Влияние приверженности пациента к антибиотикотерапии на лечение инфекций дыхательных путей

Джузеппе Корнаглия, доктор медицины, профессор отделения патологии Университета Вероны, Италия

Острые инфекции дыхательных путей (ИДП) – ведущая причина заболеваемости и смертности во всем мире [10]. На сегодня все больше внимания уделяется высокой частоте антибиотикорезистентности таких внебольничных патогенов, как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [3-6]. Из-за отсутствия новых антибактериальных препаратов увеличивается потребность в сохранении эффективности существующих антибиотиков.
Широко распространенной проблемой является плохая приверженность пациентов к антибиотикотерапии, которая оказывает значимое влияние на лечение ИДП [8]. Отсутствие комплайенса может проявляться по-разному. Пациент может преждевременно завершить курс антибиотикотерапии, почувствовав себя лучше, сохранить неизрасходованные антибиотики для будущего самолечения, пропускать отдельные приемы препарата, принимать слишком много дневных доз и т. д. Комплайенс тесно связан с продолжительностью антибиотикотерапии, а режимы с несколькими дневными дозировками ассоциируются с низкой приверженностью к лечению [1, 7].
Плохой комплайенс пациента может приводить к субоптимальным концентрациям антибиотика в организме во время антибиотикотерапии, что ухудшает результаты лечения и способствует селекции резистентных штаммов [9]. Кроме того, широко распространенная привычка оставлять неизрасходованные антибиотики для повторного использования [2] как самим пациентом, так и его родственниками также может приводить к неудачам лечения и антибиотикорезистентности.
Перспективным в плане улучшения результатов лечения и снижения антибиотикорезистентности представляется использование режима антибиотикотерапии с наиболее высоким комплайенсом, т. е. краткосрочных режимов с дозировкой препарата один раз в сутки.

1. Bergman et al. // N. Eng. J. Med. – 1963; 268:1334-1338.
2. COMPLY Study. Data on file. Pfizer Inc.
3. Doern G.V. et al. // Antimicrob. Agents Chemotherapy. – 1996; 40:1208-1213.
4. Doern G.V. et al. // Antimicrob. Agents Chemotherapy. – 2001; 45:1721-1729.
5. EARSS Annual Report, 2003.
6. Felmingham D., Gruneberg R.N. // J. Antimicrob.Chemother. – 2000; 45:191-203.
7. Kardas P. // J. Applied. Res. – 2003; 3:201-206.
8. Kardas P. et al. // Int. J. Antimicrob.Chemother. – 2005; 26:106-113.
9. Thomas J.K. et al. // Antimicrob. Agents. Chemother. – 1998; 42:521-527.
10. World Health Organization/CDS, 1999.

Терапевтическая рациональность однодозового краткосрочного курса лечения ИДП

Джефри Блумер, доктор медицины, педиатрический госпиталь Rainbow, Кливленд, штат Огайо, США

Рациональность использования однодозового краткосрочного режима лечения азитромицином основана на фармакокинетических (ФК) и фармакодинамических (ФД) свойствах препарата. В отличие от β-лактамных антибиотиков, азитромицин имеет длительный период полувыведения, что обусловливает эффективность краткосрочных (1- или 3-дневных) режимов терапии. Азитромицин накапливается в фагоцитирующих клетках, которые обеспечивают целевую доставку препарата в инфекционный очаг. В моделях in vitro и in vivo показано, что азитромицин захватывается, транспортируется и высвобождается в месте инфекции такими клетками, как полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги. Захват препарата фагоцитами увеличивается с повышением дозы и не ограничивается последней, поэтому доставка всей курсовой дозы азитромицина в 1- или 3-дневном режиме лечения может привести к увеличенному захвату и лучшей доставке антибиотика в очаги инфекции.
Концепция однодозового подхода была подтверждена у экспериментальных животных на моделях острого среднего отита, пневмонии и септицемии. В этих моделях назначение одной высокой дозы азитромицина приводило к более быстрой бактериальной эрадикации и улучшало выживаемость животных, чем такая же доза, разделенная на несколько дней. Эти данные в совокупности с ФК/ФД профилем препарата поддерживают рациональность использования однодозового режима терапии азитромицином.
Лекарственная форма азитромицина с продленным высвобождением (микросферы) позволяет принимать высокую дозу антибиотика с достижением наиболее высоких концентраций в очаге инфекции на ранних этапах клинического течения заболевания и в то же время с сохранением хорошей переносимости. AUC_0-24 (площадь под фармакологической кривой концентрации во времени от 0 до 24 ч) была более чем в 3 раза выше, а С_max (максимальная концентрация) – в 5 раз выше после приема 2 г азитромицина в виде микросфер по сравнению с 3- и 5-дневными режимами приема стандартной лекарственной формы азитромицина. Кроме того, после приема азитромицина в виде микросфер достигалась более высокая концентрация антибиотика в легочной ткани.

