Продовження. Початок у № 18

Морфологічна характеристика різних варіантів ренальних остеодистрофій
Нормальна трабекулярна кісткова тканина (рис. 4) характеризується наявністю трабекул, що складаються з ламелярної кістки, з'єднаних у сітку. В мозковому просторі містяться гемопоетичні та мезенхімальні клітини. Остеокласти й остеобласти наявні в нормальних кількостях.
Морфологічно фіброзний остеїт проявляється перебудовою кісткової тканини з характерним посиленням остеокластичного руйнування зрілої пластинчатої кістки, що призводить до розростання судин і сполучної тканини, а також утворення ділянок остеоїдної речовини, яка не містить кальцію. Остеокластна резорбція виявляється як у губчастій, так і в кортикальній речовині кістки. На рисунку 5 наведено морфологічну картину кісткової тканини хворого на фіброзний остеїт, де добре видно виражений фіброз – візитівку цього захворювання. Підвищений рівень кісткового ремоделювання проявляється численними резорбційними лакунами, зубчастими трабекулами, втратою міжтрабекулярних зв'язків, появою «кісткових острівців», збільшеною кількістю остеобластів і остеокластів.
Остеомаляція як один із типів ураження кісток при ХНН гістологічно характеризується дефектом мінералізації без істотних змін синтезу білкового матриксу, наявністю широких шарів остеоїду (немінералізованого колагену кістки) і збільшенням кількості трабекул, укритих остеоїдом (A. Ghazali et al., 1999). Низький рівень кісткового ремоделювання підтверджується зменшеною кількістю і активністю остеобластів (рис. 6). Остеоїд накопичується і майже не резорбується.
Адинамічна хвороба кісток (АКХ) характеризується порушенням не лише мінералізації (позаклітинний процес), але й клітинно-опосередкованого синтезу кісткової тканини – близьке до нормального співвідношення між мінералізованою і немінералізованою кістковими тканинами з практичною зупинкою мінералізації і зниженням синтезу остеоїду. На рисунку 7 наведено морфологічну картину АХК, що характеризується ремодуляційною активністю. Кількість остеобластів і остеокластів зменшена, продукція остеоїду – мінімальна.
На рисунку 8 наведено змішану форму хвороби кісткової тканини, що характеризується наявністю ділянок фіброзу, підвищеної активності ремоделювання, ділянок збільшеного накопичення остеїту зі слабкою мінералізацією та ремоделюванням.

Клінічна картина
Клінічно різні варіанти остеодистрофій тривалий час можуть перебігати малосимптомно.
Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія характеризується болями в суглобах i кістках нижніх кінцівок, ребрах, хребті, що посилюються під час натискання, рухів, супроводжується інтенсивним свербежем шкіри. Має місце проксимальна міопатія, що проявляється різкою м'язовою слабкістю, аж до цілковитої нерухомості. При тяжкому гіперпаратиреозі виникає дифузна кальцифікація м'яких тканин, слизових (синдром червоних очей), за ходом сухожилків, спонтанні розриви сухожилків, патологічні переломи, деформації скелета, анемія, зумовлена токсичним впливом паратиреоїдного гормону (ПТГ) на еритропоез та кальцифікацією і фіброзом червоного кісткового мозку.
Для остеомаляції характерні генералізовані м'язові болі, деформація грудної клітки, кінцівок і переломи (H.H. Malluche, M.C. Faugere, 1990).
Клінічні прояви у хворих на АХК, не асоційованої з алюмінієвою інтоксикацією, слабко виражені. Характерною ознакою є розвиток остеопенії і пов'язаних із нею переломів (D.J. Sherrard, 1993).
Діалізний амілоїдоз проявляється хронічною артралгією, що розвивається на 7-10-й рік замісної терапії. Частіше уражаються великі суглоби, виявляється припухлість периартикулярних тканин, симптом зап'ястного каналу. Рідше виявляються деструктивні артропатії і переломи.

Діагностика
Лабораторна діагностика ренальних остеодистрофій
Методи лабораторної діагностики спрямовані на оцінку:
• стану мінерального обміну;
• маркерів кісткового метаболізму.
Оцінка стану мінерального обміну
Головними показниками кальціє-фосфорного обміну є концентрація фосфатів, загального та іонізованого кальцію крові, екскреція цих електролітів із сечею, концентрація магнію у крові, рівні ПТГ, кальцитріолу та холекальциферолу.

