Переважна більшість хронічних хвороб нирок (ХХН) характеризується неухильно прогресуючим перебігом із поступовою втратою нефронів і розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН). У всьому світі спостерігається збільшення кількості хворих із хронічною патологією нирок, що насамперед пов'язано зі зростанням захворюваності на цукровий діабет (ЦД), артеріальну гіпертензію (АГ), а також загальним постарінням населення. Згідно з останніми епідеміологічними дослідженнями, які ґрунтуються на даних Fresenius Medical Care, що охопили 122 країни світу з населенням 5,9 млрд (92% усієї світової популяції), наприкінці 2004 р. у світі налічувалося 1 млн 783 тис. хворих із термінальною стадією ХХН, 1 млн 371 тис. (77%) з яких отримували лікування діалізом, а 412 тис. (23%) перенесли трансплантацію нирки (А. Grassmann et al., 1998).
ХНН – це поліетіологічний клініко-лабораторний симптомокомплекс, зумовлений стійким порушенням екскреторної та інкреторної функцій нирок унаслідок критичного зменшення маси функціонуючих нефронів на кінцевих етапах хронічних двобічних захворювань нирок. Актуальність проблеми ХНН передусім зумовлена тяжкістю перебігу, недостатньою ефективністю консервативного лікування, значною ранньою інвалідизацією і смертністю людей, переважно молодого віку. За останні десятиріччя кількість хворих на ХНН безупинно зростає, збільшуючись удвічі кожні 7-10 років. На кінцевих етапах розвитку ХНН вимагає використання замісних методів лікування – гемодіалізу, перитонеального діалізу, а також трансплантації нирок, що суттєво продовжують тривалість життя цього контингенту хворих, але водночас потребують значних економічних витрат і повністю не вирішують питань відновлення порушеного гомеостазу.
У більшості країн світу збільшення кількості хворих, змушених отримувати високовартісну замісну терапію функції нирок, призвело до серйозних економічних та організаційних проблем. Це стало причиною розвитку стратегії нефропротекції з метою якомога тривалішого збереження функції нирок. Згідно з рекомендаціями Національного ниркового фонду (NKF–K/DOQI) (2003) при зниженні швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) <90 мл/хв слід здійснювати заходи з ренопротекції, а при зменшенні ШКФ <60 мл/хв – деякі види замісної терапії. Ренопротекція спрямована на усунення ушкоджуючих впливів на нефрони і якомога триваліше збереження їх функцій. Серед факторів, що сприяють прогресуванню ХХН, відзначають активність дебютного захворювання нирок, АГ, протеїнурію, гіперфосфатемію, анемію, гіперліпідемію, паління. Доведено, що інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ мають нефропротекторні властивості, зумовлені їх здатністю впливати на ступінь протеїнурії і АГ (A.S. Hall, 1998).
До найгрізніших ускладнень ХХН належать порушення фосфорно-кальцієвого гомеостазу на тлі анемії та ускладнення з боку серцево-судинної системи, що тісно асоціюються з підвищенням у таких хворих ризику смерті.
У низці масштабних проспективних досліджень було виявлено тісний зв'язок розладів фосфорно-кальцієвого обміну зі збільшенням ризику смерті у хворих на ХХН (G.A. Block et al., 1998; W.G. Goodman et al., 2000; P.B. Hshieh et al., 2001). Згідно з даними G.A. Block et al. (1998), гіперфосфатемія >2,1 ммоль/л у пацієнтів із термінальним ступенем ХНН, які отримували лікування гемодіалізом, призводила до зростання смертності на 27% порівняно з хворими, у яких концентрація фосфору в сироватці крові не перевищувала 2,1 ммоль/л. Крім того, порушення фосфорно-кальцієвого гомеостазу спричинює розвиток ренальних остеодистрофій. Нещодавні епідеміологічні дослідження засвідчили, що частота переломів у пацієнтів із термінальним ступенем ниркової недостатності в 3-6 разів перевищує популяційні показники і є додатковою причиною інвалідизації (M. Coco, H. Rush, 2001; A. Gupta, L.R. Kallenbach, G.W. Divine, 1997). Формування клінічних ознак остеодистрофії та її ускладнень у хворих на ХНН суттєво відбивається на перебігу недуги, призводить до формування синдрому взаємного обтяження, ускладнюючи лікування та зменшуючи його ефективність.
