Тестостерон – основной мужской половой гормон, обусловливающий нормальную сексуальную функцию. Патологическое снижение его уровня является одной из ведущих причин нарушения здоровья в пожилом возрасте. Сам гормон и его основные метаболиты – дигидротестостерон и эстрадиол – влияют на состояние костной, мышечной и кроветворной тканей, нервной системы, кожи, волос. Клинические проявления дефицита тестостерона разнообразны, мало специфичны и значительно ухудшают качество жизни мужчины, выступая пусковым механизмом различных патологий. 
В большинстве случаев эффективным решением проблемы является заместительная гормонотерапия. История этого перспективного метода насчитывает многие десятилетия. Экзогенное введение мужских половых гормонов, экстрагированных из яичек собаки, впервые осуществил известный физиолог Чарльз Эдуард Броун-Секар в конце XIX века, чем добился заметного улучшения своего самочувствия. С тех пор создано большое количество гормональных препаратов, значительно различающихся по качеству и результативности.
Современные подходы к лечению гормональных расстройств обсуждались в рамках школы-семинара урологов «Сложные случаи в урологии», состоявшегося в Донецке 13-14 декабря прошедшего года.

О причинах возникновения и современном подходе к терапии гормонального дефицита у пожилых мужчин рассказал главный сексопатолог и андролог МЗ Украины, генеральный директор Украинского института сексологии и андрологии, доктор медицинских наук, профессор Игорь Иванович Горпинченко. 
– Возрастной дефицит половых гормонов мужчины часто сравнивают с женским климаксом. Однако если менопауза у женщин – это генетически запрограммированный процесс прекращения детородной функции, то андропауза является патологическим следствием внешних причин. В благоприятных условиях детородная функция и сексуальное здоровье мужчины сохраняются до конца его жизни. 
Примерно к 40 годам происходит возрастное снижение общей выработки тестостерона, уменьшение свободной фракции, а также нарастание количества глобулина, связывающего гормон. Дефицит начинается с уменьшения чувствительности гипоталамических центров к уровню гонадотропных и половых гормонов. Одновременно снижается и чувствительность рецепторов органов-мишеней. 
Симптомы недостаточности тестостерона развиваются постепенно. По данным западных исследователей, уровень биологически доступного гормона начинает снижаться с 30-35 лет со скоростью около 2% в год.
Рецепторы половых гормонов находятся практически во всех тканях организма, поэтому последствия дефицита андрогенов чрезвычайно разнообразны. Выделяют такие группы симптомов:
– сексуальные расстройства (снижение либидо, различные нарушения эрекции, в том числе парциальный приапизм, увеличение длительности полового акта, снижение оргазмических ощущений); 
– сосудистые нарушения (колебания артериального давления, артериальная гипертензия);
– психоэмоциональные расстройства (уменьшение продуктивности мышления, ослабление памяти, внимания, быстрая утомляемость, депрессия вплоть до попыток суицида);
– соматические нарушения (увеличение потоотделения, остеопороз, висцеральное ожирение, снижение мышечной массы, нарушение мочеиспускания, нарушение толерантности к глюкозе, доброкачественная гиперплазия предстательной железы). 
Как известно, тестостерону принадлежит ключевая роль в формировании и поддержании полового влечения. Примерно у 20% пациентов с эректильной дисфункцией наблюдается выраженный гормональный дефицит. Нарушение эрекции – чрезвычайно распространенная патология, встречающаяся у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% – в возрасте 50-60 лет и у 70% мужчин старше 60 лет независимо от страны проживания. 
Сосудистые нарушения при дефиците тестостерона связаны с тем, что сокращение и расслабление стенки сосудов возможно только в присутствии этого гормона. В сочетании с другими факторами риска гормональный дефицит может спровоцировать инфаркт миокарда. 
Взаимодействие тестостерона с рецепторами, расположенными в коре головного мозга, влияет на поведение мужчины в отношении противоположного пола. Замечено, что выраженный недостаток андрогенов на фоне повышения уровня женских половых гормонов может привести к временному возникновению половых девиаций у мужчины, ранее благополучного в этом отношении. Так, у 4% пожилых мужчин, страдающих дефицитом тестостерона, развиваются гомосексуальные наклонности.
