Герпетическая инфекция – одна из наиболее распространенных в мире, что обусловлено высокой восприимчивостью человека
к вирусам простого герпеса и ветряной оспы, разнообразием путей передачи и способностью возбудителей пожизненно персистировать в клетках нервной ткани. В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с часто рецидивирующими формами герпетической инфекции различной локализации, в т. ч. орофарингеальным, лабиальным, глазным, урогенитальным герпесом, а также опоясывающим лишаем и герпетическим менингоэнцефалитом.

Парадоксально, что большинство пациентов, госпитализированных с осложнениями герпеса, относятся к тяжелым, в то время как в амбулаторной практике, на стадии, когда осложнений еще можно избежать, этой патологии не уделяют достаточного внимания ни дерматологи, ни врачи общей практики.
24 апреля на IX Международном симпозиуме стран Восточной Европы и Средней Азии «Неврологические расстройства», проходившем в г. Судак (АР Крым), в рамках сессии, посвященной теме нейроинфекции, прозвучали доклады украинских специалистов по проблеме герпетического поражения нервной системы и его взаимосвязи с кожными проявлениями этой распространенной вирусной патологии.

Главный дерматовенеролог МЗ Украины, заведующий кафедрой дерматовенерологии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко выразил мысль об общности интересов неврологов и дерматологов в вопросах борьбы с герпесвирусной инфекцией и осветил в своем докладе современные подходы к диагностике и этиотропному лечению опоясывающего лишая.
– Практически 100% населения планеты инфицированы вирусом герпеса третьего типа Varicella zoster (VZV). После перенесенной в детстве ветряной оспы вирус остается в организме в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в сенсорных ганглиях, расположенных в задних корешках спинальных нервов и в чувствительных корешках тройничного нерва. При реактивации вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи, расположенной по дерматомному типу, т. е. в зоне иннервации соответствующего сенсорного нерва. Вероятность развития опоясывающего лишая в течение жизни составляет 10-20%, неуклонно увеличиваясь с возрастом. Так, 2/3 больных с этой патологией – это люди старше 50 лет. У здорового человека размножение (репликация) вируса находится под многоуровневым контролем иммунной системы.
В то же время известно, что клиническая манифестация герпетической инфекции почти всегда ассоциируется с иммунодефицитными состояниями. Так, от herpes zoster страдает четверть всех ВИЧ-инфицированных. При этом часто отмечаются тяжелые формы кожных проявлений и склонность к рецидивированию, хотя принято считать, что вероятность рецидивирующего течения herpes zoster в общей популяции составляет менее 1%. Герпетическая инфекция поражает пациентов, которые принимают иммунодепрессанты, в первую очередь онкобольных. До 10% пациентов с опоясывающим лишаем перенесли трансплантацию почки или сердца.
Выделяют четыре стадии классического течения опоясывающего лишая, неразрывно связанные с неврологическими расстройствами. Боль и парестезии больные могут испытывать уже в продромальной стадии, эти симптомы опережают кожную сыпь на 3-5 дней и не диагностируются дерматологами, поскольку пациенты чаще обращаются к врачам общей практики или (при интенсивной, изнуряющей боли) к неврологам. Нарастание выраженности кожной симптоматики в стадии везикулезной сыпи продолжается до 5 дней, после чего в течение 2-3 нед воспалительный процесс постепенно разрешается, и происходит эпителизация повреждений кожи. И, наконец, более чем у половины больных пожилого возраста наступает стадия постгерпетической невралгии, которая может длиться месяцы и годы, в наибольшей мере нарушая качество жизни пациентов и вызывая массу проблем у врачей. В основе боли при постгерпетической невралгии лежат воспалительные изменения ганглиев спинного мозга, задних спинномозговых корешков и периферических нервных волокон в пораженных зонах тела, чаще всего торакальных и тройничного нервов.
По современной классификации выделяют следующие формы кожной сыпи при опоясывающем лишае: геморрагическую, гангренозную (некротическую), которые требуют незамедлительной госпитализации и комплексного системного лечения, поскольку сопровождаются явлениями выраженной интоксикации; абортивную (очень затруднительную в плане диагностики); генерализованную, варицеллоподобную, когда клиника приобретает признаки ветряной оспы, в т. ч. наблюдается симптом «звездного неба». Отдельно выделяют форму, при которой дерматологическая клиника не выражена, инфекция манифестирует лишь неврологическими проявлениями.
В клинической практике мы часто наблюдаем случаи вторичного присоединения стрептококковой инфекции, когда картина герпетической сыпи искажается до неузнаваемости, вызывая затруднения в установлении диагноза. Абортивная форма опоясывающего герпеса может быть истолкована как себорейный дерматит, поверхностная стрептодермия, аллергодерматоз. В таких случаях следует обращать внимание на сегментарность поражения кожи, т. е. локализацию сыпи по ходу нервов, а окончательно верифицировать диагноз позволяет ранний ответ на адекватную этиотропную терапию.