Протягом останніх 10 років у світі спостерігається значний науковий поступ у розв'язанні проблеми порушень кісткового і мінерального метаболізму при ХХН. Фундаментальні дослідження провідних науковців світу надали визначні уроки, що драматично змінили наше ставлення до ренальної остеодистрофії і привернули увагу до надзвичайної важливості порушень кісткового метаболізму й мінерального обміну як провідної причини зростання смертності у пацієнтів із ХНН (G.A. Block et al., 1998; W.G. Goodman et al., 2000; P.B. Hshieh et al., 2001). Зважаючи на значні успіхи, досягнуті протягом останнього десятиріччя у вивченні механізмів розвитку порушень фосфорно-кальцієвого гомеостазу, запровадження прижиттєвого гістологічного дослідження кісткової тканини, застосування неінвазивних сучасних методів променевого та ультразвукового досліджень кісткової системи, відкриття та синтез нових медикаментозних препаратів, здатних впливати на порушення фосфорно-кальцієвого обміну і процесів кісткового ремоделювання, а також подовження тривалості життя хворих на ХНН, виникла необхідність та з'явилися можливості розробки нових методів запобігання i корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну в пацієнтів із ураженням нирок.
На сьогодні кардинально змінилися підходи до оцінки рівнів паратиреоїдного гормону (ПТГ) кальцію і фосфору, що забезпечують адекватний кістковий та мінеральний метаболізм, усувають небезпеку васкулярної кальцифікації. Отже, змінилися і напрями лікування хворих із порушеннями фосфорно-кальцієвого обміну.
Проблема ренальних остеодистрофій набула особливого значення після широкого запровадження в клінічну практику методів замісної терапії. Зменшення кісткової маси в термінальній стадії ХХН є важливою детермінантою у посттрансплантаційному періоді, оскільки розвиток остеопоротичних переломів на тлі постійної імуносупресивної терапії значно ускладнює перебіг захворювання, погіршує якість життя і прогноз у таких хворих.
У новому тисячолітті терапевтичні підходи мають повернутися до більш фізіологічних напрямів підтримання балансу кальцію і фосфору, який у нормі ретельно контролюється здоровими нирками. Запровадження в лікувальну практику новітніх активних метаболітів вітаміну D, препаратів, що зв'язують фосфор, дає надію на істотний поступ у лікуванні хворих із порушеннями фосфорно-кальцієвого гомеостазу на тлі хронічних недуг нирок. Зумовить це зменшення захворюваності та смертності у цієї когорти пацієнтів чи ні, покажуть багатоцентрові дослідження, що тривають сьогодні, проте є надія на те, що нагромаджений науковий досвід і нові лікувальні підходи зможуть суттєво покращити здоров'я хворих із порушеннями ниркових функцій.

Поняття ренальної остеодистрофії
Ниркова остеодистрофія, або остеопатія, – це ураження кісткової тканини та порушення фосфорно-кальцієвого обміну, що розвиваються при захворюваннях нирок унаслідок прогресуючої втрати їх функцій.
Вагомі порушення мінерального обміну та системи кальційрегулюючих гормонів створюють передумови дисбалансу процесів ремоделювання кісткової тканини вже на ранніх етапах розвитку ХХН і поглиблюються прогредієнтно до зменшення ШКФ. У пацієнтів із термінальним ступенем ХНН порушення метаболізму кісткової тканини виявляються в усіх хворих.
