Імунотерапія при лікуванні хворих зі злоякісними пухлинами виникла як напрям після клінічних спостережень, які продемонстрували регресування ракових пухлин після перенесених інфекційних хвороб. Крім того, в клінічній та науковій літературі описано близько 600 випадків спонтанного регресування злоякісних пухлин, що свідчить про істотну роль імунної системи в цьому феномені. Сьогодні методи імунотерапії широко застосовують у лікуванні ракових захворювань. Відомо, що комплексний метод лікування – поєднання променевої терапії, хіміотерапії та хірургічного видалення з імунотерапією – сприяє досягненню найкращих результатів [1]. Лікування моноклональними антитілами (МКА) поряд із введенням пацієнтам культивованих ex vivo пухлиноінфільтрувальних лімфоцитів (TIL) і лімфокінактивованих кілерів (LAK), а також терапія дендритними клітинами є методами пасивної імунотерапії злоякісних пухлин [2].
У 1984 р. Жоржу Жан-Францу Келлеру та Цезарю Мільштейну присуджено Нобелівську премію з фізіології як авторам розробки гібридом, що виробляли МКА. Незабаром розвиток біотехнологій у цьому напрямі посприяв широкому застосуванню їх у діагностиці, а останнім часом – і при лікуванні багатьох захворювань. Для онкології сьогодні особливо важливе значення має група МКА, що реагують з клітинами пухлини та їх рецепторами.
Відомо, що типове антитіло є імуноглобуліном і складається з чотирьох ланцюгів (двох легких і двох важких) та має постійний і гіперваріабельний домени. Постійним доменом антитіло фіксується до Fc-рецептора цитотоксичного лімфоцита, а гіперваріабельним доменом – до відповідного антигену. Механізм протипухлинної дії МКА достатньо складний [3] і включає такі елементи:
– комплементзалежна цитотоксичність;
– антитілозалежна клітинна цитотоксичність;
– Ав2-вакцина (індукція синтезу ендогенних антитіл проти клітин пухлини);
– фагоцитоз (тільки активовані макрофаги);
– блокада рецепторів (антирецептори);
– апоптоз;
– внутрішньоклітинні ефекти.
Найбільш важливими є перші три механізми. При реалізації комплементзалежної цитотоксичності після зв'язування антитілом антигену на поверхні пухлинної клітини активізується багатоетапна система комплементу. На останньому її етапі утворюється білок С9, здатний формувати отвори в базальній мембрані клітин, що в результаті призводить до її загибелі. 
Другим важливим протипухлинним механізмом є антитілозалежна цитотоксичність. При цьому МКА своїм гіперваріабельним доменом зв'язується з відповідним антигеном на поверхні пухлинної клітини, а постійним доменом – із Fc-рецептором цитотоксичного лімфоцита, так званого кілера. Останній має властивість синтезувати та виділяти білок перфорин (аналогічний протеїну С9 системи комплементу) та серинові протеази, що руйнують клітинну мембрану. 
Третім важливим механізмом протипухлинної дії МКА є так званий механізм Ав2-вакцини. Він реалізується при лікуванні МКА, які містять чужий (частіше всього мишачий) білок. У відповідь на його введення утворюються антиідіотипічні антитіла, здатні зв'язуватися з поверхневим пухлинним антигеном і викликати один із вказаних механізмів цитотоксичності. Незважаючи на здавалось би простоту концепції використання МКА при злоякісних пухлинах, проблема поки що далека від повного вирішення з певних причин.
• Біохімічна та біологічна нестабільність МКА, що вимагає їх зберігання і транспортування в особливих температурних умовах.
• Складність фармакокінетики антитіл (погана екстравазальна дифузія і проникнення антитіл у пухлину, швидка зміна імунних комплексів на поверхні клітини).
• Імуногенність мишачих МКА.
• Гетерогенність пухлини і специфічність антитіл.