К местным осложнениям опоясывающего герпеса относятся кровотечения и гангрена, к общим – постгерпетическая невралгия, парез, вирусный менингоэнцефалит, пневмония, гепатит, перикардит, миокардит.
Не стоит забывать и о нетипичной локализации герпетической инфекции. Поражение n. ophtalmicus – первой ветви тройничного нерва – может вызывать вирусный кератит и тяжелые дефекты роговицы глаза, сопровождающиеся потерей зрения. Инфицирование VZV третьей ветви тройничного нерва чревато поражением слизистой оболочки ротоглотки у детей с образованием болезненных афт и изъязвлений на фоне гиперемии, затрудняющих кормление. Часто настоящая причина этой проблемы не распознается в педиатрической практике, и лечение ограничивается лишь местными средствами. Еще одна редкая и опасная локализация сыпи – периаурикулярная, при этом более трети пациентов в дальнейшем теряют слух. И, наконец, выявляют повреждение VZV внутренних органов, которое возникает, как правило, у больных с онкологической патологией, в частности почти у 15% пациентов с ходжкинскими лимфомами.
Итак, herpes zoster включает прямое вирусное повреждение и неврит периферических нервных волокон, ганглиев, а также задних корешков спинномозговых нервов. Субъективную неврологическую симптоматику при этой патологии можно разделить на три типа. Это продромальная боль, которая опережает появление кожной сыпи, острая боль вначале и в течение 30 дней после высыпания и постгерпетическая невралгия. Последняя, как уже было сказано, является наиболее распространенным осложнением опоясывающего лишая, она отмечается более чем у половины пациентов пожилого возраста, у которых не была проведена этиотропная терапия. Невралгия часто сопровождается парестезией, снижением чувствительности в пораженных дерматомах. Болевые ощущения могут продолжаться годами, хотя обычно исчезают в течение нескольких месяцев.
Из-за разнообразия клинических проявлений герпетической инфекции с этой патологией приходится иметь дело врачам разных специальностей, поэтому так важно разработать единый консенсус в отношении диагностических и лечебных подходов, чтобы каждый пациент, независимо от того, к какому специалисту он обратится, мог получить своевременную помощь и избежать осложнений. В настоящее время в Украине имеются некоторые позитивные сдвиги в отношении лечения по поводу опоясывающего лишая. Для купирования постгерпетической невралгии врачи начинают применять препараты, доказавшие свою эффективность в масштабных клинических исследованиях и рекомендованные европейскими экспертами, например антидепрессанты и антиконвульсанты. Основными задачами лечения больных с herpes zoster являются уменьшение интенсивности боли в острой стадии заболевания, ускорение регрессирования кожной сыпи, предупреждение постгерпетической невралгии.
Для достижения этих целей в первую очередь необходимо назначать противовирусное лечение, которое в большинстве случаев способно остановить развитие заболевания на амбулаторном этапе. Все остальные средства (анальгетики, местные антисептики) можно рассматривать только как симптоматические меры. Доказано, что в случае назначения этиотропной терапии не позже 72 ч от начала манифестации сыпи появляется возможность предупредить развитие постгерпетической невралгии. Кроме того, при этом значительно смягчается симптоматика периода высыпания, быстрее достигается регрессирование сыпи и элиминация вируса, что способствует профилактике присоединения вторичной инфекции с развитием тяжелых кожных и атипичных поражений.
Длительное время стандартом этиотропного лечения при герпетической инфекции оставался противовирусный препарат ацикловир, механизм действия которого связан с блокированием репликации вирусов герпеса путем нарушения синтеза вирусной ДНК. За создание родоначальника противогерпетических средств была присуждена Нобелевская премия. Лишь спустя несколько лет исследователи обнаружили способность аминокислоты валина транспортировать ацикловир в клетки, пораженные вирусом. Это открытие послужило толчком к разработке специалистами компании «ГлаксоСмитКляйн» валацикловира, т. е. ацикловира, соединенного с валином для лучшей доставки действующего начала в клетки-мишени, пораженные вирусом герпеса.
Валацикловир известен украинским врачам под торговой маркой Вальтрекс^ТМ. По антигерпетической активности с Вальтрексом^ТМ может конкурировать лишь ацикловир в инъекционной форме. Валацикловир не только останавливает размножение VZV, но и предупреждает заражение интактных клеток, ограничивая область поражения. Препарат характеризуется лучшей, чем у ацикловира, биодоступностью, простым режимом дозирования и хорошей переносимостью. Назначение Вальтрекса^ТМ по 2 таблетки 3 раза в день в течение 7 дней позволяет эффективно бороться с герпес-ассоциированной болью.