У функціонально компенсованій стадії ХХН (I cтадія) порушення метаболізму кісткової тканини здебільшого виявляють на тлі системного використання глюкокортикоїдів (ГК) у патогенетичному лікуванні імуноопосередкованих гломерулопатій, а також у пацієнтів похилого віку з вікозалежною втратою кісткової маси. У першому випадку зміни з боку кісткової тканини носять характер ГК-індукованого остеопорозу (ГК-Оп), у другому – інволютивного остеопорозу (Інв-Оп). Остеопороз – системне захворювання кісткової тканини, що характеризується зменшенням кісткової маси в одиниці об'єму, а це призводить до порушення мікроархітектоніки та підвищення ламкості кісток, зростання ризику переломів від мінімальної травми або без неї. Остеопороз, що виникає при ХХН, за класифікацією належить до вторинних остеопорозів. Особливістю остеопорозу при ХХН є те, що порушення фосфорно-кальцієвого обміну і метаболізму кісткової тканини нашаровуються на порушення мінерального обміну, притаманні ХХН.
У хворих із вираженими порушеннями функціонального стану нирок при зменшенні ШКФ <60 мл/хв (К.A. Hruska et al., 1995) має місце розвиток порушень фосфорно-кальцієвого обміну, гомеостазу, ПТГ, кальцитріолу та циклу ремоделювання кісткової тканини, що розглядаються як ренальна остеодистрофія. Найпоширенішою причиною ренальної остеодистрофії є виникнення вторинного або третинного гіперпаратиреозу, проте можуть мати місце й інші форми цієї патології, що виникають на тлі нормальної або зниженої секреції ПТГ. При всіх формах ренальних остеодистрофій відзначається збільшення ризику переломів кісток унаслідок генералізованого зменшення мінеральної щільності кістяка.
Головними відмінностями між остеопорозом, що розвивається у функціонально компенсованій стадії, і ренальними остеодистрофіями є наявність при останніх тяжких розладів фосфорно-кальцієвого обміну і системи кальційрегулюючих гормонів, які є чинником різноспрямованих розладів кісткового метаболізму, а також виникнення позакісткових ускладнень – метастатичної кальцифікації судин, м'яких тканин, ендокарду, анемії.

Епідеміологія ниркової остеодистрофії
Найбільш показово епідеміологію кісткових порушень у хворих на ХНН було представлено у двох дослідженнях, адаптовані результати яких наведено на рисунках 1 і 2.
D.J. Sherrard і співавт. (1993), оцінивши результати біопсії кісткової тканини у 259 хворих, які перебували на хронічному діалізі (рис. 1), виявили зростання поширеності адинамічної хвороби кістки (АХК), особливо у хворих, які лікувалися перитонеальним діалізом (ПД). Хворі, які отримували різні види діалізної терапії, відрізнялися між собою за поширеністю різних видів ренальної остеодистрофії: у 66% хворих, лікованих ПД, переважала остеодистрофія з низькою швидкістю обміну кістки, тоді як у 61% хворих на гемодіалізі – з високою швидкістю обміну кістки.
А. Torres і співавт. (1995) (G.A. Block et al., 1998) дослідили 119 хворих на ХНН і показали, що спектр кісткової патології у хворих у додіалізній стадії ниркової недостатності порівняно з пацієнтами на діалізі помітно змінився (рис. 2). Крім того, було відзначено збільшення поширеності АХК, що не супроводжувалася відкладенням алюмінію.
У розвинутих країнах поширення алюміній-індукованої остеодистрофії з низьким обміном кістки (переважно остеомаляції) знижується, і домінує неалюмінійіндукована форма остеодистрофії з низьким темпом кісткового ремоделювання. У країнах, що розвиваються, спостерігається протилежна картина. В Україні спеціальних епідеміологічних досліджень не проводилося, але згідно з даними кількох клінічних досліджень можна з великим ступенем вірогідності припустити, що на сьогодні переважає остеодистрофія з високим темпом кісткового ремоделювання, тобто гіперпаратиреоз. Це пов'язано з відносно недавньою появою у країнах пострадянського простору доступних активних метаболітів вітаміну D, настороженим відношенням лікарів до алюмінієвих фосфатних біндерів, а також невеликою кількістю хворих із групи ризику остеодистрофії з низьким темпом кісткового ремоделювання (незначна популяція хворих на ЦД і хворих, які отримують лікування ПД).

