Хроническая патология почек сегодня гораздо чаще упоминается в связи с сердечно-сосудистыми проблемами, чем с собственно нефрологическими. Тесная взаимосвязь между системами регуляции артериального давления (АД), объемом циркулирующей крови, содержанием в организме воды и электролитов, обменом веществ и т. д. обусловливают и «содружество» кардиологии и нефрологии.
И хотя на научно-практической конференции «Новые подходы в терапии пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: от надежды к цели (from HOPE to ONTARGET)», которая проходила 1 ноября в Пуще-Водице (Киев) при поддержке «Берингер Ингельхайм», в центре внимания была проблема сердечно-сосудистого риска, доклад специалиста по нефрологии стал одним из наиболее актуальных и вызвал оживленную дискуссию участников конференции.

Представляем краткое изложение доклада о поражении почек как факторе риска кардиоваскулярных осложнений и возможностях модификации этого фактора с помощью блокады РААС, который сделал в рамках этой конференции главный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов.
– Поражения почек обусловлены такими нарушениями, как метаболический синдром, диабетическая болезнь почек (термин, заменивший понятие диабетической нефропатии согласно KDOQI-2007), артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек. Такие поражения составляют свыше 70% от всей патологии почек (NKF, 2004) и формируют главную причину смертности нефрологических пациентов – кардиоваскулярную. 
Хроническая болезнь почек вызывает столь выраженные и быстро прогрессирующие сосудистые изменения (эндотелиальная дисфункция, атеросклеротические процессы, гипертрофия, фиброз и ремоделирование среднего слоя артериальной стенки, тромбоэмболические нарушения), что в 30 лет сосуды такого больного соответствуют сосудам здорового человека в 75 лет. Риск смерти и развития сердечно-сосудистых осложнений при хронической болезни почек особенно высок при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м². Так, если частота кардиоваскулярных событий при СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² составляет 5,3%, то при снижении этого показателя <60 мл/мин/1,73 м² она достигает 10,1%; частота инсульта составляет 2,8 и 7,5% соответственно; смертность – 8,1 и 23% соответственно; частота всех осложнений (смерть + сердечно-сосудистые катастрофы) – 13,2 и 30,1% соответственно (Weiner et al., 2004). К сожалению, из пациентов с III ст. хронической болезни почек лишь 1,3% получают заместительную терапию (диализ), в то время как почти четверть (24,3%) погибают в течение 5 лет (Keith et al., 2004).
Возникновение диабетической болезни почек приводит к драматическому возрастанию риска уже при СКФ <80 мл/мин/1,73 м², а вероятность умереть для такого пациента в 12 раз выше, чем вероятность дожить до диализа. Диабетическая болезнь почек развивается следующим образом: сначала на фоне сахарного диабета (СД) 1 или 2 типа появляются функциональные изменения в почках (измененная почечная гемодинамика, клубочковая гипертензия), вскоре появляются АГ, микро-, а затем макроальбуминурия, постепенно формируются структурные изменения в почках (утолщение гломерулярной базальной мембраны, мезангиальное расширение, микрососудистые нарушения), уменьшается СКФ; конечным итогом всех этих нарушений становится хроническая почечная недостаточность (ХПН). При этом важно отметить, что риск смерти от терминальной ХПН появляется лишь к концу первого десятилетия от постановки диагноза и возрастает во втором-третьем десятилетиях, в то время как постоянно увеличивающийся риск кардиоваскулярной смерти сопровождает пациента со второго полугодия от момента постановки диагноза. 
Маркерами поражения почек в настоящее время считаются следующие показатели: артериальное давление (АД) >130/80 мм рт. ст., альбуминурия >0,033 г/л или наличие протеинурии (+), СКФ <90 мл/мин/1,73 м², креатинин крови >107 мкмоль/л (у женщин), >115 мкмоль/л (у мужчин). Целевыми значениями в лечении хронической патологии почек определены: АД <130/80 (при СД – <125/75) мм рт. ст., протеинурия <30 мг/сут, СКФ >90 мл/мин/1,73 м², гемоглобин >110 г/л, гликозилированный гемоглобин <7,0% (6,5-6,2% по ADA), липопротеины низкой плотности <2,6 ммоль/л, белок пищи <0,8 г/кг. Для нормализации АД, альбуминурии и СКФ используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), моксонидин, глитазоны. Анемия корригируется назначением препаратов железа, однако если в течение месяца лечения содержание гемоглобина не достигает целевого уровня, врач имеет право назначить эритропоэтин. Для борьбы с гипергликемией используются инсулин и пероральные сахароснижающие препараты, а коррекция гиперлипидемии проводится с помощью статинов.
