Влияние АСК на риск колоректального рака у мужчин
Целью проспективного исследования, проведенного американскими учеными, было изучить влияние дозировки и длительности приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) на риск колоректального рака (КРР) у мужчин. Всего было включено 47 363 мужчины-врача в возрасте 40-75 лет на момент начала исследования (1986 г.). Каждые два года оценивали использование АСК, другие факторы риска и наличие диагноза КРР, который подтверждали по историям болезни.
На протяжении 18 лет наблюдения (свыше 761 757 пациенто-лет) зарегистрировано 975 случаев КРР. После стандартизации по другим факторам риска оказалось, что у мужчин, регулярно принимающих АСК (≥2 раз в нед), риск КРР снижается на 21% ниже по сравнению с теми, кто использовал этот препарат нерегулярно. Снижение риска КРР становилось значимым только после 6-10 лет лечения и нивелировалось через 4 года после отмены АСК. Преимущество от приема АСК зависело от кумулятивной средней дозы: по сравнению с участниками, не использовавшими АСК, у мужчин, которые принимали 0,5-1,5 таблетки АСК в неделю, риск КРР снижался на 6%, 2-5 таб/нед – на 20%, 6-14 таб/нед – на 28%, >14 таб/нед – на 70% (р=0,004).
Таким образом, длительный прием ацетилсалициловой кислоты снижает риск колоректального рака у мужчин. В то же время преимущество от лечения АСК проявляется только через 6 лет регулярного использования, при этом максимальное снижение риска достигается при дозировке более 14 таблеток в неделю. Следует также учитывать потенциальный риск, сопровождающий длительный прием таких доз АСК.

A.T. Chan et al.
Gastroenterology. 2008; 134(1): 21-28

АСК и фолиевая кислота в профилактике рецидивов колоректальных аденом
Большинство исследований, в которых оценивали связь между приемом ацетилсалициловой кислоты (АСК) и риском злокачественных новообразований толстого кишечника, были обсервационными, что накладывает некоторые ограничения на интерпретацию их результатов. Это же относится и к исследованиям фолиевой кислоты.
Чтобы лучше изучить эффективность длительного приема АСК (300 мг/день) и фолиевой кислоты (0,5 мг/день) в профилактике рецидивов колоректальных аденом, британские ученые провели многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование. Критерием включения было наличие колоректальных аденом (≥0,5 см), удаленных в пределах последних 6 мес. Пациентов обследовали каждые 4 мес, через два года провели повторную колоноскопию. Главной конечной точкой был рецидив колоректальной аденомы после начала исследования.
Всего было включено 945 пациентов, из которых 863 (90,3%) проведена повторная колоноскопия. У 99 (22,8%) из 434 больных, получавших АСК, развился рецидив аденомы по сравнению с 121 (28,9%) из 419 пациентов группы плацебо (снижение относительного риска на 21%). Дополнительный прием фолиевой кислоты протективного влияния в отношении рецидива колоректальных аденом не оказывал.
Авторы пришли к выводу, что длительный прием АСК (300 мг/день), но не фолиевой кислоты, снижает риск рецидива колоректальных аденом и может играет значительную роль в профилактике развития злокачественных новообразований толстого кишечника.

R.F. Logan et al.
Gastroenterology. 2008; 134(1): 29-38

Распространенность артериальных тромбоэмболий у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника
В популяционном исследовании американские ученые попытались определить, увеличивается ли у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) риск артериальных тромбоэмболий (АТЭ).
Авторы использовали истории болезни из эпидемиологической базы данных ВЗК за период 1984-2003 гг. (n=8060), которые сопоставили с 80 489 медицинскими картами лиц без диагноза ВЗК. К артериальным тромбоэмболиям относили ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярную болезнь и недифференцированную АТЭ (согласно МКБ-9). Статистический анализ проводили после стандартизации по полу, возрасту и диагнозу ВЗК.
Наличие болезни Крона или неспецифического язвенного колита увеличивало риск ишемической болезни сердца на 26% у мужчин и женщин. Риск цереброваскулярной болезни был выше только у пациентов с болезнью Крона (на 32%). Риск недифференцированной АТЭ увеличивался у женщин (на 96%), у пациентов в возрасте 0-39 лет (в 20 раз) и 40-59 лет (в 3 раза).
Это исследование показало, что у пациентов с любым воспалительным заболеванием кишечника риск кардиальной АТЭ увеличивается независимо от возраста и пола, тогда как риск церебральной АТЭ возрастает только при болезни Крона. Определенную роль в этом могут играть курение, протромботический эффект системного воспаления и генетическая предрасположенность, считают авторы.