Класифікація ренальної остеодистрофії
Варіанти ниркових остеодистрофій:
• остеодистрофія з високим рівнем кісткового ремоделювання (високообмінна хвороба кістки – ВОХК) характеризується збільшенням кількості остеобластів, остеокластів, площі ділянок резорбції та синтезу остеоїду, фіброзом перитрабекулярного простору;
• остеодистрофія з низьким рівнем кісткового ремоделювання (низькообмінна хвороба кістки – НОХК) характеризується зниженням обмінних процесів у кістці, зменшенням кількості клітинної кісткової тканини, збільшенням об'єму остеоїду внаслідок порушення мінералізації;
• змішана форма остеодистрофії поєднує в собі ознаки остеодистрофії з високим і низьким рівнями кісткового ремоделювання.
ВОХК розвивається на тлі вторинного гіперпаратиреозу, через що її ще називають «гіперпаратиреоїдною хворобою кісток».
НОХК розвивається при низькому, нормальному або незначно підвищеному рівні ПТГ (L. Masi, M.L. Brandi, 2001).
Гістологічні варіанти ниркових остеодистрофій:
– фіброзний остеїт і м'яка форма гіперпаратиреоїдної хвороби кісток, що є проявами ВОХК;
– АХК, остеомаляція, що є проявами НОХК;
– змішана форма;
– діалізний амілоїдоз.
НОХК також поділяють на алюміній-асоційовані та алюміній-неасоційовані форми залежно від механізму їх виникнення.

Головні патогенетичні ланки розвитку ренальних остеодистрофій
Механізми розвитку остеодистрофії з високим рівнем кісткового ремоделювання
Вторинний гіперпаратиреоз є найважливішим фактором, що зумовлює високу частоту кісткової патології при ХНН, оскільки є предиктором розвитку метаболічної ВОХК. Надлишковій продукції ПТГ при ХНН сприяють (E. Slatopolsky, J. Finch et al., 1996; E. Slatopolsky, 1998):
• порушення ендокринної функції нирок із дефіцитом метаболітів вітаміну D;
• порушення екскреторної функції нирок із затримкою фосфатів унаслідок зменшення їх клубочкової фільтрації;
• гіпокальціємія, що спричинює гіперплазію паращитоподібних залоз і гіперсекрецію ПТГ;
• зменшення кількості рецепторів до кальцитріолу;
• зменшення чутливості кальцієвих рецепторів паращитоподібних залоз;
• підвищення резистентності скелета до дії ПТГ i кальцитріолу;
• метаболічний ацидоз.

Вплив порушення екскреторної функції нирок на розвиток вторинного гіперпаратиреозу
На тлі зниження ШКФ уже на початкових стадіях ХНН спостерігається транзиторне підвищення концентрації фосфатів у крові, що може індукувати гіпокальціємію за рахунок властивості надлишку фосфатів до безпосереднього зв'язування з іонами кальцію. Наслідком цього є зменшення концентрації іонізованого кальцію, що призводить до підвищення секреції ПТГ (M. Cochran et al., 1973; H. Reichel et al., 1991; V.T. Fajtova et al., 1995). ПТГ зменшує реабсорбцію фосфатів у нирках i стимулює синтез кальцитріолу, який у свою чергу стимулює абсорбцію кальцію у кишечнику. У результаті рівні фосфатів та кальцію у крові нормалізуються, але при більшій концентрації ПТГ. З прогресуванням ХНН збільшується ступінь затримки фосфатів, гіперфосфатемія набуває постійного характеру, що призводить до стійкого підвищення секреції ПТГ.
