В настоящее время инфекционная патология занимает второе место в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. Несмотря на то что в распоряжении врача имеется большое количество антибактериальных препаратов, проблема оптимизации лечения данной патологии является чрезвычайно актуальной. В первую очередь это связано с формированием резистентности микроорганизмов к наиболее распространенным классам антибиотиков. На сегодня антибиотикорезистентность называют проблемой ХХІ века, и прогнозы пессимистичны.

Еще в середине ХХ века антибактериальные препараты считались панацеей в борьбе человечества с возбудителями инфекционных заболеваний, а сегодня наиболее современные антибиотики зачастую оказываются неэффективными. Появление новых препаратов приводит к активации борьбы за выживание среди микроорганизмов и появлению все новых и новых способов защиты от их действия антибиотиков. Развитию антибиотикорезистентности микроорганизмов также способствует самолечение больных с бесконтрольным и необоснованным использованием антибактериальных препаратов, назначение их врачами при вирусных инфекциях, применение в неадекватных дозах и в течение ненадлежащего времени. Это обусловливает не только появление устойчивых к определенным классам антибиотиков штаммов микроорганизмов, но и к рецидивирующему и хроническому течению инфекционных заболеваний. Проблема адекватного использования антибиотиков не могла не привлечь внимание участников научной конференции «Воспалительные и аллергические заболевания ЛОР-органов», которая проходила 21-23 мая в пгт Кореиз (АР Крым). Вниманию присутствующих было представлено большое количество докладов, стендовых сообщений, касающихся результатов применения антибактериальных препаратов различных классов в лечении инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

Проректор Днепропетровской медицинской академии, заведующий кафедрой фармакологии, доктор медицинских наук, профессор Виталий Иосифович Мамчур рассказал о результатах крупного исследования, на основании которого учеными были сделаны выводы, имеющие практическое значение для отоларингологов.
– Alexander Project – первое международное мониторинговое исследование по определению чувствительности ведущих возбудителей респираторных заболеваний к ряду антибиотиков, которые чаще всего назначают для лечения инфекций дыхательных путей. Продолжительность проекта составила 9 лет (с 1992 по 2001 год). В данном исследовании приняли участие 26 стран мира. В ходе испытания была изучена чувствительность 300 тыс. штаммов микроорганизмов к 24 различным антибиотикам (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, Аугментин, цефаклор, цефиксим, цефтриаксон, цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефдинир, эритромицин, кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол) Известно, что основными возбудителями внебольничных инфекций ЛОР-органов являются 3 микроорганизма:
22-35% составляет Haemophilus influenzae, 20-43% – Streptococcus pneumoniae, 2-28% – Moraxella catarrhalis. При развитии хронического воспалительного процесса частота высевания анаэробной флоры может достигать 48% случаев.
Исследование показало, что наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний ЛОР-органов является S. pneumoniae. Снижение чувствительности к пенициллину данного микроорганизма впервые отмечено в 1967 году, и с тех пор с каждым годом число резистентных штаммов постоянно увеличивается во всех странах мира. В целом распространенность пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae (минимальная подавляющая концентрация – МПК пенициллина ≥2 мг/л) составила 18,2%, а эритромицинорезистентных штаммов (МПК эритромицина ≥1 мг/л) – 24,6%. Зафиксированы данные, что частота выявления устойчивости пневмококка к макролидам превышала таковую к пенициллинам в 19 из 26 стран. Анализ показал четкую взаимосвязь между применением макролидов пролонгированного действия и возрастающей со временем резистентностью к ним пневмококка.
Среди изученных антибиотиков (кроме фторхинолонов) высокая чувствительность S. pneumoniae (более 90%) обнаружена только к двум препаратам для перорального приема: амоксициллину – 95,1% и Аугментину (амоксциллин+клавулановая кислота) – 95,5-97,9%.
H. influenzae является вторым по частоте возбудителем ЛОР-заболеваний. Установлено, что продукция β-лактамаз является для H. influenzae универсальным способом защиты от действия антибиотиков. Устойчивые к ампициллину штаммы этого микроорганизма выделяли в 15-30% случаев. Использование макролидов для эрадикации данного возбудителя ограничивается пределами их активности, при этом сохраняется чувствительность к Аугментину у 98% штаммов.
Следующей по распространенности в структуре возбудителей заболеваний ЛОР-органов является M. catarrhalis. Сегодня 80-100% штаммов M. catarrhalis в большинстве регионов мира продуцируют β-лактамазы, распространение данных штаммов прогрессивно растет. Показана высокая активность Аугментина в отношении штаммов M. сatarrhalis. Незащищенные пенициллины и цефалоспорины «беззащитны» перед разрушающим действием β-лактамаз. Частота продукции последних различными штаммами золотистого стафилококка составляет 90%, моракселлы – 70-90%, гемофильной палочки – 2-38%, энтеробактера – до 100%.
На основании результатов, полученных в Alexander Project, Аугментин рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения внебольничных инфекций респираторного тракта.
Аугментин – антибиотик широкого спектра действия, содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, которая обеспечивает защиту амоксициллина от разрушающего действия β-лактамаз и расширяет спектр его антибактериальной активности. Клавулановая кислота представляет собой β-лактамный антибиотик со слабой антимикробной активностью. Она была открыта A. Brown в 1976 г., а в 1981 г. на мировом фармацевтическом рынке появилась комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты под торговым названием Аугментин.
Результаты исследований, проведенных в 2001 г., свидетельствуют, что клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата (Аугментина) при лечении инфекций дыхательных путей и острого среднего отита достигает 90% (T. Schaberg и соавт., 2001; B. Roson и соавт., 2001; J.A. Hedrick и соавт., 2001). В конце 2002 г. амоксициллин/клавуланат включили в руководства по лечению заболеваний легких и ЛОР-органов в 150 странах мира.