C.N. Bernstein et al.
Gastroenterology. 2008; 134(1): 41-45

Факторы риска плохой приверженности к лечению у больных ВЗК
Для успешного лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), снижения риска рецидивирования и малигнизации необходим пожизненный прием лекарственных препаратов. Поэтому у пациентов с ВЗК вопрос приверженности к лечению становится ключевым.
Чтобы определить факторы риска плохой приверженности к лечению ВЗК, итальянские ученые использовали анонимный 24-предметный опросник у 485 амбулаторных больных ВЗК.
О плохой приверженности к лечению сообщили 39% опрошенных (37% с неспецифическим язвенным колитом и 40% с болезнью Крона). Эти больные были в среднем на 16 лет моложе по сравнению с пациентами, соблюдающими режим лечения (42 года и 58 лет соответственно), при этом длительность заболевания в обеих группах не различалась (в среднем 8 лет). Кроме возраста, другие социодемографические показатели на приверженность к лечению не влияли.
Рекомендациям врача чаще не следовали пациенты забывчивые (61 vs. 44%), с ремиссией заболевания (25 vs. 10%), с недавно установленным диагнозом (25 vs. 15%) и работающие полный рабочий день (55 vs. 26%).
Значительно лучшая приверженность к лечению была у пациентов, получавших лечение препаратами внутрь, по сравнению с ректальной терапией. У больных в возрасте до 40 лет большую роль играли хорошие взаимоотношения с лечащим врачом.
Так как хороший комплайенс у больных ВЗК ассоциируется с лучшим прогнозом, особое внимание при ведении таких пациентов следует уделять установлению доверительных отношений врача и пациента, когда врач понимает и учитывает образ жизни и предпочтения пациента, а тот, в свою очередь, следует предписаниям врача и ценит его помощь.

R. D'Inca et al.
Alimentary Pharmacology and Therapy. 2008; 27: 166-172

Симптомы рефлюкса и выживаемость
В ряде предыдущих исследований сообщалось о наличии связи между гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) и аденокарциномой пищевода.
Американские ученые оценили возможное влияние длительно персистирующих симптомов ГЭР на выживаемость.
За период 1988-1993 гг. из общей популяции случайным образом были отобраны более 7 тыс. лиц, которых просили заполнить опросник TBDQ (Telley Bowel Disease Questionnaire).
Участвовать в исследовании согласились 5288 человек (средний возраст 51 год, 51% женщин). Из них 2% страдали от изжоги ежедневно, 13% – раз в неделю; у 40% изжога была редко и у 35% этот симптом отсутствовал.
Через 10 лет наблюдения живыми оставались 83% опрошенных без симптомов изжоги, 76% – с ежедневными симптомами, 88% – с изжогой раз в неделю и 89%, у которых изжога была редко.
Статистический анализ показал, что по сравнению с отсутствием изжоги ежедневная изжога не сопровождается увеличением риска смерти. Интересно, что пациенты с симптомами изжоги раз в неделю или редкой изжогой имели достоверно лучшую выживаемость (на 33 и 20% соответственно) по сравнению с лицами, которые не испытывали изжогу вообще. Предикторами худшей выживаемости были более высокий возраст, мужской пол, более высокий индекс Чарлсона и курение (увеличение риска смерти на 12, 54, 29 и 65% соответственно).
Подводя итоги исследования, авторы заключают, что пациентам с симптомной рефлюксной болезнью не следует излишне переживать о том, что это состояние повлияет на их продолжительность жизни. Врачам же следует учитывать полученные результаты, принимая решение о проведении эзофагогастродуоденоскопии пациентам с симптомным рефлюксом без сопутствующих заболеваний.