З іншого боку, при підвищеній концентрації фосфатів пригнічується активність α₁-гідроксилази в клітинах проксимальних звивистих канальців, що призводить до зменшення синтезу 1,25(OH)₂D₃. Оскільки 1,25(ОН)₂D₃ є метаболітом «швидкого реагування» і надзвичайно активним стероїдним гормоном, основною функцією якого є збільшення транспорту кальцію і фосфору в тонкій кишці (A.R. De Boland, A.W. Norman, 1990; T.B. Drueke, 1996), дефіцит кальцитріолу спричинює різке зниження абсорбції кальцію та зменшення його концентрації у крові.
Фосфати є достатньо потужним безпосереднім (незалежним від концентрації у крові іонізованого кальцію i 1,25(OH)2D3) стимулятором синтезу ПТГ (M. Rodrigguez et al., 1991; R. Kilav et al., 1995; Y. Almaden et al., 1996) на посттранскрипційному рівні. Паратиреоцити відповідають на зміну концентрації фосфору так само, як і на зміни концентрації кальцію: високий рівень фосфору сприяє збільшенню стабільності зв'язку в комплексі ПТГ – мРНК, що реалізується через специфічний цитолітичний AUF1 білок, який є складовою комплексу ПТГ – мРНК.
Отже, гіперфосфатемія спричинює потрійний вплив на формування гіперпаратиреозу: через індукцію гіпокальціємії, пригнічення активності α₁-гідроксилази і стимуляцію синтезу ПТГ на посттранскрипційному рівні (рис. 3).

Вплив порушення ендокринної функції нирок із формуванням дефіциту активних метаболітів вітаміну D на розвиток вторинного гіперпаратиреозу
Прогресування нефросклерозу при ХНН поглиблює порушення процесів гідроксилювання кальцидіолу 25(OH)D₃ в першому положенні, внаслідок чого знижується або повністю пригнічується продукція активної форми вітаміну D₃–1,25 дигідроксихолекальциферолу, або кальцитріолу. Абсолютне або відносне зниження синтезу кальцитріолу (можливо, найважливіше відхилення від норми) призводить до зменшення всмоктування кальцію у тонкому кишечнику та реабсорбції в нирках i відповідно до гіпокальціємії, що в поєднанні з низькою концентрацією кальцитріолу є потужним стимулятором секреції ПТГ, а отже, й розвитку гіперпаратиреозу (S. Lopez-Hilker et al., 1986; E. Slatopolsky, 1998).
При зниженні рівня кальцитріолу зменшується кількість і чутливість кальцієвих рецепторів на мембранах клітин паращитоподібних залоз у хворих із уремією (A.J. Brown et al., 1993; E.M. Brown et al., 1994), що на тлі гіпокальціємії призводить до збільшення секреції ПТГ.
Розвитку вторинного гіперпаратиреозу та ВОХК, окрім відносного або абсолютного зниження рівня циркулюючого кальцитріолу, також сприяють нестача специфічних внутрішньоклітинних рецепторів у тканинах до кальцитріолу в умовах уремії, згасання відповіді i навіть повна відсутність чутливості рецепторів до вітаміну D.

Механізми розвитку остеодистрофії з низьким рівнем кісткового ремоделювання
За останні 10-15 років спостерігається зростання частоти НОХК серед хворих, які отримують замісне лікування функції нирок. У хворих, які перебувають на діалізі, відзначаються дві гістологічні форми цього виду остеодистрофій: АХК і остеомаляція, кожна з яких, у свою чергу, поділяється на алюміній-асоційовану та алюміній-неасоційовану форми. Обидві форми НОХК розвиваються на тлі зниженої, нормальної або незначно підвищеної концентрації ПТГ, тобто формуються в умовах відносного гіпопаратиреозу. Збільшення резистентності кістки до дії ПТГ при ХНН для підтримання нормального метаболізму кісткової тканини потребує рівні ПТГ, що значно перевищують нормальні значення (Q. Quanie et al., 1995). Відомо, що при ХНН унаслідок різкого зменшення активаторів функції остеобластів та різкого підвищення концентрації їх супресорів для забезпечення адекватного темпу кісткового ремоделювання необхідний рівень ПТГ, що в 1,5-2,5 раза перевищує нормальні значення і є адекватним для того чи іншого ступеня ХНН (цільовий рівень ПТГ).