Главный детский оториноларинголог МОЗ Украины, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Лукьянович Косаковский в своем докладе остановился на проблемах лечения рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей у детей.
– Рецидивирующие заболевания ЛОР-органов у детей в настоящее время являются распространенной патологией, что связано с недостаточно серьезным отношением врачей и родителей к лечению острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, повышением частоты носительства резистентной флоры, преобладанием среди этиологических агентов анаэробных микроорганизмов и микробных ассоциаций (Н.В. Белобородова и соавт., 2007).
Основными бактериальными возбудителями острого риносинусита у детей являются S. pneumoniae (41%), H. influenzae (35%). У детей старшего возраста часто отмечается Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus, а у детей младшего возраста наиболее частым возбудителем инфекционных заболеваний является M. catarrhalis. Кроме указанных микроорганизмов, у 10% больных обнаруживают анаэробную микрофлору.
При обострении хронического синусита у детей выявляют S. pneumoniae – 2%, H. influenzae – 2%, M. catarrhalis – 4%, анаэробную флору – 67%, которая представлена в основном Prevotella spp. (31%), анаэробными стрептококками (22%) и Fusobacterium spp. (15%). Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов заболевание вызывает не один вид микроорганизмов, а микробная ассоциация из 2, 3 и более видов (Н.В. Белобородова и соавт., 2007).
Рецидивирующие заболевания ЛОР-органов наиболее опасны своими осложнениями. Хронический тонзиллит часто приводит к развитию осложнений, в первую очередь ревматизма, который зачастую диагностируется уже на стадии формирования пороков сердца, преимущественно требующих оперативного вмешательства. Рецидивирующие отиты являются причиной потери слуха, и это не только медицинская, но и социальная проблема, т. к. приводит к дезадаптации ребенка. Синуситы представляют собой «дремлющие очаги инфекции», которые при определенных неблагоприятных условиях (переохлаждение, стресс, острая респираторная инфекция и др.) могут обусловливать развитие тяжелых гнойно-септических заболеваний. Постоянное перенапряжение защитных механизмов организма ребенка приводит к истощению лимфоидной ткани, снижению реактивности, развитию вторичных иммунодефицитов, что в свою очередь сказывается на повышении частоты, увеличении тяжести и продолжительности течения острых заболеваний, формировании хронической патологии различных органов.
Основой лечения рецидивирующих воспалительных заболеваний ЛОР-органов бактериальной природы является рациональная антибиотикотерапия. Этиотропная антибактериальная терапия в отличие от симптоматической, противовоспалительной и т. д. направлена непосредственно на тот микроорганизм, который является причиной локального воспаления, т. е. предусматривает применение адекватного антибактериального препарата, который обеспечит не только клинический, но и бактериологический эффект и позволит прервать череду рецидивов заболевания. Для профилактики развития рецидивирующих форм заболевания также очень важным является адекватное лечение первичного острого процесса с соблюдением рекомендаций по дозировке и длительности курса терапии для конкретного антибиотика, как правило, не менее 7-10 дней.