N. Telley et al.
American Journal of Gastroenterology. 2008; 103: 12-19

Эффективность ванкомицина в отношении C. difficile снижается
На протяжении 25 лет метронидазол и ванкомицин были препаратами первой линии в лечении заболеваний, связанных с Clostridium difficile. В качестве первоначального лечения обычно выбирают метронидазол из-за его более низкой стоимости и для предупреждения селекции ванкомицинрезистентных энтерококков. В то же время ванкомицин достигает значительно больших концентраций в кишечном просвете, чем метронидазол, и считается более эффективным препаратом. Особую ценность ванкомицин приобретает у пациентов с тяжелой инфекцией C. difficile и в случаях неэффективности или невозможности использования метронидазола.
Начиная с 2000 г. клиники США и Канады, а затем и Европы начали сообщать о вспышках тяжелых заболеваний, связанных с гипервирулентным штаммом C. difficile (NAP1/027).
В настоящем ретроспективном когортном исследовании оценивали сравнительную эффективность ванкомицина и метронидазола до появления NAP1/027 (1991-2002) и в течение эпидемического периода (2003-2006). Авторы изучили истории болезни 1616 пациентов, получавших лечение по поводу заболеваний, связанных с C. difficile. Пациенты изначально получали ванкомицин (219), метронидазол (1360) или оба препарата (37). После установления диагноза всех больных наблюдали не менее 60 дней. Тяжелую или осложненную инфекцию C. difficile определяли как смерть в пределах 30 дней от начала заболевания, септический шок, мегаколон, перфорацию или необходимость в ургентной колэктомии.
На протяжении обоих периодов исследования значимыми факторами риска тяжелой или осложненной инфекции C. difficile были иммуносупрессия, выраженный лейкоцитоз и повышенные уровни креатинина. По сравнению с началом терапии с метронидазола первичное назначение ванкомицина сопровождалось более низким риском тяжелой и осложненной инфекции в период с 1991 по 2002 год, но не в 2003-2006 гг. После стандартизации по известным факторам риска ученые установили, что появление NAP1/027 нивелировало преимущество ванкомицина над метронидазолом.
Исследователи считают, что эффективность ванкомицина снижается из-за гиперпродукции штаммом NAP1/027 токсина, большая часть которого уже связана с рецепторами на то время, когда антибиотик достигает кишечника.
В эру NAP1/027 авторы рекомендуют проводить превентивные мероприятия, использовать альтернативные стратегии с ванкомицином (например, назначение ректально), другие антибиотики (рифаксимин, нитазоксанид), а у пациентов высокого риска терапию проводить эмпирически.

Journal Watch Gastroenterology. January 25, 2008

Внепеченочные проявления у больных хроническим вирусным гепатитом С
Согласно результатам недавно завершившегося исследования, опубликованным в декабрьском номере World Journal of Gastroenterology, у больных хроническим гепатитом С (ХГС) часто наблюдаются внепеченочные проявления заболевания, особенно при длительном инфекционном процессе и выраженном фиброзе печении. Большинство таких проявлений являются следствием нарушенной пролиферации лимфоцитов и связаны с продукцией криоглобулина. Часть пациентов имеют внепеченочные симптомы даже в отсутствие четких клинических признаков заболевания печени.
Болгарские ученые изучили истории болезней 136 пациентов с ХГС, госпитализированных между 1996 и 2004 гг. Наиболее частой причиной направления на госпитализацию было увеличение активности печеночных ферментов.
По крайней мере один внепеченочный симптом или сопутствующее заболевание определили у 104 (76,5%) пациентов. Чаще всего отмечалась патологическая усталость (59,6%), затем следовали почечная недостаточность (25,0%), сахарный диабет 2 типа (22,8%), парестезия (19,9%) и артралгия (18,4%). Хроническому гепатиту С сопутствовали также пальпируемая пурпура, в основном нижних конечностей (17,6%), лимфаденопатия (16,2%), фиброз легких (15,4%), дисфункция щитовидной железы (14,7%), феномен Рейно (11,8%), В-клеточная неходжкинская лимфома (8,8%), синдром сухого глаза (6,6%) и плоский лишай (5,9%).
Лабораторное обследование выявило у пациентов криоглобулинемию (37,5%), тромбоцитопению (31,6%), антинуклеарные антитела (ANA; 18,4%), антигладкомышечные антитела (ASMA; 16,9%), антинейтрофильные антитела (ANCA; 13,2%) и антикардиолипиновые антитела (8,8%). ANA, ASMA и ANCA присутствовали в низких титрах.
Большего всего с внепеченочными проявлениями ХГС были связаны такие факторы, как длительность инфекционного процесса (20 лет и более vs. менее 20 лет; р=0,001) и выраженный фиброз печени (стадия фиброза по Metavir F4, р=0,011).
Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований, проведенных в Италии, Франции и Америке, а также указывают на то, что внепеченочные проявления ХГС могут зависеть от вирусной нагрузки и пути передачи HCV.
Авторы считают, что врачи должны помнить о внепеченочных признаках и симптомах HCV-инфекции и обследовать на HCV всех пациентов с такими проявлениями.