Бренд-менеджер компании «ГлаксоСмитКляйн» Яна Александровна Сыроватка продолжила тему применения валацикловира в борьбе с герпетической инфекцией и напомнила врачам о месте препарата в терапии поражений периферической нервной системы, вызванных вирусом простого герпеса 1 и 2 типа.
– По данным ВОЗ, от 60 до 95% населения земного шара инфицировано вирусами простого герпеса 1 и 2 типа, которые обусловливают не только локальные дерматологические поражения, но и различные неврологические расстройства. Сенсорная нервная система является основной мишенью вируса простого герпеса и повреждается в большей мере, чем кожа и слизистые оболочки.
Человечество сегодня не располагает средствами, уничтожающими вирус герпеса. Единственную возможность бороться с этой инфекцией дают виростатики, которые представляют собой ациклические нуклеозиды. К 70-м годам ХХ века были накоплены достаточно четкие представления об эпидемиологии, механизмах распространения и патофизиологии герпеса. Кульминацией этих исследований стало создание учеными компании «ГлаксоСмитКляйн» и внедрение в практику первого противовирусного препарата ацикловир в 1979 г., революционное значение которого для теории и практики противовирусной терапии было оценено в 1988 году Нобелевской премией в области медицины. Но прогресс не стоит на месте, и в 1987 г. специалистам «ГлаксоСмитКляйн» удалось встроить в структурную формулу ацикловира валин – аминокислоту, которая существенно повысила биодоступность таблетированных форм препарата. В результате, валацикловир (Вальтрекс^ТМ) при пероральном приеме создает концентрации в крови, сравнимые с в/в введением ацикловира, и так же, как родоначальник класса, хорошо переносится пациентами. Вальтрекс^ТМ активен только в отношении вирусов и не представляет опасности для физиологического биоценоза организма человека. Активация валацикловира происходит только в присутствии вирусного фермента тинидинкиназы, т. е. препарат проявляет активность исключительно в клетках, пораженных вирусом.
Рассмотрим возможности терапии Вальтрексом^ТМ при различных клинических проявлениях герпетической инфекции. Локализация поражений, вызванных вирусами простого герпеса, зависит от того, какие структуры периферической нервной системы вовлечены в процесс. Выделяют повреждения тройничного нерва (проявляющиеся оролабиальным, глазным герпесом), шейных, грудных, пояснично-крестцовых чувствительных нервов и осложнения в виде герпетической экземы и синдрома Стивенса-Джонсона. Оролабиальный герпес в свою очередь может иметь три варианта течения – лицевой герпес, герпетическая лихорадка и герпетический гингивостоматит.
В 2002 году. в США было зарегистрировано новое показание к назначению Вальтрекса^ТМ – пульс-терапия при оролабиальном герпесе. Было доказано, что в дозе 2000 мг 2 раза в сутки Вальтрекс^ТМ не только эффективно подавляет распространение высыпаний, но и предупреждает его возникновение при условии назначения в течение 6 ч продромального периода. Таким образом, если своевременно начать лечение Вальтексом, высыпания не развиваются. Тем более, что эффективность только местного лечения с применением крема ацикловира при герпессимплексных инфекциях ограничена.
Вальтрекс^ТМ также рекомендован для лечения герпесвирусной инфекции глаз, которая является основной причиной образования рубцов на роговице и потери зрения. Для лечения глазного герпеса (герпес офтальмикус) также традиционно использовали мазь ацикловира и его таблетированные и иньекционные формы, но сегодня известно, что концентрация ацикловира в слезной жидкости после перорального приема Вальтрекса^ТМ почти в 2 раза превышает таковую при применении ацикловира.