Одно из ключевых мест в лечении и профилактике патологии почек занимает адекватная антигипертензивная терапия. При этом препаратами первого ряда считаются блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) – ИАПФ и БРА. Это связано прежде всего с тем, что ингибиторы РААС, помимо своих основных эффектов, также снимают спазм выносящей артериолы, который является причиной гиперфильтрации и протеинурии. В связи с этим блокаторы РААС уменьшают прогрессирование микроальбуминурии к макроальбуминурии, а у пациентов с достижением целевых цифр АД нередко приводят к нормоальбуминурии. Следует отметить, что уменьшения протеинурии очень сложно добиться другими лекарственными средствами, поэтому ИАПФ и БРА столь ценны в лечении хронической болезни почек. Препараты этих классов используются для уменьшения протеинурии даже при отсутствии АГ.
В рекомендациях Европейского кардиологического общества (2006) предлагается следующий алгоритм ведения пациента с АГ при диабетической и хронической болезнях почек. Если систолическое АД менее чем на 20 мм рт. ст. выше уровня 130/80 мм рт. ст., показан БРА или ИАПФ. Если прирост АД выше целевых цифр изначально ≥20 мм рт. ст., назначается комбинация блокатора РААС и тиазидного диуретика (титруя дозу последнего). Если через 2-3 недели такого лечения АД не достигло целевых цифр, следует добавить тиазидный диуретик первой группе пациентов и блокатор кальциевых каналов или β-блокатор – второй. Если давление не нормализовано и при такой схеме лечения, рекомендуется добавить ингибитор альдостерона, а также блокатор кальциевых каналов (тем, кто уже получает блокатор кальциевых каналов, назначается второй препарат этого класса, но другой фармакологической группы). Если же и такая терапия не помогает нормализовать АД (по результатам контроля через 2-3 недели), в схему лечения можно добавить вазодилататор (гидралазин, миноксидил) или направить пациента к узкому специалисту (гипертензиологу). 
Выбор конкретного антигипертензивного препарата определяется доказательной базой в снижении АД, наличием нефропротективных (снижение протеинурии, сохранение СКФ) и кардиопротективных эффектов (снижение кардиоваскулярной смертности), а также плейотропных эффектов. Кроме того, следует учитывать путь выведения препарата (печеночный, почечный, смешанный), что определяет возможность его применения при патологии почек.
Схожие клинические преимущества БРА и ИАПФ (эффективное снижение АД, улучшение течения сердечной недостаточности, торможение прогрессирования диабетической нефропатии, уменьшение вероятности инсульта, снижение уровня альбуминурии, предупреждение новых случаев развития диабетической нефропатии, предупреждение фибрилляции предсердий и т. д.) обусловлены тем, что препараты обоих классов ингибируют РААС – основное звено патофизиологических нарушений при сердечно-сосудистых заболеваниях. Однако представление о том, что БРА следует назначать лишь при непереносимости ингибитора АПФ, на сегодняшний день неприемлемо. ИАПФ и БРА имеют разные точки приложения в своем действии на РААС и могут отличаться плейотропными эффектами, что и определяет ряд клинических отличий препаратов этих групп и их самостоятельное значение. В настоящее время доказательная база сартанов столь впечатляюща, что позволяет рекомендовать их как стартовые препараты во многих клинических ситуациях, в том числе при наличии признаков поражения почек. Так, доказано, что при СД 2 типа БРА эффективней других антигипертензивных препаратов замедляют прогрессирование диабетической болезни почек, характеризующейся макроальбуминурией (KDOQI, 2007). 
Особое внимание привлекает такой препарат, как телмисартан (Микардис^®). Это высокоселективный блокатор AT₁-рецепторов, который обеспечивает эффективное снижение АД на протяжении 24 часов. В связи с воздействием на PPAR-g препарат обладает плейотропными эффектами (повышение чувствительности к инсулину, уменьшение проявлений ренальной анемии), что особенно важно при хронической патологии почек, в том числе при СД. Телмисартан обладает хорошим профилем безопасности (риск побочных эффектов не превышает 4%) и может применяться даже при выраженном нарушении почечной функции, поскольку не выводится почками. 
