вплив на виживання хворих на РГЗЧ має статус регіонарних лімфатичних вузлів (категорія N; р=0,00005), трохи менший – індекс маси тіла (р=0,049), гістологічний варіант пухлини (р=0,077), вік (р=0,133). Ступінь взаємодії з тривалістю життя таких характеристик, як розмір пухлини та категорії Т, рівнів рецепторів естрогенів і наявність гінекомастії, украй незначна.

Лікування
Хірургічне лікування
На ранніх стадіях РГЗЧ найефективнішим вважається хірургічне втручання, підходи до якого протягом останніх 50 років зазнали суттєвих змін. Якщо раніше надавали перевагу радикальній мастектомії (РМЕ) за Холстедом-Майєром, то нині пріоритетними є органозберігаючі операції. У запропонованому дослідженні виконувалася РМЕ за Пейті (45,45% випадків), за Холстедом-Майєром (21,68%) та зі збереженням обох грудних м'язів (20,28%). Інші види оперативного лікування (секторальні резекції, мастектомії, паліативні резекції пухлини) виконувалися дуже рідко.
Вивчаючи вплив виду оперативного лікування на кумулятивне виживання пацієнтів, а також тривалість безрецидивного та безметастатичного періодів, вдалося отримати досить цікаві дані. Зокрема, йдеться про статистично значущі відмінності між загальним виживанням у пацієнтів, які перенесли радикальну РМЕ за Холстедом-Майєром, та тими, кому виконувалася РМЕ за Пейті або ж зі збереженням обох грудних м'язів. При цьому 5-річне виживання в першій групі хворих мало гірший коефіцієнт, ніж у двох останніх. Водночас усі групи пацієнтів із різними видами оперативних утручань були однорідними й порівнюваними за параметричними даними пацієнтів і пухлин. Те саме стосується і 10-річного виживання: пацієнти, піддані РМЕ за Холстедом-Майєром, мали значно менші шанси пережити цей період часу порівняно з хворими, яким було виконано РМЕ за Пейті або зі збереженням обох грудних м'язів.
Під час зіставлення показників 5- та 10-річного виживання серед хворих, яким виконувалася РМЕ за Пейті та зі збереженням обох грудних м'язів, статистично вірогідної різниці отримати не вдалося. Між безрецидивним та безметастатичним виживанням хворих, яким виконувалися різні види оперативного лікування, також не встановлено статистично значущих розбіжностей. 
На підставі даних, наведених у таблиці 2, можна зробити очевидний висновок: секторальної резекції у хворих на РГЗЧ недостатньо. Однак різниці безрецидивного виживання між групою хворих, яким було виконано секторальну резекцію грудної залози, порівняно з іншими групами статистично не виявлено через невелику кількість пацієнтів, які перенесли секторальну резекцію. Проте 40% рецидивів у цій групі свідчать про недостатній радикалізм зазначеного виду оперативного лікування.
Краще виживання хворих, які перенесли РМЕ за Пейті та зі збереженням обох грудних м'язів, порівняно з пацієнтами, яким було виконано радикальну РМЕ за Холстедом-Майєром, свідчить: останній вид оперативного лікування слід виконувати лише за суворих рекомендацій, а саме – за наявності проростання пухлини в грудні м'язи. 
Крім того, приблизно однакова частота рецидивів пухлини в групах із різними видами РМЕ (за Холстедом-Майєром, Пейті та зі збереженням обох грудних м'язів) дає підстави констатувати, що перевагу слід віддавати РМЕ зі збереженням обох грудних м'язів. Виконання цього оперативного втручання у хворих на РГЗЧ не призводить до збільшення кількості локальних рецидивів пухлини та не впливає на збільшення ризику віддаленого метастазування пухлини порівняно з іншими видами РМЕ. До того ж зазначений вид втручання є більш фізіологічним та менш травматичним порівняно з РМЕ за Пейті та особливо за Холстедом-Майєром. Отже, на підставі отриманої інформації можна рекомендувати РМЕ зі збереженням обох грудних м'язів як операцію вибору при РГЗЧ у разі відсутності ознак проростання пухлини у великий грудний м'яз.