Одним из самых распространенных симптомов андрогенового дефицита наряду с эректильной дисфункцией и снижением полового влечения являются депрессии различной степени выраженности, снижение работоспособности и физической активности. Приобретенный гипогонадизм считается одной из наиболее частых причин остеопороза у мужчин. Вместе с тем возникновение аденомы предстательной железы связано не столько с дефицитом тестостерона, сколько с общим гормональным дисбалансом, возникающим при этой патологии. Более того, по современным представлениям, связь между снижением тестостерона и частотой возникновения новообразований предстательной железы носит обратно пропорциональный характер: при возрастном снижении уровня эндогенного тестосретора частота таких событий возрастает. Поэтому важно не только своевременно начать заместительную терапию препаратом тестостерона и продолжать ее длительно, но и выбрать препарат, который наилучшим образом обеспечивает постоянство концентрации тестостерона в крови в пределах физилогической нормы (без резких пиков концентраций).
На сегодняшний день главным методом лечения андрогеновой недостаточности является гормональная терапия. Современные препараты тестостерона при условии правильного применения характеризуются высокой эффективностью и безопасностью для пациента. Главная цель такой терапии – восстановление метаболических процессов, что приводит к улучшению всех параметров качества жизни.
Назначению гормональных препаратов предшествует комплексное исследование с применением большого количества методов. Анализ уровня активного тестостерона не может быть единственным критерием диагностики. Доказано, что у здорового мужчины, переживающего стрессовую ситуацию, уровень тестостерона временно снижается в 10 раз. Отбор крови для анализа осуществляется с 7 до 10 часов утра, поскольку синтез гормона подчинен циркадному ритму и его содержание значительно колеблется в течение суток. Концентрация биологически активного тестостерона вычисляется математически на основе определения его общей продукции и концентрации глобулина, связывающего половые гормоны. Одновременно исследуется уровень содержания других гормонов, глюкозы, липидов низкой и очень низкой плотности. Проводится пальцевое ректальное исследование, исследование мочеиспускания, нарушения которого могут быть симптомом поражения предстательной железы. Важная роль при оценке эректильной функции и психического состояния пациента отведена методам анкетирования. Положительный ответ на два ключевых вопроса, касающихся снижения полового влечения и ослабления эрекции, позволяют заподозрить у пациента синдром недостаточности тестостерона. 
Назначение и проведение гормональной терапии должно проходить под контролем УЗИ. Параллельно необходимо контролировать уровень простатического специфического антигена (ПСА), резкое повышение содержания которого позволяет заподозрить рак предстательной железы. Если же уровень ПСА незначительно повышается в течение длительного периода времени, то поводов для беспокойства нет. 
Существует мнение, что гормональная терапия повышает риск образования рака предстательной железы. Это связывают с возможным превышением физиологического уровня тестостерона после введения препарата. Однако в жизни каждого мужчины в период полового созревания происходит долговременное превышение нормального уровня андрогенов, не имеющее подобных последствий. Рак предстательной железы – чрезвычайно редкое явление у молодых людей и довольно распространенное в пожилом возрасте. Его причиной становится связанное с гипоандрогенией нарушение метаболизма, а также процессов пролиферации и апоптоза. Конечно, диагностированный рак предстательной железы является противопоказанием для проведения гормональной терапии, но сама терапия не может послужить причиной этого заболевания.
Мужчины, перенесшие радикальное лечение рака предстательной железы и имеющие симптомы дефицита тестостерона, после определенного периода времени и в случае отсутствия признаков рецидива заболевания могут получать заместительную терапию. Однако врач должен тщательно соотнести потребность пациента в гормональной терапии с потенциальной опасностью возникновения рецидива заболевания.