Доказательная база телмисартана указывает на его преимущества не только перед ИАПФ, но и перед другими БРА. При этом клинически значимой особенностью действия телмисартана является продолжительность его действия: препарат не снижает своей эффективности даже к концу суток, тем самым обеспечивая надежный контроль АД в наиболее опасные часы – ранним утром, когда действие большинства других антигипертензивных средств существенно ослабляется. В исследовании PRISMA I (2006) телмисартан достоверно лучше снижал как систолическое, так и диастолическое АД по сравнению с рамиприлом, в особенности в последние 6 часов суток от момента приема. Исследование SMOOTH (2005) показало, что телмисартан в большей степени снижает диастолическое АД на протяжении 24 часов, чем валсартан. 
Телмисартан также продемонстрировал свои преимущества перед другими БРА в отношении нефропротективных свойств. Сравнение результатов исследований RENAAL (с лосартаном), IRMA2 (с ирбесартаном), IDNT (с ирбесартаном), DETAIL (с телмисартаном) показывает наиболее выраженное уменьшение прогрессирования снижения СКФ на фоне приема телмисартана. Данные исследования DETAIL подтвердили, что эналаприл и телмисартан обладают одинаковым ренопротективным эффектом в течение 5 лет. 
Совместное назначение ИАПФ и БРА нередко дает лучший эффект и может успешно использоваться в клинической практике. С учетом того, что в случае хронической почечной патологии крайне редко удается достичь эффекта монотерапией и обычно требуется не менее 2-3 антигипертензивных препаратов, возможность комбинирования ИАПФ и БРА вызывает особый интерес. В ряде исследований была доказана эффективность такой комбинации в снижении протеинурии (CALM), риска развития хронической почечной недостаточности (COOPERATE), снижении ГЛЖ и сохранении функции сердца, снижении общей смертности (VALIANT, CHARM). При хронической почечной недостаточности, учитывая необходимость выбора препаратов, которые выводятся преимущественно внепочечным путем, мы часто используем «формулу 3М» – комбинацию Микардиса^®, моэксиприла и моксонидина.
В настоящее время завершается программа ONTARGET/TRANSCEND (общее число пациентов – около 30 тысяч, длительность наблюдения – 5,5 лет), которая позволит получить данные о возможных преимуществах комбинации рамиприла и телмисартана – наиболее перспективных представителей двух классов блокаторов РААС. В исследовании ONTARGET (около 25 тысяч пациентов) сравниваются телмисартан, рамиприл и их комбинация, а в TRANSCEND (6 тысяч пациентов) изучаются кардиопротективные эффекты телмисартана у пациентов с непереносимостью ИАПФ.
В настоящее время при патологии почек рекомендуются такие комбинации: ИАПФ + БРА + диуретик (индапамид, торасемид); ИАПФ + БРА + селективный блокатор кальциевых каналов (лерканидипин, фелодипин) или β-блокатор (карведилол, небиволол). Современные препараты второго ряда выбора при лечении метаболического синдрома, диабетической болезни почек, хронической болезни почек (небиволол, карведилол, лерканидипин, торасемид) оказывают мягкий антигипертензивный и антипротеинурический эффекты, улучшают метаболический профиль и повышают чувствительность тканей к инсулину. Возможно также назначение антагонистов альдостерона, которые, согласно доказательным данным, уменьшают протеинурию при хронической болезни почек в дополнение к эффекту, достигнутому при назначении ИАПФ/БРА; спиронолактон также может замедлять прогрессирование почечной недостаточности. Однако при СД 2 типа спиронолактон следует назначать с осторожностью (особенно пожилым мужчинам), поскольку есть данные о приросте содержания калия в сыворотке крови на фоне его приема.
Таким образом, на сегодняшний день целевым АД при хронической патологии почек следует считать уровень <130/80 мм рт. ст. Стартовыми препаратами в лечении АГ при заболеваниях почек являются ИАПФ и БРА. Выбор этих препаратов определяется прежде всего активностью почечного процесса и функцией почек. Практически всегда используется комбинированная терапия, при этом предпочтительна комбинация ИАПФ и БРА (± селективный β-блокатор, антагонист кальция, диуретик). Кроме того, лечение хронических заболеваний почек, как правило, требует лечения анемии (препараты железа, эритропоэтин), СД (инсулин, тройная пероральная сахароснижающая терапия, комбинации), назначения статинов, антитромбоцитарного препарата, кетостерила, аллопуринола, диеты.

Подготовила Ирина Старенькая

Комментарии к статье