При рецидивирующем течении ЛОР-инфекции у детей очень важным является изучение «антибиотического» анамнеза, поскольку обычно рецидив инфекции связан с неполной эрадикацией возбудителя из организма в результате отсутствия антибактериальной терапии на предыдущем этапе, неадекватного лечения антибиотиками в анамнезе, а также с наличием в качестве этиологического фактора болезни микроорганизмов с особыми свойствами (например, продуцирующих β-лактамазы, резистентных штаммов и т.д.).
Самой частой причиной трансформации острой патологии у детей в рецидивирующую является неадекватная антибактериальная терапия. Для лечения рецидивирующих инфекций ЛОР-органов у детей:
– не показано применение антибиотиков сверхширокого спектра действия, изначально предназначенных для борьбы с госпитальными инфекциями в условиях стационара;
– не рекомендуется назначать гентамицин и линкомицин в связи с неадекватным спектром активности этих препаратов при данной патологии и опасными побочными эффектами;
– запрещено использование таких препаратов группы фторхинолонов, как ципрофлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин, широко применяемых у взрослых;
– считается неправильным применение в амбулаторных условиях антибиотиков в инъекционных формах, т. к. существует достаточно большое количество современных эффективных антибактериальных препаратов для перорального приема в форме сиропов, суспензий и т.д., и нет необходимости подвергать ребенка стрессу и риску осложнений, связанным с инъекциями.
В настоящее время в педиатрической практике для лечения рецидивирующих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей рекомендуется назначать прежде всего антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы, а именно защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат).
Согласно данным многочисленных исследований, лечение острого инфекционного заболевания Аугментином снижает риск вероятности рецидива. По результатам катамнестических исследований, частота обострений тонзиллофарингита в течение одного года после курса антибиотикотерапии защищенным пенициллином достоверно ниже, чем после терапии обычным пенициллином (10 и 60% соответственно). Аугментин обеспечивает полную эрадикацию возбудителя (клиническое улучшение + бактериологический эффект), разрывая порочный круг инфекции. Немаловажным является соблюдение режима приема препарата – при наличии «вкусного» сиропа Аугментин с высокой биодоступностью нет необходимости подвергать ребенка стрессу и риску осложнений, связанных с инъекциями! Кроме того, в отличие от генерических копий, назначаемых три раза в день, Аугментин суспензия назначается 2 раза в день,что позволяет значительно сократить затраты на лечение и снизить количество побочных эффектов в 2,8 раза.

Алгоритм амбулаторной антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей (Н.В. Белобородова и соавт., 2007).

Полученные данные позволили включить Аугментин в алгоритм лечения респираторных заболеваний у детей.
В завершение следует отметить, что в настоящее время Аугментин является препаратом выбора для лечения острых и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у детей и взрослых. Препарат удобен в применении и безопасен в плане развития побочных эффектов.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Наталия Овсиенко

Статья в оригинальном виде

Комментарии к статье