Кальцій сироватки крові
В організмі здорової людини міститься приблизно 1000-1300 г, або 25000 ммоль, кальцію, що становить майже 2% маси тіла. Увесь кальцій в організмі розподілений між кістковою тканиною, внутрішньоклітинною рідиною, екстрацелюлярною рідиною (інтерстиціальною рідиною і плазмою крові), нирками і шлунково-кишковим трактом (рис. 9). В організмі 99% всього кальцію у формі гідроксиапатиту міститься в кістяку, близько 1% – в екстрацелюлярній рідині (0,1%) і м'яких тканинах (0,6%). Усередині кожного з основних органів та систем, що містять кальцій, здійснюється його перенесення та обмін, що і визначає утримання стабільного рівня кальцію у сироватці крові з дуже невеликими коливаннями у вузьких фізіологічних межах (як правило, добові коливання не перевищують 3%). Позаклітинна рідина в цілому містить майже 50 ммоль кальцію, який постійно обмінюється із внутрішньоклітинною рідиною, кістковою тканиною, екскретується нирками та виводиться через травний тракт.
У підтриманні кальцієвого гомеостазу провідна роль належить кальцію сироватки крові (рис. 10). Концентрація загального кальцію у крові становить 2,15-2,56 ммоль/л (в середньому – близько 2,4 ммоль/л). У сироватці крові міститься іонізований кальцій (близько 48% від усього кальцію), кальцій, зв'язаний із білками плазми (близько 40%), і кальцій, що циркулює у комплексах із цитратом, фосфатами та іншими органічними аніонами (12%). Найбільше фізіологічне значення має рівень іонізованого кальцію у плазмі крові, який визначає багато життєво важливих функцій організму: скоротливої здатності міокарда і судинних стінок, нервово-м'язової провідності; бере участь у процесах побудови та резорбції кістки, а в умовах патології визначає відкладення кальцифікатів у м'яких тканинах, інтимі судин та ін. У результаті координованої роботи кишечнику, нирок і кісткової тканини рівень іонізованого кальцію з виключною точністю утримується в досить вузьких межах – 1,16-1,32 ммоль/л (у середньому 1,18 ммоль/л) і визначає фізіологічне значення кальцію. Найбільший вплив на концентрацію загального кальцію має концентрація альбуміну в крові, що в нормі становить приблизно 38 г/л; при гіперальбумінемії кожний додатковий грам альбуміну зв'язує 0,025 ммоль/л кальцію; при гіпоальбумінемії спостерігається протилежна картина. Гострий ацидоз зменшує зв'язування кальцію із білком, оскільки іони водню конкурують із іонами кальцію за зв'язування з альбуміном, і фракція іонізованого кальцію зростає: зменшення рН крові на 0,1 зумовлює збільшення концентрації іонізованого кальцію на 0,1 мекв/л. Гострий алкалоз посилює зв'язок кальцію із карбоксильною групою альбуміну, відповідно концентрація іонізованого кальцію зменшується. Зважаючи на те, що концентрація кальцію у відкритих системах швидко змінюється і залежить від низки факторів, насамперед рН крові, точне її визначення дотепер залишається великою проблемою. З метою мінімізації помилки під час визначення іонізованого кальцію за допомогою високоселективних іоноспецифічних електродів доцільно використовувати аналізатор із термостатичною лункою та обов'язковим одночасним визначенням рН крові.
Оскільки на сьогодні визначення іонізованої фракції кальцію є дороговартісним і практично недоступним методом для більшості клінічних лабораторій не лише у нашій країні, а й за кордоном, клінічні рекомендації щодо діагностики і лікування порушень кальціє-фосфорного обміну ґрунтуються (Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2003) на оцінці концентрації загального кальцію. Рівень загального кальцію тісно корелює з рівнем іонізованої фракції, у тому числі й у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю (ХНН) (r=0,84), і в цілому адекватно відбиває його вміст за умови нормальної концентрації протеїну крові. Якщо концентрація альбуміну знижена, необхідно вносити поправку на альбумін. Існує кілька формул, які можуть бути використані з цією метою:
• Кальцій загальний коригований (мг/дл) = загальний кальцій (мг/дл) + 0,0704 х (34 – альбумін сироватки (г/л));
• Кальцій загальний коригований (мг/дл) = загальний кальцій (мг/дл) + 0,8 х (4 – альбумін сироватки (г/дл)).
Вторинний гіперпаратиреоз характеризується істотним зниженням рівня кальцію крові. Для пацієнтів із остеодистрофією з низьким рівнем кісткового ремоделювання (низькообмінна хвороба кістки – НОХК) притаманна нормальна або збільшена концентрація кальцію у крові. При глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі (ГК-Оп) рівень кальцію, як правило, перебуває у межах норми, рідше може мати місце збільшення його концентрації; при інволютивному остеопорозі (Інв-Оп) концентрація кальцію здебільшого перебуває у межах норми.

Далі буде.

Комментарии к статье