Существует шесть основных принципов проведения гормональной терапии: 
– наличие показаний, обусловленных результатами диагностики;
– предварительная санация органов, в которых происходит обмен андрогенов (предстательная железа, печень, жировая ткань); 
– начальная коррекция негормональными средствами, например терапия витамином Е, проявляющим гонадотропную активность;
– проведение заместительной гормонотерапии только при выраженной недостаточности; 
– индивидуальный подход с учетом сопутствующих заболеваний; 
– строгий лабораторный контроль.
Большое значение имеет правильный выбор лекарственных форм, поскольку терапия должна гарантировать уровень тестостерона в пределах физиологического диапазона, избегая резких колебаний его концентрации. Пристальное внимание уделяется и удобному для пациента режиму приема. 
Современный гормональный препарат Небидо отличается от предшественников безопасностью и удобством применения и представляет собой раствор для внутримышечных инъекций, содержащий тестостерона ундеканоат – эфир гормона, вырабатывающегося в организме здорового мужчины. Активная форма – тестостерон – образуется в результате расщепления боковой цепи в структуре молекулы. Действующее вещество высвобождается постепенно и почти полностью расщепляется эстеразами на тестостерон и ундекановую кислоту. По этой причине эффект первого пассажа отсутствует и достигается стабильная концентрация гормона в крови на протяжении длительного времени, что обеспечивает хорошую переносимость препарата. Использование Небидо предполагает всего 4 инъекции в год, причем при интервалах между инъекциями до 12 недель концентрация тестостерона и его метаболитов в сыворотке крови остается в физиологическом диапазоне. Важным преимуществом Небидо для пациента является быстрое наступление эффекта и пролонгированное действие препарата, что позволяет не зависеть от необходимости частого обращения к врачу. С другой стороны, назначая Небидо, врач имеет возможность регулярно (препарат вводится 1 раз в 3 месяца во время визита к врачу) контролировать состояние пациента, что особенно важно в начале терапии тестостероном. Это значительно повышает безопасность лечения по сравнению с препаратами, которые пациенты используют самостоятельно.
В результате применения Небидо достигаются следующие эффекты:
– нормализация полового влечения;
– улучшение эрекции;
– повышение работоспособности;
– улучшение общего самочувствия, настроения, физической активности;
– уменьшение висцерального ожирения.
Кроме того, препарат оказывает профилактическое действие в отношении сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета и остеопороза. Нормализация гормонального баланса приводит к снижению уровня холестерина в крови, активизирует белковый обмен и улучшает кроветворение. Сексуальные нарушения, особенно низкое либидо, являются наиболее обратимым состоянием среди множества симптомов мужского гипогонадизма.
Для пациентов, сексуальная функция которых не восстанавливается при монотерапии тестостероном, оптимально использование препарата Левитра (варденафил). Левитра представляет собой ингибитор фосфодиэстеразы-5, под воздействием которой происходит расщепление цГМФ. В результате применения Левитры усиливается действие эндогенного оксида азота в пещеристых телах, что обусловливает способность препарата повышать естественную реакцию на сексуальные раздражители. Препарат проявляет активность через 10 мин после приема, хорошо переносится организмом. Продолжительность действия составляет 8-12 ч, что обеспечивает полноценные сексуальные отношения. На эффективность этого средства не влияет прием пищи и алкоголя. Однако замечено, что препараты, улучшающие эрекцию за счет блокирования ФДЭ-5, не срабатывают у мужчин с выраженным дефицитом андрогенов. Именно поэтому во многих случаях комбинация препаратов Небидо и Левитра у такой категории мужчин позволяет добиться результата там, где монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 оказалась неэффективной. Таким образом, пациенты, страдающие гипогонадизмом, прежде всего нуждаются в нормализации гормонального баланса. 
В настоящее время заместительная гормональная терапия приобретает все большую актуальность. Многообещающие перспективы, удобство применения и относительная безопасность современных препаратов тестостерона способствуют все более широкому их распространению. Вместе с тем не стоит забывать, что назначение гормональных препаратов требует тщательной диагностики, определенной осторожности и индивидуального подхода со стороны врача.

Подготовила Катерина Котенко

Комментарии к статье