В большом рандомизированном исследовании показано, что активация вируса простого герпеса 1 типа в 40% случаев является ключевым фактором развития идиопатического неврита лицевого нерва (паралича Бэлла). Комплексная терапия с применением противогерпетических препаратов при этой патологии обеспечивала лучший клинический эффект, чем монотерапия кортикостероидами.
Еще одна заслуживающая внимания патология – «герпес гладиаторов» – представляет собой поражение тройничного, шейного или пояснично-крестцового дерматомов у спортсменов контактных видов спорта, например у борцов. Кожные проявления характеризуются обширной зоной поражения и частыми рецидивами, сопровождающимися выраженной интоксикацией. Применение Вальтрекса^ТМ в течение спортивного сезона в дозировке 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки обеспечивает профилактику развития поражений кожи.
Герпетический панариций – не такая безобидная форма герпеса, как многим представляется. Чаще всего он возникает у стоматологов, которые заражаются при контакте с пациентами, обратившимися к этим специалистам с герпетическим гингивостоматитом. Сначала панариций проявляется болезненным воспалением мягких тканей, но первичный и рецидивный панариций часто сопровождаются невритом соответствующих пальцев и руки, который существенно осложняет жизнь пациента уже после разрешения основного воспалительного процесса. Системная терапия Вальтрексом^ТМ позволяет быстро купировать воспаление мягких тканей, избежать развития неврита и рецидивирования герпетического панариция.
Поражение пояснично-крестцовых чувствительных нервов характеризуется политопностью кожных поражений. Чаще всего вовлекаются области бедер, ягодиц, перианальных складок, половые органы. Это уже генитальный герпес, который требует назначения либо эпизодической, либо супрессивной длительной этиотропной терапии. Применение Вальтрекса^ТМ в схеме супрессивной терапии у пациентов с частыми рецидивами (более 6 раз в год) по 1 таблетке в день в течение не менее 8 мес способно оборвать цепочку рецидивов в 85% случаев. Первичный контроль эффективности следует проводить не раньше чем через 3 мес от начала приема препарата.
Синдром Стивенса-Джонсона – мультиформная эритема с вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов, что обусловливает высокую летальность. Триггерным фактором развития этого тяжелого осложнения также может выступать вирус простого герпеса. В схемы профилактики и лечения синдрома раньше входил ацикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки, но более высокая биодоступность Вальтрекса^ТМ позволяет улучшить результаты терапии.
Герпетическая экзема – это осложненная атопическая экзема с поражением кожи головы и шеи при активации вируса простого герпеса в соответствующих нервных ганглиях. Эта тяжелая, быстро прогрессирующая патология также требует назначения интенсивного противовирусного лечения. Сегодня уже зафиксированы сообщения об успешном применении Вальтрекса^ТМ в терапии этого осложнения.
Как видим, Вальтрекс^ТМ, являясь усовершенствованной формой ацикловира, помогает врачам во всем мире успешно бороться с поражением периферической нервной системы, вызванной вирусом простого герпеса.

Вальтрекс^ТМ

Подготовил Дмитрий Молчанов

Статья в оригинальном виде

Комментарии к статье