Найбільш важливими факторами, що перешкоджають ефективному використанню МКА, є гетерогенність пухлинної маси й імуногенність антитіл. Гетерогенність пухлини означає, що далеко не всі клітини пухлини можуть мати антиген, проти якого скеровано специфічне антитіло. Крім того, внаслідок генетичної нестабільності в клітинах пухлини часто відбуваються мутації, в тому числі пов'язані з поверхневими антигенами. У результаті частина клітин легко уникає терапевтичної дії даного МКА. Це a priori не дозволяє забезпечувати 100% ефективність при використанні МКА. Причина їх головного парадоксу – основне досягнення антитіл – їх специфічність, але чим більш специфічне антитіло, тим більше шансів у клітин пухлини ухилитися від їх впливу [3].
Іншим важливим недоліком МКА є їх імуногенність, тобто утворення у відповідь на їх введення нейтралізуючих антитіл. Це відбувається у 75% хворих при застосуванні чужого (частіше за все мишачого) білка. У разі повторного введення препарату він негайно нейтралізується, і таким чином знижується його ефективність. 
Нині проводяться наукові дослідження щодо підвищення ефективності терапії МКА, насамперед їх біологічної активності. Найбільш перспективним у цьому плані вважається отримання біспецифічних антитіл. Біспецифічне антитіло одним плечем гіперваріабельного домену зв'язується з поверхневим антигеном клітини пухлини, а іншим – з антигенним рецептором Т-клітини, що забезпечує їх тісний контакт. Іншим напрямом підвищення ефективності МКА є зниження їх імуногенності. Для цього з допомогою найскладніших методів генної інженерії отримано химерні і гіперхимерні (гуманізовані) антитіла з різним співвідношенням мишачого та людського білка. Химерне антитіло містить 30-35% мишачого і 65-70% людського білка, в гіперхимерному (гуманізованому) антитілі вміст людського білка досягає 90%, а мишачого – тільки 10%. У результаті частота утворення нейтралізуючих антитіл у відповідь на введення цих модернізованих антитіл зменшується з 74% (у випадку мишачих) до 46% – химерних і 4% – гіперхимерних (гуманізованих) антитіл. До препаратів, які синтезуються описаним методом, належать: бевацизумаб (Авастин), трастузумаб (Герцептин), даклізумаб (Зенапакс), озогаміцин (Мілотарг), омалізумаб (Ксолаір).
На чому базується дія Авастину? Саме відкриття судинного ендотеліального фактора росту (VEGF) та VEGF-рецептора тирозинкінази на активованих ендотеліальних клітинах сприяло розвитку антиангіогенної терапії.
VEGF спочатку мав назву «судинний проникаючий фактор» (VРF). Його перша основна функція (проникнення в судини) відкрита Drovak та співавт. [4, 5]. Тепер уже виявлено кілька видів VEGF: VEGF-А, В, С, D. VEGF – специфічний мітоген для ендотеліальних клітин судин. Він також функціонує як антиапоптозний фактор ендотелію у новоутворених судинах [6, 7]. VEGF виробляється ендотеліоцитами переважної більшості пухлин, що часто супроводжується його підвищеним рівнем у плазмі крові. Активність цього фактора блокується специфічними нейтралізуючими антитілами до VEGF або до VEGF-рецепторів, експресованих активованими ендотеліальними клітинами. Ці антитіла можуть пригнічувати ріст пухлин в експерименті in vivo, але не in vitro [8, 9]. Процес відбувається за рахунок високої експресії двох рецепторів тирозинкінази в ендотеліальних клітинах новоутворених кровоносних судин, які отримали назву flk-1/KDR (відомий як VEGF-рецептор-2) та flt-1 (відомий як VEGF-рецептор-1). Зазначені рецептори мають високу афінність до VEGF [10]. Показано, що одна ендотеліальна клітина пухлини може зумовлювати утворення 20 нових ендотеліоцитів, виробляючи VEGF, що сприяє швидкому росту пухлини.