Променева терапія
Після виконання РМЕ зі збереженням обох грудних м'язів опроміненню підлягають грудна стінка та ділянки лімфатичних колекторів на стороні ураження (аксилярна зона та надключична ділянка). Післяопераційна променева терапія призначається через 12-14 днів після радикального оперативного втручання (або після повного відновлення пацієнта після оперативного втручання) й проводиться методом стандартного фракціонування дози. Сумарна вогнищева доза на зони регіонарного метастазування становить 45 Гр, на ділянку післяопераційного рубця – 55-60 Гр.
Серед обстежених пацієнтів променеву терапію було проведено половині хворих чоловіків. Загальна картина ефективності застосованого методу більш ніж переконлива. Пацієнти з І-ІІІ стадіями захворювання, у яких до програми лікування раку грудної залози було включено променеву терапію, мали значно краще кумулятивне виживання (р=0,00003). Шанси прожити понад 5 та 10 років мали відповідно 82 і 68% пацієнтів, які отримували променеву терапію, проти 48 і 29% хворих, до програми лікування яких променева терапія не входила.
За подальшими статистичними дослідженнями відібраного матеріалу променева терапія була ефективною не в усіх пацієнтів із ранніми стадіями раку грудної залози. Зіставляючи кумулятивне виживання хворих і різні стадії захворювання, вдалося виявити, що застосування променевої терапії суттєво не впливає на 5- й 10-річне виживання при І стадії РГЗЧ. Цей метод ефективний у хворих із ІІ і ІІІ стадіями захворювання. Він дає змогу на 40% підвищити 5-річне та на 31% – 10-річне виживання хворих із ІІ стадією РГЗЧ (р=0,01). У хворих із ІІІ стадією захворювання застосування в програмі лікування променевої терапії дає змогу на 26% поліпшити 5-річне та на 32% – 10-річне виживання (р=0,03). Отже, факт підвищення виживання серед пацієнтів, яким було проведено променеву терапію, є вірогідним. У хворих із І стадією захворювання цієї закономірності не простежено. Оскільки більшості чоловіків із І стадією захворювання було виконано РМЕ в різноманітних варіантах, можна припустити, що у таких пацієнтів радикальне хірургічне лікування немає сенсу доповнювати променевим методом. 
У хворих із ІІ та ІІІ стадіями захворювання відзначено тенденцію до значного поліпшення 5- та 10-річного виживання в групах пацієнтів, у яких променеву терапію було включено до програми лікування. Отже, променевий метод слід вважати важливою ланкою комплексного лікування чоловіків із ІІ та ІІІ стадіями РГЗЧ. Цей метод дає змогу суттєво поліпшити виживання зазначеної категорії пацієнтів. 
Розгляд впливу опромінення на частоту рецидивування пухлини показав майже втричі більшу кількість рецидивів у групі чоловіків, яким променева терапія не проводилася (10 проти 3,5%).
Аналізуючи вплив променевої терапії на безметастатичне виживання пацієнтів, слід констатувати її позитивний вплив на цей показник. Виявлено чітку тенденцію до зменшення частоти генералізації процесу в групі хворих, які отримували променеву терапію, порівняно з пацієнтами, у яких цей метод не застосовувався (р=0,004). З огляду на все вищезазначене можна стверджувати про загальний позитивний вплив променевої терапії РГЗЧ на безметастатичне виживання хворих. Проте від подальших коментарів слід утриматися через необхідність проведення досліджень із більшою кількістю пацієнтів.

