Сепсис – тяжелое инфекционное заболевание, протекающее в условиях неадекватной резистентности организма, характеризующееся широким спектром клинических проявлений и высокой летальностью. Сегодня сепсис остается одной из ведущих причин смертности пациентов отделений интенсивной терапии во всех странах мира.
Европейское исследование SOAP (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients), в которое были включены пациенты 24 европейских центров интенсивной терапии, показало, что более чем 35% больных, находящихся на лечении в центрах, был поставлен диагноз «сепсис». При этом более чем в 50% случаев констатировался септический шок. Уровень смертности составил 27% (Jean-Louis Vinsent et al., 2006).
Несмотря на применение новых фармакологических разработок в терапии сепсиса, исследователи отмечают увеличение частоты возникновения этого заболевания даже в самых благополучных странах с высоким уровнем развития медицины. В США частота случаев сепсиса возросла с 83 до 240 случаев на 100 тыс. населения в 1979 и 2000 году соответственно (G.S. Martin, et al., 2000).
О проблемах и принципах лечения сепсиса с нашим корреспондентом беседовал директор Украинского медицинского центра интенсивной терапии сепсиса, заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наук Леонид Аполлонович Харченко.

– Чем определяется успех в лечении сепсиса?
– Один из главных принципов лечения сепсиса – антибиотикотерапия, от адекватности которой зависит исход заболевания. В свою очередь, важным условием адекватной антибиотикотерапии, на мой взгляд, является назначение препарата на основании результатов определения чувствительности микрофлоры. В нашем Центре рабочий день любого врача начинается с просмотра антибиотикограммы и продолжается в постоянном контакте со специалистами бактериологической лаборатории.
На первом этапе терапии – до получения результатов бактериологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов – препарат назначается эмпирически, с учетом локализации инфекционного процесса.
Очень важным является соблюдение правильного алгоритма отбора материала для бактериального исследования. Например, первый забор крови необходимо делать из вен (или вен и катетеров одновременно в случае подозрения на катетерассоциированную флору) не менее двух раз в сутки с интервалом не более одного часа и не обязательно на высоте температуры. В дальнейшем следуют еще несколько посевов крови с учетом возможного изменения характера микрофлоры.

– Что, кроме знаний о локализации инфекционного процесса, помогает врачу правильно выбрать препарат на старте терапии?
– Сегодня во всем мире проводятся мониторинги чувствительности микрофлоры к антибиотикам в отделениях интенсивной терапии и общих стационарах. На основании результатов таких исследований составляются микробиологические паспорта отделений и складывается общая картина чувствительности бактериальной флоры в регионах.
В ситуации, требующей немедленного назначения препарата при отсутствии готовой антибиотикограммы, следует обязательно учитывать данные микробиологического паспорта отделения. Микробиологический паспорт играет большую роль в проведении эффективной эмпирической антибиотикотерапии, поскольку на основании его характеристик можно предположить, какая именно микрофлора разовьется у больного во время пребывания в стационаре и какова ее чувствительность.

– Какие принципы назначения антибиотикотерапии существуют сегодня?
– Таких принципов много. Их применение в конкретных случаях зависит от тяжести состояния пациента, а также от возможности определения возбудителя и источника инфекции.
• Принцип эскалационной антибиотикотерапии подразумевает постепенное наращивание ее потенциала с переходом к более мощным препаратам в случае безуспешности лечения.
• Принцип ротационной терапии применяется при назначении антибиотика в соответствии с определенной нозологией. Смена препаратов происходит через определенный промежуток времени с последующим возвращением к стартовому препарату.
• Принцип деэскалационной антибиотикотерапии предполагает назначение препарата как можно более широкого спектра действия на старте лечения крайне тяжелых больных. Дальнейшее коррегирование терапии или замена препарата на более дешевый происходит c учетом полученных данных о характере микрофлоры и ее чувствительности.
Специалисты отделений реанимации и интенсивной терапии в лечении сепсиса, особенно его тяжелых форм, чаще всего применяют принцип деэскалационной антибиотикотерапии.

– Какие препараты чаще всего становятся препаратами выбора в экстренных ситуациях?
– Сегодня во всем мире и в Украине для оптимальной эмпирической терапии тяжелого сепсиса широко используются антибиотики группы карбопенемов, обладающие бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов. Карбопенемам, относящимся к a-лактамным антибиотикам, свойственна низкая токсичность и низкая частота развития резистентности микрофлоры.
Представитель класса карбопенемов, один из самых мощных антибиотиков – меропенем (Меронем) – используется в деэскалационной терапии до получения результатов бактериологического исследования.
Широкое применение меропенема обусловлено сохранением длительной чувствительности к нему основных возбудителей сепсиса и инфекционно-токсического шока (ИТШ). Это подтверждает мультицентровое обзорное исследование MYSTIK (Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection) – программа глобального мониторинга резистентности бактерий к антибиотикам в специализированных и общих отделениях стационаров, активно использующих меропенем.
В исследовании принимают участие 115 центров из 33 стран мира. Цель мониторинга – оценка на протяжении времени эффективности наиболее распространенных препаратов, использующихся в терапии тяжелых инфекций.
MYSTIK длится уже 10 лет, и все это время меропенем (Меронем) лидирует среди препаратов сравнения по степени чувствительности к нему микроорганизмов, вызывающих сепсис и ИТШ.
Специалисты нашего центра особенно успешно применяют мерoпенем в терапии одного из самых тяжелых видов сепсиса, вызванного синегнойной палочкой (P. aeruginosa).

– Каковы данные микробиологического мониторинга, проводящегося в Украине?
– Микробиологический мониторинг и определение чувствительности выделенной бактериальной флоры к антибиотикам в отделениях интенсивной терапии областных больниц Украины проводится специалистами Центра сепсиса с 2005 года. Цель нашего исследования – изучение особенностей клинических штаммов микроорганизмов – возбудителей сепсиса и ИТШ – для разработки адекватной эмпирической антибиотикотерапии.
На основании данных мониторинга можно утверждать, что в среднем по Украине чувствительность к меропенему составляет 80-90%.
Подробные результаты исследования будут представлены в сентябре 2008 года на очередном Национальном конгрессе врачей-анестезиологов.

Подготовила Наталья Очеретян

Комментарии к статье