Визначення імуноферментним методом експресії VEGF-рецепторів-1 в парафінових зрізах пухлини є показанням для призначення Авастину у хворих на рак. Крім того, для динамічного спостереження за рівнем VEGF існує методика імуноферментного визначення цього фактора в плазмі крові пацієнтів. Динамічне спостереження за рівнем судинного фактора дає змогу більш точно виявити зміну медіатора ангіогенезу в процесі лікування [11]. Саме так було створено Авастин.
Бевацизумаб (Авастин) – химерне людське рекомбінантне МКА до VEGF – застосовується в комбінації з хіміотерапією при раку молочної залози, колоректальному раку, раку легенів, нирки. При метастатичному колоректальному раку бевацизумаб у поєднанні з комбінацією IFL (іринотекан + 5-фторурацил + фолінат кальцію) забезпечував кращі результати порівняно з хіміотерапією в режимі IFL. Використання препарату в Україні дозволено. 
У зв'язку з превалюванням активності проангіогенних факторів (VEGF) відбуваються структурні та архітектурні зміни судин (формування звитих, розширених та безладно розташованих судин), надмірна проліферація ендотеліоцитів, що призводить до гіпоксії та ацидозу [11]. Авастин сприяє нормалізації судинних стінок пухлин, покращує їх функціонування, підвищує напруженість кисню, покращує проникнення хіміопрепаратів та підвищує відповідь на променеву терапію.
Авастин вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 5 мг/кг маси тіла 1 раз на 2 тиж. Побічна дія – артеріальна гіпертензія, артеріальна тромбоемболія, нефропатія, порушення загоєння ран, геморагії, гастроінтестинальні перфорації.
Згідно з позитивними даними морфологічного дослідження (наявність VEGF-рецепторів-1 у парафінових зрізах хворих на рак ЛОР-органів та метастазів раку і меланоми) в Інституті отоларингології проведено комплексне лікування пацієнтів із первинними злоякісними пухлинами ЛОР-органів та з метастазами ракових пухлин у шиї, хворих із проростанням злоякісних пухлин в основу черепа та мозок, а також із метастазами меланоми в лімфатичних вузлах шиї та ротовій частині глотки. У всіх пацієнтів дані морфологічного дослідження підтвердили наявність VEGF-рецепторів-1 у парафінових зрізах пухлин. Крім того, до та після лікування Авастином проводилось динамічне спостереження рівня VEGF у плазмі крові. Цей показник у середньому становив: при пухлинах гортані – 108,0 пг/мл, порожнини носа та приносових пазух – 130,4 пг/мл, ротоглотки – 146,8 пг/мл, гортаноглотки – 483,55 пг/мл. Таким чином, при локалізації новоутворень у всіх зазначених ЛОР-органах відмічено підвищення рівня VEGF у плазмі крові. 
Хворим призначали Авастин у дозі 5 мг/кг. У динаміці терапії визначали рівень VEGF у плазмі крові. Тяжких ускладнень, пов'язаних із лікуванням, ми не фіксували. У деяких пацієнтів спостерігали незначне підвищення артеріального тиску, тахікардію. Кількість введень Авастину залежала від рівня VEGF в плазмі крові. Через 2 тиж після терапії одному хворому ми виконали хірургічне втручання (краніофаціальну резекцію з видаленням пухлини).
Наводимо наше спостереження хворого К. з віддаленими метастазами меланоми шкіри в ротовій частині глотки та шийних лімфатичних вузлах з обох боків. Хворіє з 2003 р., коли на спині було видалено пухлину і діагностовано меланому. Пройшов один курс хіміотерапії дакарбазином. Більше до лікарів не звертався.
У зв'язку з різким утрудненням дихання (асфіксія ІІ ступеня) проведено невідкладну трахеотомію (рис. 1).
12.05.2006 р. проведена операція з видалення метастазу в ротоглотці (рис. 2, 3). Морфологічне дослідження підтвердило наявність VEGF-рецепторів-1 (рис. 4).