World Journal of Gastroenterology. 2007; 13: 6518-6528

Эффективность оксалиплатина у пожилых пациентов с РТК
Как правило, пожилых пациентов с метастатическим раком толстой кишки (РТК) в рандомизированные клинические исследования не включают. Исключением стало исследование OPTIMOX1, проведенное в одном из медицинских центров Израиля, в котором оценивали режимы лечения FOLFOX7 и FOLFOX4 с применением оксалиплатина (Элоксатин^®, Sanofi-Aventis) в режиме stop-and-go.
В исследовании участвовали 620 ранее не леченных больных в возрасте от 76 до 80 лет с метастатическим РТК, которых рандомизировали в одну из двух групп терапии.
Первая группа получала FOLFOX4, состоящий из лейковорина + 5-фторурацил болюсно + 22-часовая инфузия 5-фторурацила и оксалиплатина в день 1 каждые 2 нед. Лечение продолжали до появления признаков прогрессии заболевания.
Вторая группа получила 6 циклов FOLFOX7, после чего – 12 циклов оксалиплатина и возобновление режима FOLFOX7. FOLFOX7 состоит из лейковорина + 46-часовая инфузия 5-фторурацила и оксалиплатина в день 1 каждые 2 нед.
Как сообщает в декабрьском номере журнала Cancer ведущий автор исследования Эйри Фиджер, общий показатель ответа составил 59,4% (в исследованиях с участием более молодых пациентов – 59%), медиана выживаемости без прогрессии – 9,0 мес, общая выживаемость – в среднем 20,7 мес. Эти результаты не отличаются от таковых, полученных у пациентов популяции OPTIMOX1 в возрасте младше 75 лет.
Несмотря на то что у пациентов старше 75 лет чаще отмечалась токсичность 3-4 степени, ее проявления (нейтропения и нейротоксичность) легко поддавались коррекции. В целом переносимость лечения была расценена как удовлетворительная, смертельных исходов из-за токсичности у пожилых пациентов не было.
Основываясь на полученных данных, авторы исследования заключают, что при отборе кандидатов на проведение химиотерапии и прогнозировании ее эффективности следует учитывать не столько возраст больного, сколько его функциональный статус и результаты гериатрического обследования. Схемы FOLFOX с оксалиплатином в режиме stop-and-go хорошо переносятся пожилыми пациентами.

Cancer. 2007; 110:2666-2671

Значение размера опухоли в прогнозе рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (РПЖ) – четвертая по встречаемости онкологическая патология в США. В этой стране от РПЖ ежегодно умирают 35 тыс. человек.
Несмотря на успехи в борьбе с другими злокачественными новообразованиями, достигнутые в последние годы, прогноз РПЖ остается очень плохим. Это связано в том числе с тем, что РПЖ часто не подозревается и тяжело диагностируется на ранних стадиях, когда большинство пациентов либо не имеют никаких симптомов, либо обращаются к врачу с неспецифическими жалобами.
Американские ученые ретроспективно изучили медицинские карты 65 больных РПЖ, диагностированным между 2000 и 2001 гг. Средний возраст пациентов был 67 лет, из них мужчин – 38.
Исследователи обнаружили четкую корреляцию между прогнозом пациента и размером первичной опухоли на момент установления диагноза.
У 12 пациентов с опухолями 20 мм или меньше медиана выживаемости после диагноза достигла 17,2 мес. При размерах опухоли 21-25 мм этот показатель составил уже 12,3 мес, 26-30 мм – 8,5 мес. Наихудшая выживаемость была в группе пациентов с опухолью больше 30 мм – 7,6 мес. Два пациента с опухолью меньше 20 мм оставались живы через 48; ни один пациент с опухолью больше 30 мм не перешагнул границу в 36 мес.
Хотя у пациентов с наименьшими опухолями отмечена лучшая выживаемость, их относительное число было невелико – только 18% (с большими опухолями – 42%). Средний размер опухоли у пациентов в данном исследовании был 32,9 мм.
Приведенные цифры иллюстрируют, насколько важно выявлять больных раком поджелудочной железы на ранних стадиях процесса. Как известно, скрининг общей популяции на РПЖ не эффективен, однако его можно применять у лиц с отягощенным семейным анамнезом. Кроме того, в ряде исследований было установлено, что риск РПЖ выше у пожилых пациентов с депрессией и сахарным диабетом 2 типа.

www.medicalnewstoday.com

Подготовил Алексей Гладкий

Комментарии к статье