Клиническая и бактериологическая эффективность микросфер азитромицина при ИДП

Фернандо Мартинез, доктор медицины, Мичиганский университет здравоохранения, Энн Арбор, США

ИДП являются актуальной проблемой медицины, прежде всего, из-за высокого уровня заболеваемости и летальности, а также прямых и непрямых затрат, связанных с их лечением.
Все больше появляется данных о том, что краткосрочный курс антибактериальной терапии имеет такую же, а в некоторых случаях даже большую эффективность, как и традиционные длительные схемы лечения внебольничной пневмонии, обострений хронического бронхита и острого бактериального синусита. Один из наиболее перспективных подходов – применение азитромицина в виде микросфер – лекарственной формы с продленным высвобождением, которая позволяет назначать 2 г азитромицина за один прием.
В двух международных многоцентровых рандомизированных исследованиях III фазы оценивали эффективность и безопасность однократной дозы 2 г азитромицина в виде микросфер по сравнению с кларитромицином продленного высвобождения 2 х 500 мг 1 раз/день и левофлоксацином 500 мг 1 раз/день в течение 7 дней в лечении взрослых пациентов со среднетяжелой внебольничной пневмонией [1, 2]. Различий в отношении клинического ответа и частоте бактериологической эрадикации между микросферами азитромицина и контрольным лечением не отмечено.
В другом международном многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы был проведен анализ эффективности и безопасности новой лекарственной формы азитромицина (микросферы, 2 г) в качестве однодозового режима терапии по сравнению с левофлоксацином 500 мг 1 раз/день в течение 7 дней в лечении пациентов с обострением хронического бронхита [4]. Эффективность была подобной в обеих группах лечения, даже у очень тяжелых пациентов (III-IV стадии по классификации GOLD).
Кроме того, лекарственная форма азитромицина в виде микросфер показала сравнимую клиническую и бактериологическую эффективность с 10-дневной терапией левофлоксацином 500 мг 1 раз/день в лечении острого бактериального синусита [3].
Таким образом, краткосрочные и однодозовые режимы антибиотикотерапии обеспечивают эффективное лечение ИДП. Однократное назначение азитромицина в виде микросфер обладает такой же клинической и бактериологической эффективностью, как и 7-10 дневные курсы с применением антибиотиков сравнения в лечении внебольничной пневмонии, острого среднего отита и обострений хронического бронхита.

1. D'Ignazio J. et al. // Antimicrob. Agents Chemother. – 2005; 49:4035-4041.
2. Drehobl M.A. et al. // Chest. – 2005; 128:2230-2237.
3. Murray J.J. et al. // Otolaryngology, Head and Neck Surgery. – 2005; 133:194-200.
4. Zervos M. et al. // Infectious Diseases in Clinical Practice. – 2005; 13:115-121.

Место макролидов в руководствах по ведению ИДП

Франциско Блази, доктор медицины, Университет Милана, Италия

Клинические руководства, изданные различными европейскими респираторными обществами, значительно разделены географически. Южно-Европейские руководства, как правило, определяют макролиды как терапию первого выбора в лечении легкой внебольничной пневмонии, а комбинацию макролида с β-лактамом – при более тяжелом течении заболевания. Напротив, многие руководства стран Северной Европы при легкой внебольничной пневмонии рекомендуют β-лактамы, при средней тяжести и тяжелой – макролид + β-лактам.
Макролиды обладают исключительно благоприятным спектром антибактериального действия в отношении типичных и атипичных патогенов ИДП. Различия в подходах руководств стран Северной и Южной Европы частично обусловлены продолжающимися дебатами относительно способности антибиотика воздействовать на атипичные патогены – отличительной характеристики макролидов. Общеевропейская точка зрения основана на недавнем руководстве по лечению инфекций нижних дыхательных путей, разработанном Европейским респираторным обществом (European Respiratory Society, ERS) [3], которое при такой патологии в качестве предпочтительного лечения рекомендует амоксициллин или тетрациклин. Новые макролиды, такие как азитромицин, рокситромицин и кларитромицин, указываются как хорошая альтернатива в странах с низкой резистентностью S. pneumoniae к макролидам. В регионах с широкой распространенностью патогенов, резистентных ко всем препаратам первого ряда, лечение рекомендуется проводить левофлоксацином или моксифлоксацином. Кроме того, руководство ERS рекомендует монотерапию макролидом как возможную терапевтическую опцию для пациентов с легким течением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) без сопутствующих заболеваний, у которых обострения характеризуются усилением начальных симптомов одышки, отделения мокроты и ее гнойности.
Макролиды занимают центральное место в Американских рекомендациях благодаря их активности в отношении как типичных, так и атипичных патогенов ИДП. Последнее руководство по лечению внебольничной пневмонии, разработанное совместно Американским обществом инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America) и Американским торакальным обществом (American Thoracic Society, ATS), рекомендует макролиды для амбулаторного лечения, а комбинацию макролид + β-лактам или монотерапию респираторным фторхинолоном – для пациентов с сопутствующей патологией и стационарного лечения, кроме отделений интенсивной терапии [2]. В последнем случае рекомендовано назначение β-лактама + азитромицин или респираторный фторхинолон [2]. Совместное руководство ATS/ERS по лечению ХОБЛ [1], опубликованное в 2004 г., рекомендует макролиды для амбулаторного лечения пациентов, у которых обострения сопровождаются изменением характеристик мокроты.
Таким образом, макролиды продолжают занимать важное место в международных руководствах по лечению ИДП благодаря своему отличительному антимикробному спектру, перекрывающему типичные и атипичные патогены ИДП.

1. Доступно на: http://www.thoracic.org/sections/copd/resources/copddoc.pdf.
2. Mandell L.A. et al. Clin. Infect. Dis. – 2007; 44 (suppl. 2):S27-S72.
3. Woodhead M. et al. Eur. Respir. J. – 2005; 26:1138-1180.

Подготовил Алексей Гладкий

Комментарии к статье