Гормонотерапія
Гормонотерапія РГЗЧ так само, як і хіміотерапія, ґрунтується на добре перевірених принципах лікування раку грудної залози у жінок. На сьогодні не здійснено контрольованих клінічних досліджень ефективності того чи іншого режиму гормонотерапії РГЗЧ, що підтверджували б необхідність їх застосування у цієї категорії пацієнтів. У нашому дослідженні гормонотерапію було застосовано в 56 пацієнтів (44%):
– глюкокортикоїди (кортизон, преднізон, преднізолон);
– антиестрогени (тамоксифен, тореміфен та ін.);
– нестероїдні препарати з естрогенною активністю (НПЕА) – синестрол;
– інша гормонотерапія.
Розгляд кумулятивного виживання пацієнтів залежно від виду проведеного гормонального лікування статистично вірогідних відмінностей не дав. Якщо не брати до уваги нечисленні ІІІ й IV групи (із застосуванням НПЕА та іншої гормонотерапії), то під час порівняння як тривалості життя, так і частоти рецидивування й віддаленого метастазування між пацієнтами, які отримували глюкокортикоїди й антиестрогени, суттєвої різниці також не виявлено.
У 75% хворих на РГЗЧ діагностовано естроген-рецептор-позитивні, а у 44% – прогестерон-рецептор-позитивні пухлини. При цьому рецепторний статус пухлин не залежав від віку хворих. У групі пацієнтів із позитивним рецепторним статусом пухлини прийом антиестрогенів не мав статистично значущого впливу на виживання, тривалість безметастатичного та безрецидивного періодів порівняно з пацієнтами, яким цей різновид гормонотерапії не призначався. Так само не спостерігалося суттєвих відхилень у виживанні, частоті рецидивування та віддаленому метастазуванні в групі чоловіків із негативним рецепторним статусом пухлини відносно рецепторів естрогенів між пацієнтами, які отримували й не отримували антиестрогени. Таким чином, антиестрогени не впливали на показники тривалості життя, безрецидивного та безметастазного періодів ані у хворих із позитивними, ані з негативними рецепторами естрогенів та прогестерону на поверхні клітин пухлини на І-ІІІ стадіях РГЗЧ.
Однак слід зазначити, що під час вивчення ступеня впливу методів лікування на виживання чоловіків із раком грудної залози з урахуванням несприятливих прогностичних ознак (ІІІ стадія захворювання, N_2-3, ІІ і ІІІ ступені злоякісності пухлини, помірне, тяжке й патологічне ожиріння) виявлено, що у зазначеної групи пацієнтів гормонотерапія антиестрогенами мала позитивний вплив (р=0,038). З огляду на це зазначений вид гормонотерапії у випадку естроген- та/або прогестерон-рецептор-позитивних пухлин слід включати до комплексного лікування хворих на РГЗЧ.
У нашому дослідженні вперше вивчено вплив орхіектомії як окремого різновиду гормонотерапії на показники кумулятивного виживання, тривалості безрецидивного та безметастазного періодів у хворих на РГЗЧ із ранніми стадіями захворювання. Аналіз виживання пацієнтів двох вікових категорій (молодих і після 56 років), яким було виконано орхіектомію, показав, що цей вид лікування не впливає на тривалість життя в обох випадках. Під час порівняння груп хворих, яким було виконано орхіектомію і яким цей вид лікування не виконувався, встановлено, що орхіектомія у хворих на РГЗЧ не поліпшує виживання й не сприяє зменшенню частоти рецидивування та віддаленого метастазування пухлини.

Хіміотерапія
У нашому дослідженні хіміотерапію було проведено 63% пацієнтів. Найчастіше застосовувалися такі режими:
– CMF (циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил); антибіотики антрациклінового ряду; тіофосфамід як у монохіміотерапії, так і в комбінації з циклофосфамідом, – системне введення препаратів;
– тіофосфамід як у монохіміотерапії, так і в комбінації з циклофосфамідом, – внутрішньоартеріальне введення препаратів;
– препарати групи таксанів (паклітаксел, доцетаксел).
На основі аналізу кумулятивного виживання хворих із І-ІІІ стадіями РГЗЧ і залежно від виду застосованої хіміотерапії отримано досить суперечливі результати. Найвищим виявилося виживання в групі хворих, які отримували тіофосфамідні режими хіміотерапії (5-річне виживання – 88%, 10-річне – 81%). Хворі з режимом CMF мали значно нижчі показники аналогічного виживання (відповідно 49 і 35%). П'ятирічне виживання в групах пацієнтів із режимами хіміотерапії, що містили антрацикліни й таксани, становило 40%. Різниця виживання пацієнтів усіх чотирьох груп виявилася статистично значущою (р=0,02), ймовірно, через неоднорідність порівнюваних груп пацієнтів, які отримували різні режими хіміотерапії. Оскільки для аналізу взято матеріал, зібраний за останні 60 років, сформувати зіставні для статистичної обробки групи виявилося неможливим. Саме тому питома вага хворих, яким було призначено тіофосфамід, із І та ІІ стадіями захворювання набагато вища, ніж із ІІІ, і, навпаки, пацієнти, яким проводилася хіміотерапія із застосуванням антибіотиків антрациклінової групи чи таксанами, переважно мали ІІІ стадію захворювання. Безрецидивне виживання таких пацієнтів (із застосуванням тіофосфаміду) також вірогідно позитивно відрізнялося. Відносно аналізу безметастатичного виживання, то вірогідної переваги жодного з видів хіміотерапії не встановлено.
У групі хворих на РГЗЧ із І-ІІІ стадіями процесу, які отримували режими хіміотерапії із застосуванням тіофосфаміду, останній вводився як системно, так і внутрішньоартеріально. У результаті було сформовано дві зіставні за всіма параметрами групи хворих із урахуванням шляху введення хіміопрепарату. Згідно з результатами аналізу кумулятивного виживання хворих на РГЗЧ відповідно до системного чи внутрішньоартеріального введення хіміопрепаратів, статистично вірогідної різниці між групами пацієнтів із різним шляхом уведення хіміопрепаратів не встановлено (р=0,18). Крім того, кращі показники виживання отримано в групі хворих, які отримували системне введення хіміопрепаратів. Для безрецидивного та безметастатичного виживання пацієнтів у зазначених групах також не виявлено суттєвих розбіжностей. Відтак, за нашими даними, між системним і регіонарним внутрішньоартеріальним введенням хіміопрепаратів немає статистично вірогідних відмінностей щодо тривалості життя, безрецидивного та безметастатичного періодів у хворих на РГЗЧ. 
Таким чином, з огляду на агресивний характер росту злоякісних пухлин грудної залози в чоловіків хіміотерапію рекомендується проводити вже з ранніх стадій захворювання.
Вирішуючи питання доцільності проведення ад'ювантної хіміотерапії, насамперед слід зважати на статус аксилярних лімфатичних вузлів на боці ураження, розмір первинної пухлини, ступінь диференціювання клітин і рецепторний статус, а також загальний стан пацієнта. У плані ад'ювантного лікування перевага віддається комбінаціям циклофосфаміду, метотрексату й 5-фторурацилу (CMF) або ж циклофосфаміду, доксорубіцину й 5-фторурацилу (CAF).
У хворих на місцевопоширений та метастатичний РГЗЧ за відсутності протипоказань хіміотерапія застосовується обов'язково. Системна хіміотерапія у хворих із занедбаними формами РГЗЧ, як правило, здійснюється із паліативною метою. Її ефективність не перевищує 30-40%, інколи – 50%. Запропоновані схеми лікування розраховані як на монохіміотерапію, так і комбінацію хіміопрепаратів, наприклад CMF або схеми на основі антрациклінів. Частіше застосовується поліхіміотерапія, оскільки вона результативніша в раніше не лікованих пацієнтів. Застосовуються також схеми поліхіміотерапії на основі таксанів або ж таксани у режимі монохіміотерапії.