Характерною особливістю АХК є практично повне припинення ремоделювання кісткової тканини, при якому морфологічно виявляють практично нормальне співвідношення між мінералізованою і немінералізованою кістковими тканинами та повну відсутність ознак резорбції та побудови кістки, ознак активності остеобластів і остеокластів.
При алюміній-асоційованій формі АХК головною причиною виникнення остеодистрофії є так зване перенавантаження алюмінієм, що розвивається за рахунок парентерального (у разі застосування під час приготування діалізуючих розчинів погано очищеної води і солей) і ентерального (використання алюмінієвих фосфатзв'язуючих гелів) надходження алюмінію в організм хворого (D.J. Sherrard et al., 1983; H.H. Malluche et al., 1984; W.G. Goodman et al., 1999). Алюміній викликає порушення диференціювання остеобластів, їх проліферацію in vivo та in vitro, а також різке зменшення секреції ПТГ, що сприяє зниженню обмінних процесів у кістці та порушенню синтезу кальцитріолу.
Алюміній-неасоційована АХК є найчастішим варіантом ренальної остеодистрофії серед пацієнтів, які отримують лікування ПД (близько 50%).
До факторів, що сприяють розвитку алюміній-неасоційованої АХК, належать відносний або абсолютний гіпопаратиреоз, що розвивається при хірургічному видаленні паращитоподібних залоз, передозуванні активних метаболітів вітаміну D та кальційвмісних фосфатзв'язуючих препаратів, тривалій гіпермагнезіємії, синдромі malnutrition. Причинами алюміній-неасоційованої АХК також можуть бути уремічний гіпогонадизм, лікування ГК, циклоспорином, ЦД (особливо за умови поганої корекції глікемії та ацидозу), ацидоз та тривала іммобілізація, похилий вік пацієнтів, лікування ПД. Цитокіни, генетичний поліморфізм і зміна в експресії рецепторів, залучених до кісткового метаболізму, також певною мірою сприяють виникненню НОХК. Зазначені фактори спричинюють виникнення істотного дефіциту активаторів кісткового ремоделювання. Зокрема інсулінова недостатність, зниження концентрації інсуліноподібного фактора росту при ЦД призводять до пригнічення функції остеобластів і зниження синтезу колагену.
Основним у патогенезі остеомаляції є порушення мінералізації на тлі зниження процесів оновлення кістки. Найчастішою причиною розвитку остеомаляції є інтоксикація алюмінієм (алюміній-асоційована форма). Алюміній порушує структуру мінералізованого кісткового матриксу, оскільки вбудовується у фронт мінералізації з подальшою зміною структури гідроксиапатиту, пригнічує функцію остеобластів, процеси мінералізації у кістці, секрецію кальцитріолу в нирках та ПТГ у паращитоподібних залозах.
Подібно до алюмінію, у кристалічну структуру можуть вбудовуватися полівалентні іони магнію, заліза, кремнію, нікелю, іони лужних та лужноземельних металів (стронцію, цезію, барію) і деяких тяжких металів (свинцю). Існують дані щодо участі стронцію у розвитку остеомаляції. Роль іонів фтору в розвитку остеомаляції дискутується.