У післяопераційний період пацієнт отримав курс телегамматерапії до досягнення сумарної вогнищевої дози 60 Гр. Під час променевої терапії отримав три курси Авастину по 400 мг внутрішньовенно протягом 3 год. При виписці в ротоглотці пухлина не визначалася (рис. 5, 6).
Через кожні два тижні повторно разом із хіміотерапією дакарбазином проводили імунотерапію Авастином у зазначених дозах. Відмічено частковий регрес метастазів у лімфатичних вузлах на 80%.
У подальшому хворого спостерігали та призначали йому хіміотерапевтичні засоби.
На початку 2007 р. виник новий метастаз пухлини в привушній слинній залозі (рис. 7). Хворий розпочав лікування в клініці сучасної онкологічної допомоги, 11.07.2007 р. призначено променеву терапію на фотонному прискорювачі з трьох полів за 6 фракцій з досягненням сумарної вогнищевої дози 36 Гр. Пухлина регресувала на 50% – з 7,0 см до 3,5 см. Нині хворий продовжує протипухлинне лікування у зв'язку з прогресуванням хвороби.
Отже, пізні стадії меланоми та її віддалені метастази у разі застосування інгібіторів ангіогенезу та комплексного лікування значно регресують, що продовжує життя хворого.

Література
1. Справочник по онкологии / Под ред. проф. С.А. Шалимова, проф. Ю.А. Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. – К.: Здоров'я, 2000. – С. 558.
2. Rosenberg S.A. Principles of cancer management: biologic therapy. In: Cancer: Principles & Practice of Oncology, Fifth Edition; edited by Vincent T. 7. DeVita, Jr. M.D., Samuel Hellman, M.D., Steven A. Rosenberg, M.D. Ph.D.; Chapter 1, pp. 349-373 Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997.
3. Jungans R.P., Sgouros G., Scheinberg D. Antibody-based immunotherapies for cancer. – In: Cancer chemotherapy and biotherapy, 2nd edit. / Ed. by Bruce Chabner and Dan Longo. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, 655-689.
4. Senger D.R., Van De Water L., Brown L.F., Nagy J.A., Yeo K.-T., Yeo T.-K., Berse B., Jackman R.W., Dvorak A.M. and Dvorak H.F. (1993) Vascular permeability factor (VPE, VEGF) in tumor biology. Cancer Metastasis Rev., 12, 303-324.
5. Dvorak H.F., Brown L.F., Detmar M. and Dvorak A.M. (1995) Review: Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability and angiogenesis. Am. J. Pathol., 146, 1029-1039.
6. Alon T., Hemo I., Itin A., Pe'er J., Stone J. and Keshet E. (1995) Vascular endothelial growth factor acts as a survival factor for newly formed retinal vessels and has implications for retinopathy of prematurity. Nature Med., 1, 1024-1028.
7. Benjamin L.E., Golijanin D., Itin A., Pode D. and Keshet E. (1999) Selective ablation of immature blood vessels in established human tumors follows vascular endothelial growth factor withdrawal. J. Clin. Invest., 103, 159-165.
8. Kim K.J., Li B., Winer J., Armanini M., Gillett N., Phillips H.S. and Ferrera N. (1993) Inhibition of vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis suppresses tumour growth in vivo. Nature, 362, 841-844.
9. Witte L., Hicklin D.J., Zhu Z., Pytowski B., Kotanides H., Rockwell P. and Bohlen P. (1998) Monoclonal antibodies targeting the VEGF receptor-2 (Flk1/KDR) as an anti-angiogenic therapeutic strategy. Cancer Metastasis Rev., 17, 155-161.
10. Neufeld G., Cohen T., Gengrinovitch S. and Poltorak Z. (1999) Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors. FASEBJ., 13, 9-22.
11. Сорокін Б.В. Лікування хворих із місцевими рецидивами раку прямої кишки: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – К.: Інститут онкології, 2006. – 39 с.

Комментарии к статье