Висновки
• У більшості хворих на РГЗЧ пухлина локалізується в параареолярній та субареолярній ділянках. Найпоширеніші симптоми захворювання: «площадка», «умбілікація», «лимонна шкірка», виразка шкіри над пухлиною, патологічні виділення із соска, збільшені регіонарні аксилярні лімфатичні вузли.
• Гінекомастію слід розглядати як фонове захворювання, а не передракове, що може призвести до виникнення онкологічної патології грудної залози в чоловіків.
• У разі підозри на РГЗЧ оптимальним об'ємом діагностичних процедур є пальпаторне обстеження досліджуваного органу й пахвових ділянок, мамографічне обстеження обох грудних залоз і морфологічна верифікація патологічних утворів грудної залози шляхом цитологічного і/або гістологічного дослідження пунктату.
• Мамографічні ознаки РГЗЧ: наявність вузла підвищеної щільності з нечіткими контурами, симптому променистості контурів вузла, мікрокальцинатів.
• Диференційну діагностику в разі підозри на РГЗЧ слід проводити з вузловою та вогнищевою формами гінекомастії, субареолярним абсцесом грудної залози, ектазією протоків запального характеру.
• Лікування хворих на РГЗЧ має носити комплексний характер.
• Рекомендований об'єм оперативного втручання у хворих на РГЗЧ: РМЕ зі збереженням обох грудних м'язів, що не призводить до зростання кількості місцевих рецидивів пухлини, збільшення частоти генералізацій процесу, зниження показників загального виживання пацієнтів.
• Променева терапія, що є важливим доповненням до радикального хірургічного лікування хворих на операбельні форми РГЗЧ, дає змогу суттєво збільшити тривалість життя й безметастатичного періоду. Променева терапія має застосовуватися в післяопераційний період у хворих із ІІ-ІІІ стадіями захворювання. При І стадії РГЗЧ променева терапія не показана.
• Ад'ювантну поліхіміотерапію необхідно застосовувати в усіх хворих на РГЗЧ незалежно від стадії процесу. Перевага надається загальновживаним схемам CMF або режимам, що містять антрацикліни (АС, CAF, FEC).
• Гормонотерапія показана хворим із естроген-рецептор-позитивними і/або прогестерон-рецептор-позитивними пухлинами. Препаратами вибору є антиестрогени (тамоксифен, тореміфен тощо).
• У хворих на місцеворозповсюджений та метастатичний РГЗЧ оперативне лікування, променева терапія, хіміотерапія та гормонотерапія мають виключно паліативний характер.

Список літератури знаходиться в редакції.

Комментарии к статье