Алюміній-неасоційований варіант остеомаляції може виникати при порушенні метаболізму вітаміну D, зокрема істотному дефіциті холекальциферолу і метаболічному ацидозі. При цьому провідним патогенетичним механізмом є порушення дозрівання колагену кісткової тканини в умовах зниження ШКФ. Дефіцит 1,25(OH)₂D₃, що виникає в умовах значного зниження ШКФ, зумовлює порушення процесів синтезу органічної основи кісткової тканини і її мінералізації. Іншим важливим фактором виникнення остеомаляції є дефіцит холекальциферолу, що бере безпосередню участь у мінералізації остеоїду і є незалежним від кальцитріолу фактором ризику виникнення остеомаляції (J.B. Eastwood et al., 1977; A. Ghazali et al., 1999).
Діалізний амілоїдоз – інше ускладнення, яке торкається кісткових структур і суглобів. Це одна з найпоширеніших причин інвалідизації і смертності хворих – довгожителів програмного гемодіалізу. Патогенез діалізного амілоїдозу пов'язаний із порушенням біосумісності діалізних мембран і недостатнім виведенням через них β₂-мікроглобуліну, а також його гіперпродукцією. Амілоїд, що переважно містить полімеризований β₂-мікроглобулін, відкладається в кістках, за ходом сухожилків, синовіальних оболонок, периартрикулярно. При цьому в крові значно зростає концентрація β₂-мікроглобуліну. Фактори, що належать безпосередньо до діалізу (тип діалізної мембрани, тривалість діалізного лікування, похилий вік пацієнтів та чоловіча стать), безперечно, беруть участь у патогенезі амілоїдозу і його прогресуванні.

Механізм виникнення глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу
Іншим чинником, який істотно впливає на стан мінерального обміну у хворих на ХХН, є використання ГК – компонента базисної терапії імунокомплексних гломерулопатій та імуносупресивної терапії у пацієнтів, які перенесли трансплантацію нирки. ГК є найпотужнішими з існуючих на сьогодні протизапальних препаратів, що використовуються в клінічній практиці вже близько 40 років (L. Axelrod, 1986).
До можливих механізмів розвитку ГК-Оп належать:
• зменшення абсорбції кальцію у кишечнику;
• зниження ниркової канальцевої реабсорбції та збільшення втрат кальцію з сечею;
• зменшення експресії рецепторів для вітаміну D;
• збільшення синтезу ПТГ;
• пригнічення синтезу статевих гормонів;
• зниження синтезу локальних факторів росту кісткової тканини (інсуліноподібного, трансформуючого та ін.);
• зниження синтезу колагену i неколагенових білків;
• зниження синтезу простагландину (ПГ) Е2;
• порушення експресії молекул адгезії на остеобластах i пригнічення взаємодії остеобластів із кістковим матриксом.
Зменшення кісткової маси при ГК-Оп протікає нерівномірно в різних ділянках скелета. У цілому втрата кісткової маси активніше проходить у трабекулярних кістках, ніж у кортикальних. При застосуванні ГК розвиток остеопатій залежить від доз препаратів та тривалості захворювання. Лікування великими дозами ГК асоціюється зі швидкою втратою кісткової маси, що в середньому становить 5-15% на рік (C. Gennari, R. Citivelli, 1986; I.R. Reid, S.W. Heap, 1990; H.N. Sambrook et al., 1990; T.P. Van Staa et al., 2000; E. Israel et al., 2001). Негативний вплив ГК на мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) на тлі застосування їх високих доз (>20 мг/д) найшвидше розвивається в поперековому відділі хребта, де втрата мінерального компонента становить 20-30% протягом перших 6-12 міс лікування (N.A. Morrison et al., 1994; T.P. Van Staa et al., 2000), потім сповільнюється i виходить на плато на рівні 3,5% на рік. Розвиток ГК-Оп залежить від тривалості застосування ГК: чим триваліша терапія, тим більший ризик демінералізації кісткової тканини.
У таблиці подані фактори, що можуть впливати на розвиток ураження кісток.

Публікуються матеріали монографії В.В. Поворознюка і Л.П. Мартинюк «Ренальна остеодистрофія», яка вийде у другому півріччі 2007 року.

Продовження в наступних номерах.

Комментарии к статье